Привычные интоксикации история болезни
Постоянное место жительства: г. Москва
Дата поступления: 18. 12. 2001 года
Жалобы
На момент курации : на повышение температуры до 37,5,слабость,быструюутомляемость.
Считает себя больной с 17.12.01г. когда утром появилось ощущение тяжести в эпигастральной области. Через 30 мин. появилась тошнота. В течении дня была 2- ух кратная рвота (съеденной на кануне пищей), жидкий, частый (более 10 р. в сут.) стул. Стул светло-коричневого цвета без примеси крови и слизи. Отмечала повышение температуры 37.5. Свое заболевание связывает с употреблением на конуне (16.12.01г.) чебуреков с мясом которые ела в кафе.
Больная принимала слабый раствор марганца, регидрон, активированный уголь. После чего состояние не улучшилось. Родственниками была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больную в КИБ №3 с предварительным диагнозом пищевая токсикоинфекция.
История жизни
Краткие биографические данные:
Родилась в 1976 году, первым ребенком в семье. Росла и развивалась без особенностей, от сверстников не отставала. Образование среднее. В данный момент работает оператором на фирме.
Семейно-половой анамнез:
Менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью 23 дня, длительностью 6 дней, количество отделений умеренное. В брак вступила в 21 год. Имеет ребенка возрастом 5 лет.
Трудовой анамнез:
Начала работать с 18 лет в Москве на фирме. Работает там и по сей день. Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональные вредности не отмечает.
Бытовой анамнез:
Проживает в 1 –о комнатной квартире со всеми удобствами с мужем и ребенком. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.
Питание:
Регулярное, полноценное. Аппетит удовлетворительный.
Вредные привычки:
Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя отрицает.
Перенесенные заболевания:
В детском возрасте перенесла: корь, скарлатина, грипп, ОРЗ.
В 12 лет перенесла гепатит А.
Венерические болезни, туберкулез, отрицает. Кровь ранее не переливалась.
Аллергический анамнез:
Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, бытовую химию, пыльцы, сывороток отрицает.
Наследственность:
Мать, отец здоровы. Наследственность не отягощена.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Путь заражения пищевой. Источником развития данного заболевания предположительно явились съеденные на кануне чебуреки в кафе. Инкубационный период приблизительно 24 часа.
Жилищно - бытовые условия нормальные. Правила личной гигиены соблюдает. Контакты с инфекционными больными отрицает. Летом 2001 года выезжала в Крым отдыхать. В течение последней недели питалась дома, в столовой. Ела борщ со сметаной, рассольник. Свое заболевание связывает с употреблением на кануне (16.12.01г.) чебуреков в кафе. Муж и ребенок не заболели.
Настоящее состояние
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное.
Телосложение нормостенический тип (рост 169 см. вес 62 кг.) Осанка прямая
Температура тела 36.7 С.
Выражение лица спокойное.
Кожные покровы бледные. Ногти, видимые слизистые бледно розового цвета. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет.
Влажность кожи нормальная, тургор сохранен.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Отеков нет. При пальпации болезненности не отмечается.
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, надколенные) не пальпируются.
Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков нет.
Кости: деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и покалачевании нет.
Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности, хруста нет.
Система органов дыхания
Жалобы не предъявляет.
Осмотр
Нос: форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое умеренное. Носовых кровотечений нет. Гиперемии на видимых слизистых нет.
Гортань: без видимых изменений. Голос тихий, чистый.
Грудная клетка: нормостенического типа, над и подключичные ямки не выражены, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Ключицы и лопатки выступают умеренно. Искривление позвоночника не выявлено. Дыхание ритмичное, брюшного типа. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. Одышки нет.
Пальпация
Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Голосовое дрожание проводится одинаково.
Перкуссия
На симметричных участках гр. кл. определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия без особенностей. Экскурсия нижнего края легких: по средней подмышечной линии: справа 6 см., слева 6 см., по лопаточной: справа 5 см., слева 5 см.
Аускультация
Дыхание везикулярное на симетричных уч. гр. кл. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается. Бронхофания проводится одинаково.
