Унитиол при отравлении свинцом

а) D-пеницилламин как антидот свинца. FDA разрешило применять D-пеницилламин для лечения болезни Вильсона, цистинурии и тяжелого активного ревматоидного артрита. До недавнего одобрения сукцимера это было единственное коммерчески доступное пероральное хелатирующее средство. Его можно применять в течение долгого времени (недель и месяцев). D-пеницилламин применяют главным образом для леченич детей с концентрациями свинца в крови ниже 45 мкг/100 мл.

- Механизм действия. D-пеницилламин усиливает выведение свинца с мочой, хотя и не так эффективно, как CaNa2 ЭДТА. Специфический механизм и место его действия не совсем ясны.

- Способ введения и дозы. D-пеницилламин применяют перорально. Его выпускают в капсулах или таблетках (по 125 и 250 мг). При необходимости эти капсулы можно вскрыть и суспендировать в жидкости. Обычная дозировка равна 25—35 мг/кг в сутки дробными дозами. Побочные эффекты можно свести к минимуму, если начинать с маленьких доз и постепенно повышать их, постоянно контролируя развитие побочных эффектов. Например, желаемая доза в 25 % может быть дана через 1 нед, 50 % через 2 нед, а полная доза через 3 нед.

- Предостережения и токсичность. Токсические побочные эффекты (хотя и незначительные в большинстве случаев) обнаруживаются у 33 % больных, принимавших это лекарство. Основные побочные эффекты D-пеницилламина напоминают реакции, наблюдаемые при повышенной чувствительности к пенициллину, включая сыпь, лейкопению, тромбоцитопению, гематурию, протеинурию, повышенную активность гепатоцеллюлярных ферментов и эозинофилию. Обычно наблюдаются анорексия, тошнота и метеоризм, реже рвота.

Иногда после применения D-пеницилламина развивается тяжелая псевдопаралитическая миастения. Однако наибольшее беспокойство вызывают отдельные сообщения о случаях нефротоксичности, возможно, обусловленной сверхчувствительностью. По этой причине необходимо тщательно и часто контролировать состояние пациентов с целью выявления очевидных клинических эффектов, регулярно делать анализы крови и мочи. В частности, это необходимо в первый, 14-й, 28-й день и затем ежемесячно. Если абсолютное число нейтрофилов падает до 1 на измерительном стержне); гематурия (>10 красных кровяных телец/поле зрения в большом увеличении); или пиурия (>10 белых кровяных телец/поле зрения в большом увеличении).

б) ДМПС (2,3-димеркапто-1-пропансульфоновая кислота). Хотя ДМПС считали перспективным препаратом для лечения отравлений свинцом, Julian Chisolm и соавт. наблюдали пациентов, у которых после введения ДМПС развился синдром Стивенса — Джонсона; в связи с этим ДМПС, вероятно, не будет лекарством выбора в случаях отравления свинцом. Необходимо дальнейшее исследование этого вещества.

в) ДМЯК (димеркаптоянтарная кислота) (Succimer). В январе 1991 г. FDA дало разрешение применять сукцимер для лечения детей, содержание свинца в крови которых превышало 45 мкг/ЮО мл. Liebelt и соавт. недавно установили, что ДМЯК успешно снижает содержание свинца в крови у детей с концентрациями от 0,97 до 2,17 мкмоль/л (от 20 до 45 мкг/100 мл). Независимо от концентрации свинца в крови хелатирующую терапию никогда не следует применять вместо оценки окружающей среды и уменьшения опасности для детей со свинцовым отравлением. Сукцимер, по-видимому, является эффективным пероральным хелатируюшим средством.

Его избирательность в отношении свинца весьма высока, в то время как способность связывать важные следовые металлы незначительна. Хотя его применение до настоящего времени остается ограниченным, сукцимер, по-видимому, является многообещающим препаратом; проводятся обширные клинические испытания этого вещества с участием детей.

Сукцимер химически подобен БАЛ, но он лучше растворим в воде, обладает более высоким терапевтическим индексом и всасывается из желудочно-кишечного тракта. Он эффективен при пероральном приеме и вызывает свинцовый диурез, сопоставимый с таковым при применении CaNa2 ЭДТА. Этот диурез снижает концентрацию свинца в крови и корректирует его биохимическую токсичность, о чем свидетельствует нормализация уровня циркулирующей дегидразы аминолевулиновой кислоты. Сукцимер не показан к применению в качестве средства, предупреждающего отравление свинцом в окружающей среде, содержащей этот металл.

Как и в случае всех хелатообразующих средств, сукцимер назначают только тем детям, которые во время и после лечения живут в среде, не загрязненной свинцом.

Об эффективности хелатообразуюшей терапии при отравлениях свинцом нельзя судить только по оценке уровня свинца в крови. Одновременно следует также определять концентрацию свинца в моче. Есть предварительные данные, позволяющие заключить, что внутривенно введенный кальций-динатрий-ЭДТА (75 мг/кг в сутки) с точки зрения стимуляции выведения свинца примерно в 4 раза эффективнее, чем ДМЯК (30 мг/кг в сутки).