Система органов кровообращения
Осмотр
Пальпация
Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте глубокого вдоха, связана с пульсацией брюшной аорты. Пульсация в области восходящей части и дуги аорты, легочной артерии нет. Пульсации в дополнительной точке слева от грудины нет. Систолицеского дрожания на аорте и диастолического на верхушке нет.
Перкуссия
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца
- правая - на 1см. кнаружи от правого края грудины
- левая - на 1см. изнутри от левой среднеключичной линии
- верхняя - на уровне 3 ребра
- ширина сосудистого пучка – 5см.
Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация
Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 80 в мин.
Соотношение звучности тонов во всех точках правильные.
Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.
Исследование пульса
Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранены. Стенка артерий гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремной ямки не определяется, двойного тона Траубе и двойного Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. Ад 130\70 мм. рт. ст. Вены шеи, гр. кл., брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, чувствительна по ходу толстого кишечника.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка слегка болезнена, спазмированна , урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника усиленна.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Длинник 7 см.. Поперечник 5 см.
уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный.
Система органов мочеотделения
Жалобы
Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет.
Осмотр
Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и под лобковой области нет.
Перкуссия
Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над лобком тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.
Система половых органов
Жалобы
Эндокринная система
Жалобы
Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, судорог, мышечную слабость нет.
Осмотр
Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.
Пальпация
При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезнена.
Нервная система
Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение сна, чувствительности не выявлено.
План обследования
С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:
- общий анализ крови
- биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
- посев кала на выявление возбудителя
- бак. анализ на дизентерийную группу
- РПГА с сальмонеллезными антигенами
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
диагноз: АБСЦЕСС КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ, ОСТЕОМИЕЛИТ ПРАВОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Ш Национальность: русский
Ш Место работы: не работает
Ш Домашний адрес: г. Екатеринбург, ул. кв., ближайшие родственники отсутствуют.
Ш Социальный статус - инвалид I группы.
Ш Дата поступления в клинику: 20.04. 2004 года, 21:20.
Ш Диагноз при поступлении: острый гастроэнтероколит, остеомиелит правого тазобедренного сустава.
ЖАЛОБЫ
На момент начала курации пациента беспокоят недомогание, слабость, боли в животе, характер боли: диффузная, ноющая, не зависящая от приема пищи и времени суток. Возникают неожиданно приступы тошноты. Температура на момент курации 37 0С.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациент заболел остро в ночь с 15 на 16 апреля, когда возникла рвота пищей, затем желчью с примесью крови. Приступы повторялись 6-7 раз, имелся сильный озноб и температура (37,8 0С). Принимал аспирин, чтобы снять озноб и температуру.
16.04. возникла рвота при попытке пить; кишечная диспепсия - многократный жидкий стул слизистого характера; возникли боли в животе, носящие разлитой характер, возникающие периодически. Для купирования принимал антипиретики.
17.04. температура до 38 0С, рвота при попытке пить; кишечная диспепсия - однократный жидкий стул, начал принимать левомицетин (5 таблеток), озноб после приема антипиретиков, вызвал терапевта.
19.04. был назначен диклофенак.
20.04. произошло поднятие температуры до 38,60С
Была вызвана машина скорой помощи, и больной в неотложном порядке доставлен в ГКБ №40 (20.04. 2004 года, 21:20).
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ РАССПРОС:
1. Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:
2. Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств:
3. Жалобы, характерные для поражения кожи и опорно-двигательного аппарата:
- Кожной сыпи не отмечается. Боли в суставах, мышцах, одевается с чужой помощью. В результате колотого ранения в поясничном отделе позвоночника парализована вся нижняя половина тела ниже поясничного отдела позвоночника.
4. Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:
- Носовое дыхание свободно, выделений из носа нет, кровотечений не бывает. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса нет. Кашель, кровохарканье отрицает.
5. Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:
6. Жалобы, типичные для патологии пищеварительной и гепато-билиарной систем:
- многократный жидкий стул слизистого характера
- боли приступообразные, диффузные, ноющие, не зависящие от приема пищи и времени суток.
7. Жалобы, часто встречающиеся при поражении мочеполового аппарата:
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился первым в семье, доношен.
На момент рождения здоровье матери было удовлетворительным, продолжительность жизни родителей: мать умерла в возрасте 50 лет, отец - в 52 года.