Rosen и Markowitz разработали следующие рекомендации по применению ДМЯК при лечении детей с отравлением свинцом:

1. Как и все хелатообразующие средства, ДМЯК следует назначать только тем детям, которые живут в домах, полностью и окончательно обезвреженных, или временно проживают в безопасном жилище.

2. Целесообразно вводить ДМЯК в первые 5 дней или в стационаре, или в обстановке "чистого дома", где будут тщательно и строго контролироваться соблюдение режима лечения, побочные эффекты и состояние окружающей среды.

3. Опыт применения ДМЯК для лечения детей с концентрациями свинца в крови 70 мкг/100 мл или выше крайне ограничен; и в настоящее время его не советуют применять в случаях отравления высокими дозами свинца. Соответственно рекомендуется применять БАЛ и CaNa2 ЭДТА для лечения детей с концентрацией свинца в крови, составляющей 70 мкг/100 мл или выше.

4. Потенциальную способность ДМЯК нормализовать когнитивные и нервно-поведенческие нарушения, вызванные свинцом, необходимо тщательно и систематически изучать и сопоставлять с таковой CaNa2 ЭДТА в рандомизированных контролируемых исследованиях, прежде чем ДМЯК или CaNa2 ЭДТА без должной критической оценки будут применяться как средства выбора для лечения детей со свинцовым отравлением.

- Механизм действия. Сукцимер, вероятно, более специфичен по отношению к свинцу, чем широко применяемое хелатообразующее средство CaNa2 ЭДТА; при применении сукцимера потеря с мочой важных микроэлементов (например, цинка), по-видимому, значительно ниже, чем при применении CaNa2 ЭДТА. Участок хелатирующего связывания свинца сукцимером неизвестен.

- Способ применения и дозы. Сукцимер вводят перорально. Его выпускают в виде капсул по 100 мг. Рекомендуемая первоначальная доза — 350 мг/м2 (10 мг/кг) каждые 8 ч в течение 5 сут, затем вводят 350 мг/м2 (10 мг/кг) каждые 12 ч в течение 14 сут. Таким образом, курс лечения продолжается 19 сут. Если требуется большее число курсов, предпочтительный интервал между ними составляет минимум 2 нед, если только из-за уровня свинца в крови не требуется немедленного повторного проведения лечения. По мере накопления опыта в применении сукцимера эти дозы могут быть пересмотрены.

- Рикошетный синдром. На применение ДМЯК влияют множество факторов, так как после прекращения курса лечения происходит повторное повышение уровня свинца в крови. Liebelt и Shannon считают, что конечной целью лечения является пострикошетная концентрация свинца в крови, составляющая

Фарм. группа

Аналоги (дженерики, синонимы)

димавал, р-икс, орнитокс, лимфоток, хитозан плюс, уголь активированный

Рецепт (международный)

Rp.: Sol. Unithioli 5% - 5 ml
D.t.d. N 10 in amp.
S. По 5 мл внутримышечно 3 раза в день. (при интоксикации солями тяжелых металлов)

Фармакологическое действие

Унитиол содержит две сульфгидрильные группы. По механизму действия препарат приближается к комплексонам (органическим веществам, образующим прочные соединения с катионами /положительными ионами/ металлов). Его активные сульфгидрильные группы вступают в реакцию с тиоловыми ядами, находящимися в крови и тканях, и образуют с ними нетоксичные (невредные) комплексы, которые выводятся с мочой. Связывание ядов приводит к восстановлению функции ферментных систем организма, пораженных ядом.

Этот же механизм действия послужил основанием для применения унитиола при лечении гепатоцеребральной дистрофии (наследственного заболевания печени и мозга, связанного с нарушением обмена белков и меди /болезни
Вильсона - Вестфаля - Коновалова/), в патогенезе (процессе развития болезни) которой определенную роль играют нарушения обмена меди в организме и накопление металла в подкорковых ядрах (в структурных образованиях мозга).

Способ применения

Для взрослых: Для лечения острых и хронических отравлений соединениями мышьяка и ртути вводят унитиол внутримышечно или под кожу в виде 5% водного раствора в количестве 5-10 мл (из расчета 0,05 г препарата или 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела больного). Лечение следует начинать как возможно раньше.
При отравлениях соединениями мышьяка инъекции делают в первые сутки каждые 6-8 ч (3-4 инъекции в сутки в зависимости от состояния больного), во вторые сутки 2-3 инъекции через каждые 8-12 ч, в последующие -по 1-2 инъекции в сутки. При отравлениях соединениями ртути инъекции делают по той же схеме в течение 6-7 сут. Детям препарат назначают в меньших дозах в соответствии с возрастом.

Продолжительность применения зависит от скорости выведения токсичных (вредных) соединений из организма. Лечение проводят до исчезновения признаков интоксикации (отравления). При отравлениях солями ртути вводят в течение не менее 6 сут.

При отравлениях сердечными гликозидами вводят в первые 2 дня в указанных выше дозах 3-4 раза в сутки, затем 1-2 раза в сутки до прекращения кардиотоксического действия (повреждающего ноздсйсгиия на сердце).
Введение унитиола при острых отравлениях не исключает применения других лечебных мероприятий (промывание желудка, вдыхание кислорода, введение глюкозы и др.).

При гепатоцеребральной дистрофии вводят внутримышечно по 5-10 мл 59с раствора ежедневно или через день; на курс 25-30 инъекций с перерывом между курсами 3-4 мес.

При хроническом алкоголизме применяют унитиол в комплексной терапии по 3-5 мл 5% раствора 2-3 раза в неделю. Для купирования делирия (снятия бредовых состояний, являющихся следствием хронического алкоголизма) вводят однократно 4-5 мл 5% раствора унитиола.

Имеются данные о благоприятном действии унитиола при лечении диабетических полиневропатий (множественного поражения периферических нервов, связанного с повышенным содержанием сахара в крови): улучшение состояния периферической нервной системы и нормализация проницаемости капилляров (мельчайших сосудов). Назначают 5 мл 5% раствора внутримышечно (10 инъекций). Полагают, что у больных сахарным диабетом понижено содержание сульфгидрильных групп в крови. Имеются также данные об улучшении под влиянием унитиола состояния больных вторичным амилоидозом (заболеванием, связанным с нарушением белкового обмена и отложением амилоида во внутренних органах, что приводит к нарушению их функции).

Показания

Применяют унитиол для лечения острых и хронических отравлений соединениями мышьяка, ртути, хрома, висмута и других металлов, относящихся к так называемым тиоловым ядам, т. е. веществам, способным вступать во взаимодействие с сульфгидрильными (тиоловыми) группами ферментных белков и тем самым их инактивировать (подавлять активность). Менее активен унитиол при отравлениях свинцом.

Применяют унитиол при отравлениях сердечных гликозидами, а также в комплексной терапии при хроническом алкоголизме.

Противопоказания

Препарат противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, при гипертонической болезни (стойком повышении артериального давления).

Побочные действия

Унитиол обычно хорошо переносится.
В отдельных случаях возникают тошнота, тахикардия, головокружение, гипертензия, беспокойство.

Форма выпуска

Раствор для инъекций 5% в ампулах 5мл в упаковке №10.

ВНИМАНИЕ!

Информация на просматриваемой вами странице создана исключительно в ознакомительных целях и никак не пропагандирует самолечение. Ресурс предназначен для ознакомления сотрудников здравоохранения с дополнительными сведениями о тех или иных медикаментах, повысив тем самым уровень их профессионализма. Использование препарата "Унитиол" в обязательном порядке предусматривает консультацию со специалистом, а также его рекомендации по способу применения и дозировке выбранного вами лекарства.

Медицинский эксперт статьи

При отравлении свинцом нередко минимальные поначалу симптомы в последствии могут приводить к острой энцефалопатии или необратимым органным нарушениям и обычно заканчиваются когнитивным дефицитом у детей. Диагноз устанавливают по концентрации свинца в цельной крови. Лечение включает прекращение воздействия свинца и иногда использование хелатной терапии с сукцимером или натрия кальция эдетатом, с унитиолом или без него.

Свинцовую краску широко применяли до 1960-х, в меньшей степени в начале 1970-х и прекратили использовать к 1978 г. Таким образом, в старых домах свинцовая краска все еще представляет некоторую опасность. Отравление свинцом обычно связано с проглатыванием отвалившихся, отшелушившихся кусочков содержащей свинец краски. Во время домашнего ремонта пациенты могут подвергнуться воздействию значительного количества распыленного свинца, скопившегося в воздухе во время подготовки поверхности к перекрашиванию. На недостаточно покрытом керамикой свинцовом изделии, обычно за пределами США, может выщелачиваться свинец, особенно когда изделие приходит в соприкосновение с кислыми веществами (например, фрукты, кола, помидоры, винный сидр). Источником отравления могут быть загрязненное свинцом самодельное виски или народные снадобья, также, как и случайно оказавшиеся в желудке или тканях инородные свинцовые объекты (например, пули или рыбацкие грузила). Пули в мягких тканях могут увеличить содержание свинца в крови, но этот процесс занимает годы. Профессиональное воздействие возможно при изготовлении батарей и переработки мусора, бронзовании, изготовлении меди, стекла, обрезке труб, спайке и сварке, плавлении,при работе с глиняной посудой или красителями. Некоторые этнические средства косметики и импортированные лекарственные травы содержат свинец и могут вызвать массовые вспышки отравления свинцом у приезжих. Пары просвинцованного бензина (не встречается в США), вдыхаемые токсикоманами, содержат свинец и могут вызвать отравления.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Симптомы отравления свинцом (сатурнизма)

Отравление свинцом - чаще всего хроническое состояние, может не вызывать острых симптомов. С острыми симптомами или без них, отравление, в конечном счете, имеет необратимые эффекты (например, когнитивная недостаточность, периферическая невропатия, прогрессирующая почечная недостаточность).