Туберкулёз, онкологические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем, нарушения обмена веществ, геморрагические диатезы, сифилис, ВИЧ-инфекция, алкоголизм, психические заболевания у родственников не зафиксированы.
Раннее детство провел удовлетворительно: начал учиться с 7 лет, окончил 11 классов.
Закончил ГПТУ. С 18 лет работал строителем в течение 13 лет.
Характеристика рабочей обстановки: работа на улице, продолжительность - 9 часов, сопровождается значительным физическим напряжением и утомлением; температура рабочей среды - удовлетворительная.
В детстве - ревматизм; стенокардия.
5 лет назад перенес травму поясничного отдела позвоночника, нижние конечности обездвижены, болевая и тактильная чувствительность отсутствует, мочеиспускание самопроизвольное.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
1) аллергических заболеваний в семье нет;
2) аллергические реакции на введение сывороток, медикаменты и трансфузии компонентов крови не зафиксированы.
Не женат, детей не имеет.
Благоустроенная квартира, характер и качество питания - удовлетворительные, одежда и обувь - по сезону.
Курит более 20 сигарет в день. Приём алкогольных напитков и наркотических веществ и токсикоманию отрицает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Случай заболевания первый.
- контакта с инфекционными и длительно лихорадящими больными не было;
- контактов с больными животными и трупами животных не было;
- укусам насекомых не подвергался;
- паразитов, грызунов и домашних животных в жилых помещениях нет;
- соблюдает правила личной гигиены;
- профилактическим прививкам не подвергался.
История болезни
Паспортная часть
1. ФИО: С. Валентин Васильевич
3. Возраст: 84 года
4. Профессия: инженер
5. Дата поступления в стационар: 07.02.13
6. Дата курации: 18.02.13
Жалобы при поступлении: на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, повышение давления до 160/100 мм рт. ст., сопровождавшееся головной болью, отёки голеней и стоп.
Anamnesis morbi:в течение 5 лет отмечает периодическое повышение давления до 160/100 мм рт. ст. (привычное давление 120/70 мм рт. ст.), лечение не получал. Впервые в ноябре 2012 года появились жалобы на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке и пациент был госпитализирован в ГКБ №71 с пароксизмом фибрилляции предсердий, где были назначены следующие лекарственные препараты: энап, эгилок, тромбоАСС, капотен. В декабре 2012 года выписан из ГКБ №71 с улучшениями. Указанные препараты больной принимает дома самостоятельно. Настоящее ухудшение состояния с 7 февраля, когда снова появились жалобы на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, повышение давления до 160/100 мм рт. ст., сопровождавшееся головной болью, отёки голеней и стоп, которые возникли впервые. Пациент доставлен в ГКБ №61 бригадой скорой медицинской помощи.
Anamnesis vitae:
Бытовой анамнез: питание регулярное, полноценное, материально-бытовые условия удовлетворительные, в настоящее время проживает с детьми.
Профессиональный анамнез: не отягощён.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Семейный анамнез, наследственность: двое детей - здоровы. Мать умерла в возрасте 88 лет, отец умер в возрасте 65 лет – внезапная коронарная смерть. Родная сестра умерла в возрасте 68 лет – инфаркт миокарда.
Перенесенные заболевания: детские инфекции – краснуха и ветряная оспа, грипп, ОРВИ.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен.
Аллергический анамнез – не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств не отмечалось.
Исходя из жалоб больного можно предположить патологию сердечно-сосудистой системы. По результатам опроса и осмотра у больного имеются застойные явления в малом (одышка при небольшой физической нагрузке) и в большом кругах кровообращения (отёки голеней и стоп), артериальная гипертензия 2 степени. Причиной ХСН являются фибрилляция предсердий и гипертоническая болезнь.
Status presens:
Общее состояние: средней тяжести, сознание ясное, положение активное.
Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение правильное. Конституция - нормостеничная. Рост 185 см, вес 85 кг. ИМТ = 24,8.
Кожные покровы: нормальной влажности, обычной окраски.
Подкожная клетчатка: отёки голеней и стоп.