Риск когнитивной недостаточности увеличивается, когда концентрация свинца в цельной крови в течение длительного периода времени составляет 10 мкг/дл ( 0,48 мкмоль/л), хотя может быть и при меньших концентрациях. Другие симптомы (например, спазмы в животе, боль в левом боку, запор, тремор, изменения настроения) возможны при концентрации свинца в крови >50 мкг/дл (> 2,4 мкмоль/л). Энцефалопатия развивается при концентрации свинца в крови >100 мкг/дл (>4,8 мкмоль/л).

У детей острое отравление свинцом может вызвать раздражительность, снижение внимания и острую энцефалопатию. Отек мозга развивается после 1-5 дней, вызывая постоянную тяжелую рвоту, атаксическую походку, изменения сознания, судорожный синдром тяжелого течения и кому. Энцефалопатии могут предшествовать несколько недель раздражительности и снижения игровой активности. Хроническое отравление свинцом у детей может вызвать олигофрению, судороги, агрессивное поведение, отставание в развитии, хронические боли в животе и анемию.

Для взрослых с профессиональным отравлением характерно развитие симптомов (например, изменения личности, головная боль, боль в животе, невропатия) через несколько недель или позже. Энцефалопатия не характерна.

У детей и взрослых возможна анемия, потому что свинец мешает нормальному формированию гемоглобина. У детей и взрослых, которые вдыхают тетра-этил- или тетра-метилсвинец (из просвинцованного бензина), в дополнение к более характерным симптомам свинцового отравления возможно присоединение токсического психоза.

Симптомы и лечение типичных осложнений

Ангионевротический отек, артериальная гипотензия

Активированный уголь; поддерживающее лечение; при ангионевротическом отеке - эпинефрин, антигистаминные препараты или глюкокортикоиды возможно эффективны

См. отравление парацетамолом в соответствующем разделе

Анилиновые красители и масла

Фенацетин (ацетофенетидин, фенилацетамид)

Цианоз из-за образования мет- и сульфгемоглобина, диспноэ, общая слабость, головокружение, стенокардия, сыпь, рвота, делирий, угнетение, недостаточность дыхания и кровообращения

Проглатывание: активированный уголь, далее - как при вдыхании. Контакт с кожей: раздеть и промыть водой с мылом, далее - как при вдыхании.

Вдыхание: О₂, респираторная поддержка; переливание крови; при выраженном цианозе раствор метиленового синего (метилтиониния хлорида) в дозе 1 -2 мг/кг внутривенно

Низкая концентрация: умеренное раздражение слизистых оболочек.

Высокая концентрация: см. отравление едкими веществами

Поддерживающее лечение с промыванием и разведением

Клеи или цементы для игрушечных моделей

Растворители лака для ногтей

Проглатывание: как при вдыхании, за исключением прямого действия на легкие. Вдыхание: раздражение бронхов, пневмония (застой и отек легких, ослабление дыхания, диспноэ), опьянение, ступор, кетоз, сердечные аритмии

Удалить от источника, респираторная поддержка 0 и инфузион-ная терапия, коррекция метаболического ацидоза

Косметические накладки для ногтей

Превращается в цианид, развиваются характерные для отравления цианидами симптомы

См. оксид углерода

См. отравления ацетилсалициловой кислотой и другими са-лицилатами в соответствующем разделе

Кислоты и щелочи

См. отдельные виды кислот и щелочей(например, борная кислота, фториды) и отравления едкими веществами или при контакте с кожей и с глазами в соответствующем разделе

Клеи или цементы для игрушечных моделей

См. ацетон, бензен (толуол), продукты перегонки нефти

Спирт этиловый (этанол)

Другие крепкие алкогольные напитки

Эмоциональная лабильность, нарушение координации, приливы, тошнота, рвота, нарушение уровня сознания от ступора до комы, угнетение дыхания

Поддерживающее лечение, внутривенное введение глюкозы для предупреждения гипогликемии

Головокружение, дискоординация движений, нарушения уровня сознания от ступора до комы, гастроэнтерит, геморрагический гастрит, артериальная гипотензия, без повреждения сетчатки или ацидоза

Поддерживающее лечение, внутривенное введение глюкозы, коррекция дегидратации и электролитных нарушений; при гастрите - блокаторы Н1-рецепторов внутривенно или ингибиторы Н,К -АТФазы

Спирт метиловый (метанол, древесный спирт)

Высокая токсичность при приеме 60-250 мл у взрослых или 8-10 мл (2 чайные ложки) у детей; латентный период 12-18 ч; головная боль, слабость, судороги икроножных мышц, головокружение, судороги, поражение сетчатки, сумеречное зрение, ацидоз, ослабление дыхания

Фомепизол (15 мг/кг, затем 10 мг/кг каждые 12ч); альтернативное лечение: 10 % раствор этанола с 5 % раствором глюкозы или с 0,9 % раствором натрия хлорида внутривенно; нагрузочная доза этанола 10 мл/кг в течение часа, затем 1 -2 мл/кг в час для поддержания концентрации этанола в крови 100 мг/дл (22 ммоль/л); гемодиализ (радикальный метод лечения)

Диагностика отравления свинцом (сатурнизма)

Отравление свинцом следует заподозрить у пациента с характерными симптомами, но такие симптомы часто смазаны и постановка диагноза нередко запаздывает. Обследование включает клинический анализ крови и определение концентрации электролитов плазмы, азота мочевины, креатинина и глюкозы плазмы, а также концентрации свинца в крови. Рентгенографию брюшной полости выполняют для обнаружения рентгеноконтрастных свинцовых частиц. У детей делают рентгенограммы длинных трубчатых костей. Горизонтальные свинцовые полосы на метафизе, указывающие на недостаточную репродукцию эритроцитов и увеличение отложения кальция в зонах оссификации детских костей служат признаками отравления свинцом или другими тяжелыми металлами, хотя эти признаки и не абсолютные. Нормоцитарная или микроцитарная анемия предполагает отравление синцом, особенно когда количество ретикулоцитов увеличено или при повышенной зернистости базофилов в крови. Однако специфичность этих тестов также ограничена. Диагноз достоверен, если концентрации свинца в крови >10 мкг/дл.

Поскольку измерение концентрации свинца в крови не всегда возможно и дорого, для выявления отравления свинцом можно использовать другие предварительные или скрининговые тесты. Тест капиллярной крови на свинец - точное, недорогое и быстрое исследование. Однако все положительные результаты теста желательно все же подтвердить измерением концентрации свинца в крови. Измерение протопорфирина эритроцитов (также именуемого цинковым протопорфирином или свободным протопорфирином эритроцитов) часто неточно и редко используется.

Тест мобилизации свинца с ЭДТА (CaNa - ЭДТА), ранее применяемый для диагностики и лечения, большинство токсикологов считают устаревшим и обычно не используют.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

К кому обратиться?

Лечение отравления свинцом (сатурнизма)

Всех пациентов надо изолировать от источника свинца. Если кусочки свинца видны на рентгенограмме брюшной полости, проводят промывание всего кишечника электролитным раствором, содержащим полиэтиленгликоль, со скоростью 1000-2000 мл/ч для взрослых или 25-40 мл/кг в час для детей до тех пор, пока повторная рентгенография не покажет отсутствие остатков свинца. Если причиной отравления стала пуля, ее удаляют хирургически. Детей с концентрацией свинца в крови >70 мкг/дл (>3,40 мкмоль/л) и всех пациентов с неврологическими симптомами следует госпитализировать. Пациентов с острой энцефалопатией госпитализируют в отделение интенсивной терапии.

Хелирующие препараты [например, сукцимер (мезо-2,3-димеркаптосукциновая кислота), натрия кальция эдетат, унитиол] назначают для связывания свинца в формы, которые могут быть выведены из организма. Хелирование должен контролировать опытный токсиколог. Хелирование показано взрослым с симптомами отравления и концентрацией свинца в крови >70 мкг/дл и детям с энцефалопатией или концентрацией свинца >45 мкг/дл (>2,15 мкмоль/л). Печеночные и почечные нарушения - относительное противопоказание для хелирующих препаратов. Хелирующие препараты не следует назначать пациентам, которые все еще имеют контакт со свинцом, потому что хелирование может увеличить поглощение свинца в ЖКТ. Хелирование позволяет удалить только относительно небольшое количество металла. Если содержание свинца в организме велико, то может потребоваться многократное повторение этой процедуры в течение многих лет.

Пациентов с энцефалопатией лечат унитиолом в дозе 75 мг/м (или 4 мг/кг) внутримышечно каждые 4 ч и 1000-1500 мг/м натрия кальция эдетата внутривенно 1 раз в сутки. Первую дозу натрия кальция эдетата следует ввести не ранее 4 ч после первого введения унитиола, чтобы предотвратить попадание свинца в мозг. Введение унитиола можно приостановить после нескольких доз в зависимости от концентрации свинца и тяжести симптомов. Комбинированное лечение унитиол-натрия кальция эдетат проводят в течение 5 сут, за которыми следуют 3-дневная промывка. Затем показания к длительному хелированию пересматривают.

Пациентам без энцефалопатии обычно назначают сукцимер в дозе 10 мг/кг внутрь каждые 8 ч в течение 5 сут, после этого 10 мг/кг внутрь каждые 12 ч в течение 14 сут. При сохранении симптомов таких пациентов можно альтернативно лечить в течение 5 сут унитиолом 50 мг/м глубоко внутримышечно каждые 4 ч плюс натрия кальция эдетат 1000 мг/м внутривенно 1 раз в сутки.

Унитиол из-за угрозы рвоты дают вместе с парентеральным или пероральным введением жидкостей. Унитиол может также вызывать сильную боль в месте инъекции, многочисленные системные симптомы и, у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, умеренный или тяжелый острый внутрисосудистый гемолиз. Это лекарственное средство не следует назначать совместно с железосодержащими добавками. Унитиол делают из производных арахиса, и поэтому его не используют у пациентов с аллергией на арахис или с подозрением на ее наличие.

Натрия кальция эдетат может вызвать тромбофлебит, для предотвращения которого препарат вводят внутривенно, а не внутримышечно, в концентрации менее 0,5 %. До начала лечения натрия кальция эдетатом надо удостовериться в нормальном состоянии мочевыводящих путей. Тяжелые реакции на натрия кальция эдетат включают почечную недостаточность, протеинурию, микрогематурию, лихорадку и диарею. Почечная интоксикация зависит от дозы и в большинстве случаев обратима. Неблагоприятные эффекты натрия кальция эдетата происходят, скорее всего, из-за цинкового истощения.