Лимфатическая система: регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная и костно-суставная система: без видимых изменений, мышцы безболезненны, тонус нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объёме, кожные покровы над ними нормальной окраски.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. ЧДД – 18 в минуту. Выделений из носовых ходов нет. Голос хриплый. Грудная клетка конической формы, деформаций и западений нет. Эпигастральный угол прямой. Под- и надключичные ямки не выбухают, правильной формы.
Пальпация грудной клетки: безболезненная, при ощупывании рёбер целостность их не нарушена, голосовое дрожание одинаково во всех симметричных участках.
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук – ясный лёгочный, в нижних отделах – притупление лёгочного звука.
Топографическая перкуссия: границы лёгких в пределах нормы.
Высота стояния верхушек:
Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.
Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.
Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5 см.
Нижние границы лёгких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V м/р | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев лёгких:
| Топографические линии | Подвижность нижнего края легкого (см) | ||||
| Правого | Левого | ||||
| на вдохе | на выдохе | суммарная | на вдохе | на выдохе | суммарная |
| Среднеключичная | - | - | - | ||
| Средняя подмышечная | |||||
| Лопаточная |
Аускультация лёгких:дыхание ритмичное, жёсткое, ослабленное в нижних отделах. Хрипы, крепитация, шум трения плевры - не определяются.
Границы лёгких в пределах нормы, имеется притупление лёгочного звука и ослабление дыхания в нижних отделах лёгких. Для исключения болезней лёгких и оценки состояния малого круга кровообращения необходима рентгенограмма грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена, патологических пульсаций визуально не определяется. Вены шеи не изменены, не пульсируют. Патологическая пульсация сонных артерий не определяется. Пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения, 97 ударов в минуту. ЧСС: 101 уд./мин. Дефицит пульса – 4. АД: 150/80 мм рт. ст.
Пальпация прекардиальной области:верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Дрожание грудной клетки не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины;
Левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя – по II межреберью.
Аускультация сердца:в точке аускультации митрального клапана – ослабление I тона и систолический шум; в точке аускультации аортального клапана выслушиваются I и II тоны; в точке аускультации клапана легочной артерии выслушиваются I и II тоны; в точке аускультации трикуспидального клапана – ослабление I тона.
Осмотр периферических сосудов:патологии не выявлено.
У пациента тахикардия, артериальная гипертензия 2 степени. Границы сердца расширены вверх, что говорит о дилатации предсердий. Аускультативная картина недостаточности митрального клапана. Необходимы ЭКГ для определения вида аритмии, ЭХОКГ.
| Название | История болезни |
| Рахматуллин И.А | |
| Дата | 08.04.2013 |
| Размер | 143.69 Kb. |
| Тип | Документы |
|
Бытовой анамнез |
| Министерство здравоохранения Российской федерации
государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИБольной: Рахматуллин Ибрагим Абдулович, 55 лет. Диагноз: Артериальная гипертония 3 степени, риск III Осложнения: Гипертоническое сердце 3 ст., гипертоническая ангиопатия сетчатки. Сопутствующие заболевания: Желчекаменная болезнь, хронический холецистит, аденома предстательной железы, солевой диатез. Ф.И.О: Рахматуллин И.А. Год рождения: 1949 год. Семейное положение: женат. Домашний адрес: г., ул. Шелковичная, д. 196, кв. 25 Дата поступления в стационар: 1 февраля 2005 года. Дата курации: 9 февраля 2005 года. Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 3 степени. Данные расспроса больного. Носовое дыхание спокойное, ровное, не затруднено, кашля нет. Одышку отрицает. Больной жалуется на боли в сердце ноющего характера, чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца, приступообразные сердцебиения при физическом напряжении или при волнении. Отёков нет. Больной отмечает повышенную утомляемость. Одышка при подъёме на 3-й этаж. Аппетит средний, насыщаемость нормальная. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжогу, отрыжку, тошноту, приступы рвоты отрицает. Больной жалуется на боли и тяжесть в правом подреберье, которые связывает с приемом сильно прожаренной или очень жирной пищи. Опорожнение кишечника самостоятельное, регулярное, кал оформленный, нормальной консистенции. Поносы и запоры отрицает. Мочеиспускание несколько затруднено, болезненно. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная, запах обычный. Больной отмечает боли в области промежности, непродолжительные, купируются применением тепла. Боли в мелких суставах стопы, связывает с переменой погоды. Внешне кости и суставы не изменены, болезненных ограничений в подвижности больной не отмечает. Волосяной покров нормальный. Больной спокойный, сдержанный, общительный. Настроение ровное, спокойное. Интеллект не нарушен. Взаимоотношения в семье нормальные. Сон спокойный, глубокий, больной жалуется на нарушения засыпания. Отмечает головные боли в затылочной области, купирующиеся антигипертензивными средствами. Головокружения и обмороки отрицает. Потоотделение нормальное. Чувствительность кожи не нарушена. Жалуется на снижения зрения. Слух ослаблен. Ощущение вкусов и запахов нормальное. Общее самочувствие удовлетворительное. Считает себя больным в течение последних 10 лет, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств, однако в больницу за помощью не обращался. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальное давление, которое отмечал пациент, было 200/110 мм рт. ст. По поводу головных болей принимал баралгин или анальгин, дибазол, папазол, после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней. Аллергические реакции больной отрицает. Родился в 1949 году в городе, в полной семье, был единственным ребенком. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. С 8 лет пошел в школу. После окончания средней школы и получения среднетехнического образования пошел в армию, где прослужил 3 года. ^ Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома. Живет с женой. ^ Перенесенные заболевания: в детстве переболел инфекционным паротитом, корью, часто болел ангинами. Служа в армии перенёс холецистит, затем через 10, 15 и 25 лет перенёс повторно три острых приступа холецистита, лежал все три раза в больнице, оперативного лечения не проводилось. Кишечные инфекции отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию. ^ Привычные интоксикации: курил с 19 до 25 лет по одной пачке сигарет в день, в настоящее время не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. ^ Семейный анамнез: женат с 1974 года, имеет двух сыновей. Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью). Отец так же страдал гипертонической болезнью. Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Рост 170 см, вес 73 кг, конституциональный тип - гиперстенический. Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции. Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощупывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при пальпации безболезненны. Форма черепа - мезоцефалическая. осанка нормальная. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 4 см). ^ Система дыхания . Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании, безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Дыхание везикулярное, ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту, ослабленное в нижних отделах легких. Тип дыхания брюшной. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким притупленным оттенком. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Запах выдыхаемого воздуха обычный. ^ Топографическая перкуссия легких:
Подвижность легочных краев ^ Сердечно-сосудистая система. Пальпация области сердца: верхушечный толчок высокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается. границы относительной сердечной тупости;
границы абсолютной сердечной тупости.
Ширина сосудистого пучка – 6 см. Поперечник сердца – 17 см (12 см). Длинник сердца – 15 см (13 см). Конфигурация сердца – митральная. ^ Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании II тон громче I. Выслушивается до 2-3 экстрасистол в минуту. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется. Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80. ^ Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД 190/110 мм. рт. рт. ^ Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается, область проекции болезненна, отмечаются положительные симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается. ^ Мочеполовая система . Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание затруднено. ^ Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено. Предварительный диагноз и его обоснование. На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 190/110 мм рт.ст.); на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и отец больного страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст., тяжёлая артериальная гипертензия. На основании данных объективного исследования, расширение сердца влево и вниз; на основании анамнеза заболевания, больной около 10 лет страдает гипертонической болезнью, можно предположить осложнение основного заболевания – гипертоническое сердце. На основании жалоб больного на ослабление зрения, можно предположить осложнение основного заболевания – ангиопатия сетчатки. На основании жалоб больного на расстройство пищеварения; на основании анамнеза жизни, больной жалуется на перенесённые приступы острого холецистита; на основании объективного исследования, положительный симптом Ортнера, положительный симптом Образцова-Мерфи, можно предположить сопутствующее заболевание – хронический холецистит. На основании жалоб больного на трудности при мочеиспускании; на основании объективного исследования, болезненность в области промежности можно предположить сопутствующее заболевание – аденома предстательной железы. Основное заболевание: Артериальная гипертония. Осложнения основного заболевания: Гипертоническое сердце, ангиопатия сетчатки. ^ Сопутствующие заболевания : Хронический холецистит, аденома предстательной железы. План обследования больного.
Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
|