Общие неблагоприятные эффекты сукцимера включают кожные высыпания, желудочно-кишечные симптомы (например, анорексия, тошнота, рвота, диарея, металлический привкус во рту) и временное повышение активности ферментов печени.

Пациентов с концентрацией свинца в крови >10 мкг/дл необходимо тщательно обследовать, их или их родителей необходимо проинформировать о средствах защиты от свинца.

Отравление свинцом — это интоксикация, вызванная поступлением данного элемента в организм пероральным или ингаляционным путем. Признаками острой формы являются гастроинтестинальный синдром, общая и очаговая неврологическая симптоматика, токсические явления, нарушение сознания. Хронические разновидности приводят к снижению аппетита, недомоганию, ослаблению интеллекта, изменению психоэмоционального состояния. Патология диагностируется на основании клинической картины, анамнеза, пробы на наличие копропорфирина и свинца в моче, результатов радиоизотопного изучения состава костной ткани. Лечение – промывание желудка, антидоты, инфузионная и посиндромная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Отравление свинцом (сатурнизм) — самая распространенная разновидность отравления тяжелыми металлами. Ежегодно в мире регистрируется около 500 тысяч смертей, вызванных Pb-интоксикациями. Дети подвержены влиянию в 4-5 раз сильнее, чем взрослые. При ингаляционном введении усваивается в 10 раз больше отравляющего вещества, чем при его проглатывании. Максимальное количество случаев выявляется среди населения стран с низким уровнем социального и экономического развития. Это обусловлено широким применением бытовых предметов и материалов отделки, при изготовлении которых используется более дешевый по сравнению с аналогами мягкий металл.

Причины

Наиболее распространенная причина свинцовых интоксикаций у детей — попытки расплавить вещество на газовой плите. Аналогичные действия на открытом воздухе редко заканчиваются отравлением, но в закрытом пространстве концентрация паров быстро достигает критических значений. Предельно допустимое содержание токсиканта — 0,3 мкг/м 3 . Другие факторы риска:

Посуда со свинцом. Мягкий металл применяется для изготовления глазури, которой покрывают глиняные сосуды. Он является основным элементом припоя, скрепляющего части ведер, бочек и других емкостей, не предназначенных для пищи. Приготовление и хранение еды в таких предметах на протяжении нескольких месяцев становится причиной сатурнизма.
Этилированный бензин. Для улучшения эксплуатационных характеристик некоторые виды топлива смешивают с тетраэтилом свинца. При сгорании такого бензина происходит выброс Pb в окружающую среду. С 2000 года горючее с подобными присадками запрещено во всех странах мира за исключением Йемена, Афганистана, Палестины и Северной Кореи.
Материалы отделки. Опасность представляют краски, изготовленные с использованием сурика. Отравление свинцом возникает во время сжигания окрашенных материалов при недостаточном уровне вентиляции. Обычно сочетается с признаками умеренного поражения угарным газом и другими продуктами горения.
Проглатывание металла. Диагностируется у детей и пациентов, страдающих аллотриофагией. Развивается, когда человек съедает мелкие кусочки токсиканта или предметы, его содержащие. Течение болезни обычно хроническое, острые разновидности патологии выявляются редко.
Производство. Работники предприятий, использующих Pb — одна из наиболее подверженных отравлениям групп населения. При нарушении техники безопасности сатурнизм диагностируется у 95% людей, находящихся в непосредственной близости от источника заражения на территории производственных цехов.

Патогенез

Летальная разовая доза свинца — 0,5 грамма, хронические процессы возникают при ежедневном поступлении 0,0005 г/сутки. Проникая в организм, вещество закрепляется на поверхности эритроцитов и разносится по тканям центральной нервной системы, почек, печени. Около 90% металла депонируется внутри костей. Непосредственное токсическое действие обусловлено формированием связей между ионами свинца и центрами, отвечающими за образование тех или иных ферментов. Блокируется выработка гексокиназы, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, нарушается цикл трикарбоновых кислот.

Образование белка в печени, миокарде и сосудистой стенке снижается. Происходит торможение синтеза порфобилиногена, что приводит к повышению концентрации свободного порфирина, появлению в моче копропорфирина, ДАК. У пострадавшего развивается анемия, вызванная нарушением процесса митотического деления созревающих клеток крови. Отмечается дефицит витаминов, что способствует расстройствам деятельности всех систем организма.

Классификация

Отравление свинцом классифицируется по степени тяжести (легкое, средней тяжести, тяжелое, летальное); по стадиям (I – функциональные нарушения. II – структурные и органические изменения); по способу поступления яда (пероральный, ингаляционный, чрескожный, смешанный). На практике наиболее значимой считают систематизацию по течению болезни. Выделяют следующие формы:

Острая. Возникает при одномоментном поступлении 0,1-0,5 г. Симптомы развиваются через 1-5 часов. Клиническая картина выраженная, состояние пострадавшего резко ухудшается. Необходима экстренная госпитализация для оказания специализированной медицинской помощи. Острое отравление встречается преимущественно у работников предприятий после аварий на производстве.
Подострая. Выявляется у детей младшего и среднего возраста после отливания фигур из расплавленного металла. При его подготовке они вдыхают достаточное для поражения количество токсичных паров. Признаки болезни начинают определяться спустя 5-24 часа, клинические проявления умеренные. Показана транспортировка в лечебное учреждение.
Хроническая. Формируется через несколько месяцев или лет регулярного употребления микроскопических доз металла. Картина сатурнизма проявляется постепенно, начиная с незначительных и практически всегда остающихся незамеченными явлений. Полный симптомокомплекс обнаруживается через 3-5 лет. Экстренная госпитализация не показана, лечение проводят амбулаторно.
Отдаленные последствия. Полностью удалить свинец из организма невозможно, поэтому его отравляющее влияние сохраняется на протяжении всей жизни больного. Отдаленные последствия определяются через 10-30 и более лет в форме неврологических нарушений, аритмии, прогрессирующего снижения интеллекта, почечной недостаточности.

Симптомы отравления свинцом

Начальным признаком острой формы заболевания считается сильная болезненность около пупка. У пострадавшего присутствуют симптомы диспепсии, вздутие живота, запор (иногда диарея). Картина напоминает функциональное расстройство кишечника. Далее возникают явления, позволяющие предположить поражение ЦНС: ригидность мышц шеи, спутанность сознания, нестерпимая головная боль, судороги, нарушения поведения. В тяжелых случаях выявляется кома, некупирующийся сосудистый коллапс, остановка сердца.

Симптомокомплекс при хронических интоксикациях у детей сравнительно скудный. Определяется снижение аппетита, запоры, рвота, головные боли, отставание в умственном развитии. На фоне уменьшения количества эритроцитов и формирования анемии кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными. Ребенок ослабленный, вялый, неактивный. Явные нарушения гемодинамики обычно отсутствуют. Признаки могут быть смазанными, нечеткими, своевременно установить причину их появления удается не всегда.

У взрослых отравление свинцом проявляется в виде нескольких синдромов. Один из первых симптомов — частая цефалгия тупого характера. Позже присоединяется головокружение, слабость, снижение трудоспособности, нарушение сна. Возможно ухудшение зрения, слуха, вкусовых ощущений. Объективно отмечается усиленное потоотделение, красный дермографизм, тремор, снижение мышечного тонуса. При пальпации — умеренная болезненность мышц, областей проекции нервных стволов. Тяжелые экзотоксикозы сопровождаются парезами, сосудистыми кризами, энцефалопатией.

Нарушения со стороны ЖКТ характеризуются разлитыми схваткообразными болями (свинцовая колика), запорами, вздутием живота. Повышается содержание желудочной соляной кислоты, что провоцирует изжогу. Стул приобретает вид овечьего кала. По краю десен образуется лилово-серая кайма, особенно выраженная у пациентов, страдающих кариесом. При поражении печени регистрируются жалобы на тяжесть справа под ребрами, появление сосудистых звездочек на коже. Полная картина развивается не во всех эпизодах. У пострадавшего может присутствовать 2-3 симптома из перечисленных.

Осложнения

Основное осложнение при отравлениях средней тяжести — формирование умственных дефектов, особенно выраженное у детей. Отставание от сверстников диагностируется у 55-60% больных с хронической формой и у 45-50% пациентов с острой интоксикацией. Второе по частоте встречаемости последствие употребления свинца — неврологические нарушения. Выявляются у 30% пострадавших, могут возникать через несколько лет или десятилетий после купирования первоначальной симптоматики.

Отравление свинцом максимальной степени иногда сопровождается печеночной недостаточностью. Это приводит к накоплению токсичных метаболитов, росту активности ферментов, развитию гипербилирубинемии. Встречается в 3-5% случаев, может стать причиной гибели пострадавшего. Почечная недостаточность развивается реже. Со стороны костно-мышечной системы обнаруживаются спонтанные переломы костей, атрофия мышц, обусловленная нарушением нервной иннервации конечностей и ухудшением белкового синтеза.

Диагностика

При хронических экзотоксикозах диагноз выставляет врач первичного звена: терапевт, специалист общей практики. Подтверждение производится на основании специфических лабораторных тестов, визуализации костной ткани. Предположить наличие сатурнизма может и врач скорой помощи, однако подобные диагнозы в практике СМП обычно не используются. Для дифференциации с анемиями и энцефалопатиями другого происхождения, опухолями, сосудистой мальформацией, паразитозами необходима консультация гематолога, инфекциониста, невропатолога. Методы обследования:

Физикальное. Присутствует ряд признаков поражения ЦНС, ЖКТ, периферических нервов и костей. При осмотре отмечается бледность, сниженный тонус мышц, звездочки на коже, кайма на деснах. Пациент раздражителен, вспыльчив. АД может сохраняться или трансформироваться в любую сторону. Пульс более 90 ударов/минуту. Печень выходит за пределы реберной дуги.
Лабораторное. Копропорфирин мочи 100 мкг/г и более, концентрация дельта-аминолевулиновой кислоты выше 15 мкг/г. Содержание свинца крови >60 мкг%. Гемоглобин, цветовой показатель и эритроциты снижены. Сывороточное железо >32 мкмоль/л или удерживается в пределах нормы. Может присутствовать дефицит общего белка.
Инструментальное. Основа аппаратного обследования — рентгенография крупных костей, где обнаруживаются признаки отложения токсиканта. На ЭКГ — снижение высоты зубца P, уменьшение интервала R-R, нарушение внутрисердечной проводимости. На УЗИ — увеличение размеров печени, селезенки, структурные изменения почечной паренхимы.

Лечение отравления свинцом

Лечение данной патологии осуществляет врач-токсиколог, а при его отсутствии терапевт. Тяжелые процессы требуют участия реаниматолога. Госпитализация производится в специализированный токсикологический центр или многопрофильную клинику, имеющую в своем составе ОРИТ. Плановая терапия хронических процессов первой степени реализуется амбулаторно. Помимо лечащего врача пациента должен наблюдать психиатр, невролог.

На этапе первой помощи при острой форме вне зависимости от пути проникновения яда показано зондовое очищение желудка. В качестве промывной жидкости используют 2% натрия гидрокарбонат или белковую взвесь. После окончания манипуляции вводят невсасывающийся энтеросорбент — активированный уголь. Антидотом солей тяжелых металлов является унитиол. Препарат образует с веществом малотоксичные комплексы, которые удаляются почками. Дозировка — 1 мл 5% раствора на 10 кг веса пострадавшего, метод введения инъекционный, внутримышечный.

Требуется посимптомное лечение. При развитии судорог используют антиконвульсанты, для устранения гиповолемии назначают инфузионную терапию. Объем жидкости рассчитывают таким образом, чтобы восполнить потери, но избежать гипергидратации (10-20 мл/кг массы тела). Применяются кристаллоидные, а при нарушении гемодинамики – коллоидные составы. По показаниям проводят инотропную и респираторную поддержку. Хронический тип отравления не требует неотложной помощи.

Основной метод медикаментозной терапии в условиях стационара — комбинация унитиола с тетацином кальция. Тетацин в 20-50 раз ускоряет выведение свинца из биологических жидкостей с мочой, а унитиол связывает отравляющее вещество и делает его безвредным для почек. Курс лечения составляет 2-5 дней, далее требуется равный по времени перерыв. Общее количество курсов – не более трех. Использование тетацина без унитиола противопоказано, поскольку усиливает симптомы отравления и создает риск возникновения ренальной недостаточности.

Для коррекции нарушенных функций организма пострадавший получает поливитамины, препараты железа, гепатопротекторы. Развитие энцефалопатии с отеком мозга требует использования мочегонных. Хирургические методики декомпрессии не применяются. Выведение Pb при хронических отравлениях производится по той же схеме, что и при острых. Инфузии при амбулаторной работе с больным не назначаются. Показано соблюдение диеты со сниженным количеством жиров, ограничением жидкости, повышенным содержанием железа и кальция в пище.

В Южной Корее проводятся исследования, направленные на разработку новых способов детоксикации. В кровоток больного внедряют флуоресцентные рецепторы, совмещенные с магнитоактивными частицами. Вещество связывается с ионами тяжелого металла. После этого больному проводят гемодиализ, воздействуя на кровь магнитом. В условиях лаборатории способ позволяет удалить 96% отравляющей субстанции, однако широкого практического распространения он пока не получил.

После купирования острой симптоматики и удаления основного объема вредного вещества из организма пациент нуждается в длительной реабилитации. Требуется наблюдение психиатра, невролога. В 35-40% случаев больному назначают седативные препараты и антидепрессанты. Показана терапия, направленная на улучшение работы головного мозга (ноотропы). При неврологических нарушениях применяют средства, улучшающие проведение импульса. Рекомендовано пребывание в санаторно-курортных учреждениях, ЛФК.

Прогноз и профилактика

Острое отравление свинцом тяжелой степени имеет неблагоприятный прогноз. Летальность составляет 25% даже при своевременном введении антидотов. У 15-40% больных после излечения пожизненно сохраняются неврологические и психические нарушения: эпилептиморфные припадки, заторможенность, у детей — задержка физического и умственного развития. Хронические процессы всегда приводят к поражению ЦНС. Больные становятся агрессивными, вспыльчивыми, у них обнаруживается значительное ослабление умственных способностей.

Профилактика заключается в использовании перчаток, масок и противогазов при работе с веществами, содержащими свинец (краски, белила). От применения посуды, на которой имеются следы пайки или обработки глазурью, необходимо отказаться. При частых контактах с токсикантом нужно провести коррекцию рациона так, чтобы он содержал повышенное количество кальция, витамина C, цинка. Рекомендуется употреблять чеснок, морскую капусту, сок алоэ вера. Важно контролировать поведение детей и объяснять им, какие опасности возникают во время плавления мягкого металла.

Читайте также: