Посиндромная терапия острых отравлений

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ)

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ). Во всем мире, и наша страна не является исключением, употребление ПАВ (в ряде случаев при злоупотреблении разрешенными веществами — алкоголем, табаком, чаем, кофе и т. д.) остается острой и значимой проблемой.

Период эпизодического употребления ПАВ, по своей сути, представляет серию острых интоксикаций (отравлений), постепенно перетекающих в интоксикацию хроническую (табл. 1). Абсолютно предсказуемо, что в ряде случаев возможны тяжелые формы отравлений ПАВ, как правило — острых. Симптомы и тяжесть течения острых отравлений ПАВ напрямую зависят от вида, токсичности и дозы яда. Обычно при таких отравлениях требуются немедленная медицинская помощь и госпитализация в стационар токсикологического или реанимационного профиля.

В основе классификации всех острых отравлений (в том числе ПАВ) лежат нозологический, патогенетический и клинический принципы (рис. 1).

Нозологическая (этиологическая) классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (кокаин), группы родственных веществ (опиаты) или целого вида химических соединений, одинаковых по происхождению (например, растительные или синтетические).

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, приведен в таблице 2.

Таким образом, на современном этапе можно выделить 2 трактовки изучаемого явления: соматоневрологический, или общепатологический (терапевтический, неврологический, токсикологический), подход, согласно которому отравление рассматривается как интоксикация, наносящая вред всем органам и системам организма; психопатологический, или ментальный (психиатрический, наркологический), подход, когда то же явление рассматривается как опьянение.

Клиническая диагностика острых отравлений ПАВ основана на данных анамнеза и изучении клинической картины заболевания с применением лабораторных и инструментальных методов обследования больного. Последовательность оказания догоспитальной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ схематично представлена на рисунках 2–4.

Чтобы быстрее обследовать больного и скорее приступить к лечебным мероприятиям, осмотр рекомендуется осуществлять в 3 этапа (рис. 4).

Отправной точкой для диагностики являются следующие симптомы доконтактной визуальной оценки состояния больного: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Исходя из ширины зрачка, отравления разделяют на условные группы: сужение зрачка — миоз; расширение — мидриаз; условная норма — без четкого изменения диаметра зрачка. Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

Необходимо помнить, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений перечисленные клинические критерии (в частности, диаметр зрачка) могут изменяться.

Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому разделяют на осложненную и неосложненную. Неосложненная кома характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по 2 механизмам: гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве; нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС-синдрома.

Таким образом, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако для обсуждения отдельных вариантов нужно хорошо представлять себе базовый симптомокомплекс.

После оценки состояния зрачка определяется уровень изменения сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог, как предвестников комы.

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и проведения дифференциального диагноза с патологией нетоксического характера надо оценить состояние слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, сухость слизистых оболочек ротовой полости и языка, сниженный тургор и т. д.).

Выявленная тетрада основных симптомов (оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также наличие судороги) позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы: миоз с угнетением сознания (табл. 4) — опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины; мидриаз с возбуждением (табл. 5) — кокаин, гашиш, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы-галлюциногены; без четкого изменения диаметра зрачка и возбуждения (табл. 6) — фенциклидин.

При анализе клинической картины отравления психоактивными веществами важно выявить еще 8 симптомов (табл. 4–6).

На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (надо указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня гликемии, глюкозурии, кетонурии. Вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) необходимо собрать, так как они имеют не только медицинскую, но и юридическую ценность. При подозрении на острое отравление наркотическими веществами значительно облегчить диагностику могут иммунохроматографические экспресс-тесты на наличие ряда таких веществ в моче или слюне.

При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудителей инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрывают упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погружают вертикально тем концом, на котором обозначены стрелки, в мочу до уровня ограничительной линии на 30–60 с. Извлеченную из мочи тест-полоску следует положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 мин визуально оценить результат реакции.

Интерпретация исследования крайне проста, выявление 2 параллельных розовых полос свидетельствует об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждает положительный результат.

При отсутствии полос в течение 5 мин пробу следует повторить с помощью новой полоски.

Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска позволяет определить в моче наличие одного ПАВ. Например, положительную реакцию при тестировании дают: при определении опиатов и/или их метаболитов — родственные морфину соединения: этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно-родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, РСР, амфетамины и др.

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят на основании ведущего клинического синдрома, представленного в таблице 7.

Последовательность лечебных мероприятий при острых отравлениях (в том числе ПАВ) схематично представлена на рисунке 5.

Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте отравления.

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2–3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

После промывания в качестве слабительного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100–150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами).

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте ТВ проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2–4 столовые ложки на 250–400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5–10 таблеток — 50–100 мг активированного угля растворяют в 5–10 мл воды). Возможна очистительная клизма.

Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации — форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови).

Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда.

Выделяют 4 группы специфических противоядий, из которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: химические (токсикотропные); фармакологические (симптоматические); биохимические (токсикокинетические); антитоксические иммунопрепараты.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и атропина или других холинолитиков, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов).

Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства.

Налоксон (наркан, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора — 0,04% (0,4 мг/мл), 0,1% (1 мг/мл), а также для новорожденных — 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение — подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4–0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона — 10 мг.

Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30–45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг.

При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких.

Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию.

Флумазенил (анексат, мазикон, ромазикон) — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — применяется у больных с тяжелым отравлением препаратами бензодиазепинового ряда. Антидот выпускается в виде 0,01% раствора (0,1 мг/мл) и вводится внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью. Максимальная разовая доза составляет 2 мг. Противопоказаниями для использования препарата являются сочетанные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.

При отравлениях, вызванных ПАВ с холинолитическим действием (к которым относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, антигистаминные), в качестве антидота применяют ряд антихолинэстеразных средств, предшественником которых является всем хорошо известный физостигмин (эзерин). К таким противоядиям относятся галантамин и аминостигмин.

Галантамина гидробромид (нивалин) является препаратом короткого действия, применяется в виде 0,5% раствора и вводится внутривенно по 4–8 мл.

Аминостигмин — антидот длительного действия — вводится внутримышечно по 1-2 мл в виде 0,1% раствора.

Первые 2 антидота (налоксон и флумазенил) используются в схеме лечения коматозных состояний (рис. 6).

Таким образом, применение фармакологических противоядий на догоспитальном этапе является важным и необходимым лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число выездов бригад СМП и госпитализаций.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
И. В. Духанина, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

При различных нарушениях жизненно важных функций организма в результате экзогенного отравления необходима немедленная коррекция (комплекс противошоковых мероприятий, лечение судорожного синдрома, нарушений сознания и т.д.)

Характер и объем симптоматической терапии зависят от степени выраженности и клинических проявлений отравления. Прежде всего необходимо оценить состояние проходимости дыхательных путей и эффективность самостоятельного дыхания. При необходимости – интубация трахеи и ИВЛ. В случае резкого угнетения сердечной деятельности применяют адреномиметики (0,3-1,0 мл 1% раствора мезатона, 5 мл 4% раствора допамина в 400 мл 5% раствора глюкозы). Препараты вводят чрезвычайно осторожно, под постоянным контролем АД и пульса. Используют также глюкокортикоиды (15-30 мг преднизолона, 50-100 мг гидрокортизона, 8-12 мг дексаметазона). При снижении ОЦК в/в вводят плазмозамещающие растворы, плазму.

При выраженном психомоторном возбуждении вводят транквилизаторы ( по 5-10 мг седуксена или реланиума) и 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата. Для купирования судорожного синдрома применяют 5-10 мг седуксена (реланиума) , 20-50 мл 1% раствора тиопентала натрия. Для устранения выраженного болевого синдрома вводят 0,5-1,0мл 2% раствора промедола, 1-2 мл 1% раствора димедрола.

Часто встречающиеся острые отравления.

Отравление фосфорорганическими соединениями.

Хлорофос, диклофос, карбофос. Широкое применение этих веществ на производстве и в быту обусловило возросшую частоту отравлений ими. Эти вещества принадлежат к группе ингибиторов холинэстеразы и оказывают мускарино- и никотиноподобное действие.

Клиническая картина очень характерна: после непродолжительного (не более часа) латентного периода возникают фибриллярные подергивания, судороги, затем развивается паралич мышц. Резко повышен тонус блуждающего нерва – точечные зрачки, брадикардия вплоть до остановки сердца, резкая саливация, профузный понос, рвота, обильное потоотделение.

Умеренную атропинизацию необходимо поддерживать в течение суток после отравления.

Окись углерода.

Окись углерода (угарный газ) образуется при неполном сгорании углеродсодержащих веществ. Отравления возможны в производственных условиях – горной, металлургической, химической промышленности, в кабинах автомашин, а также в быту при неисправности дымоходов.

Отравление характеризуется симптомами поражения центральной нервной системы: шум в ушах, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, резкая слабость, нарушение сознания, а затем глубокая кома.

Первая помощь: немедленное удаление пострадавшего из зараженной атмосферы, ингаляции кислорода, карбогена, при показаниях - искусственное дыхание, включая аппаратное. Антидотом является метиленовый синий, который вводится внутривенно в виде препарата хромосмона (раствора метиленового синего в глюкозе в ампулах) в количестве 50-100 мл.

Отравление кислотами.

Чаще всего бывают отравления уксусной эссенцией. Симптомы отравления обусловлены ожогом слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка и общей интоксикацией в результате всасывания уксусной эссенции. Ожог сопровождается нарушением глотания и резкой болью во рту и по ходу пищевода. Всасывание кислоты ведет к гемолизу, поражению печени и выраженному ацидозу. Моча в первые же минуты отравления вследствие примеси продуктов распада эритроцитов приобретает вишневый цвет. Может развиться анурия.

Неотложная помощь начинается с промывания желудка, которое следует проводить в первые 1-2 ч после приема эссенции толстым зондом, обильно смазанным вазелиновым или растительным маслом. Для промывания используют холодную воду (12-15 л и более). Дают яичное молоко, белковую (4 белка на 1л воды) и мыльную (20г мыла на 1л воды) воду, которые препятствуют взаимодействию кислоты с белками тканей. Для борьбы с ацидозом вводят внутривенно капельно 500-600 мл 4 %-ного раствора гидрокарбоната натрия, для стимуляции диуреза повторно вводят диуретики, 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина. При болях - промедол. Питание проводится парентерально.

Введение в желудок соды противопоказано, потому что образующийся углекислый газ обусловливает вздутие желудка вплоть до разрыва его стенки в месте поражения.

Отравление щелочами.

При попадании щелочи в организм происходит поражение слизистой оболочки пищеварительного канала и омыление жировой клетчатки. Летальная доза для взрослого человека 7-8 г.

При отравлении отмечают боль в эпигастральной области, ожог слизистой оболочки, которая отрывается целыми слоями, кровянистая рвота, понос с примесью крови. В дальнейшем, если в первые часы больной не погибает, у него возникает перфорация стенки желудка с развитием перитонита, тяжелое стенозирование пищевода.

Нельзя вызывать рвоту. Желудок промывают водой комнатной температуры. Самые простые антидоты – растворы уксусной, лимонной кислоты. Как противоядие можно использовать яичный белок, молоко, растительное масло. В первые часы после отравления необходима интенсивная терапия, направленная на устранение шока, боли, коррекцию КЩС. Широко применяют кортикостероиды и АБ.

Отравление — химическая травма вследствие внедрения в организм токсической дозы
чужеродного химического вещества. В ходе реализа­ции ответной реакции
организма различают две стадии острого отравле­ния:

• токсикогенную — раннюю клиническую стадию, когда яд находится в организме и оказывает
  на него специфическое действие, и
• соматоген­ную, наступающую после удаления или разрушения яда, когда макси­мально
  выражены возникшие еще в первой стадии нарушения гомеостаза (постоянства
  внутренней среды), поражения структуры и функции раз­личных органов и систем,
  причем эти явления могут играть более значительную роль в клинике отравления,
  чем специфическое воздейст­вие яда.

Диагноз отравления устанавливают
на месте происшествия по нали­чию специфического запаха от больного
(этиловый спирт, фосфорорганические инсектициды, дихлорэтан и т. д.), характеру
клинической картины ( миофибрилляция , судороги,
цианоз, ожог слизистой оболочки полости рта и т. д.).

Реанимацию при острых
отравлениях
следует проводить в трех направлениях: срочного
выведения токсических веществ из организма (срочной детоксикации ),
посиндромной терапии, специфического ( антидотного ) лечения.

Срочная детоксикация . Наиболее
часто встречаются отрав­ления при приеме веществ внутрь. При этом высокоэффективный
метод экстренного удаления невсосавшегося из желудка
вещества — промы­вание желудка,
которое необходимо проводить независимо от срока с момента отравления и дозы
принятого вещества. Желудок промывают через толстый желудочный зонд 15—20 л водопроводной
воды комнатной температуры (при отравлении прижигающими ядами, сопровождающемся
желудочно-кишечным кровотечением, целесообразно применять охлажденную воду)
порциями не более 300—500 мл (при переполнении желудка возможна рвота или регургитация помимо зонда с опасностью аспирации рвотных
масс). После промывания желудка в зонд можно ввести слабительное — натрия
сульфат или магния суль­фат, вазелиновое или касторовое масло. При отравлении
прижигающи­ми ядами желудочный зонд обильно смазывают вазелиновым или под­солнечным
маслом и вводят только после предварительного подкожного или внутривенного
введения обезболивающих средств (морфина гидро­хлорида, промедола
или омнопона ), а по окончании промывания слаби­тельные
не применяют. Ожог пищевого канала не является противопо­казанием для
промывания желудка, так как опасность перфорации преувеличена. Недопустимо для
нейтрализации кислоты или основания в желудке использовать растворы оснований и
кислот, поскольку это может вызвать острое расширение желудка и значительно
ухудшить состояние больного. До промывания желудка следует дать больным
столовую ложку водяной кашицы активированного угля. Кроме таких универсальных
сорбентов при некоторых отравлениях можно вводить в желудок и другие вещества,
например при отравлении хлоридом бария
— магния сульфат, образующий
нерастворимую соль бария сульфат, при
отравлении серебра нитратом — раствор
натрия хлорида, образующий нерастворимый и нетоксичный серебра хлорид. При отрав­лении
хлорированными углеводородами (дихлорэтан,
четыреххлористый углерод, хлороформ) обязательно вводят в желудок до 100 мл
вазели­нового масла, которое практически не всасывается в пищевом канале и,
растворяя в себе указанные яды, препятствует их поступлению в кровь, при отравлении солями тяжелых металлов и
мышьяком назна­чают до и после
промывания желудка 20—30 мл раствора унитиола .

Если
в больничных условиях имеется возможность интубации трахеи трубкой с раздувной
манжеткой, то ее обязательно производят перед промыванием желудка у больных,
находящихся в коматозном состоянии, (с отсутствием кашлевого и гортанного
рефлексов), для предотвращения аспирации рвотных масс и промывных вод.

При ингаляционном отравлении , прежде всего,
необходимо вынести больного из загазованной зоны, обеспечить проходимость
дыхательных путей и провести дыхательную реанимацию с применением ручного
респиратора, избегая дыхания изо рта в рот и изо рта в нос, но с обязательной
ингаляцией кислорода. Эвакуирующий больного из опас­ной зоны должен быть в
противогазе.

Токсические вещества,
попавшие на кожу или в глаза ,
удаляют обильным промыванием, а из
полостей (прямой кишки, влагалища, уш­ных проходов) — спринцеванием.

При инъекционном
отравлении
местно применяется холод, инъекции 0,1 % раствора
адреналина гидротартрата , циркулярная новокаиновая
блокада конечности выше места введения.

Удаление токсических
веществ, всосавшихся в кровь ,
т. е. освобож­дение организма от попадания яда, по возможности осуществляется в
лечебных учреждениях (лучше в специализированных токсикологиче­ских центрах или
реанимационных отделениях), куда больных эвакуи­руют в сопровождении
медперсонала. Если срочная эвакуация невоз­можна, то в судовых условиях
одновременно с механическими меро­приятиями проводят ранний форсированный
диурез. Мето­дика его такова:

Метод форсированного
диуреза противопоказан при острой и хрони­ческой сердечно-сосудистой
недостаточности (стойкий коллапс, недоста­точность кровообращения II—III степени),
нарушении функции почек ( олигурия , азотемия). У больных старше 50 лет
метод может быть менее эффективен ввиду склеротического изменения почек.

Эффективный метод детоксикации — гемосорбция . Простая упа­ковка гемосорбента в специальные стерильные герметические сосуды,
со­стоящие из стеклянного корпуса, резиновых пробок и капронового филь­тра или
из полимерных биосовместимых материалов, исключает необхо­димость сборки
системы перед процедурой гемосорбции . Колонка под­ключается
с помощью двух систем для одноразового переливания крови, одна из которых
снабжена насосом для ручной перфузии крови.

Посиндромная
терапия .
Проводится в соответствии с основными патологическими синдромами, возникающими
при отравлениях:

2. Недостаточность
кровообращения:

• первичный токсикогенный коллапс,
  характеризующийся внезапным и быстрым развитием недостаточности кровообращения,
  при котором компенсаторные механизмы не успевают включиться, и наступает ско­ропостижная
  смерть. Такая ситуация возможна при попадании в закрытый трюм с высокой
  концентрацией паро- или газообразных токсических веществ или с лишенной
  кислорода атмосферой вследствие гниения, горения или прорастания зерна, а также
  при отравлении сверхмощными дозами сильнодействующих ядов при поступлении их
  внутрь. Первич­ный токсикогенный коллапс составляет 1—5 % всех случаев
  смертельных отравлений. Лечение
  состоит в проведении сердечно-легочной реанимации (см. лечение терминальных
  состояний);
• экзотоксический шок,
  развивающийся вследствие гиповолемии (при отравлении прижигающими
  жидкостями, дихлорэтаном), падения сосудистого тонуса (барбитураты, ФОБ) или.кардиотоксического эффек­та ( вератрин ,
  бария хлорид, настойка заманихи, строфантин К , ФОБ). Экзотоксический шок
  отмечается в 65—70 % случаев летальных исхо­дов при отравлениях. Лечение его
  описано в соответствующем разделе (см. шок). При отравлении прижигающими ядами
  большое значение имеет снятие болевого синдрома обезболивающими средствами;
• вторичный
  соматогенный коллапс — проявление неспецифической токсической дистрофии
  миокарда в условиях недостаточности функции печени, почек или дыхания. Является
  причиной смерти в 30—35 % смер­тельных отравлений. Лечение см. данные о сердечно-сосудистой недо­статочности.

В
течение 1-го часа с момента лечения доза атропина при I стадии отравления
(возбуждения) составляет 2—3 мг, при II (стадии судо­рог) — 20—25 мг, при III (стадии
параличей) —30—35 мг, на протяже­нии последующих 3—4 ч суточная доза атропина
сульфата при этих стадиях отравления соответственно равна 4—6, 30—50, 100—150
мг.

Реактиватор холинэстеразы —15%
раствор дипироксима — вводят по 1 мл (150 мг)
внутримышечно или внутривенно повторно, но не более 1 г в сутки в течение 1-х
суток с момента отравления (дальней­шее введение при отсутствии ФОБ в крови
нецелесообразно и опас­но). Одновременно применяют второй реактиватор
холинэстеразы — 40 % раствор изонитрозина
внутримышечно или внутривенно по 3 мл,
при необходимости через 30—40 мин дозу повторяют, но не бо­лее 3—4 г/ сут .

Неотложная помощь при отравлениях должна быть оказана эффективно и своевременно. Следует не только установить симптомы нарушения жизненно важных функций организма, но и правильно поставить предварительный диагноз.

Что такое острое отравление

Неотложная помощь при острых отравлениях необходима для выведения из организма яда и предотвращения его дальнейшего распространения.

Токсинемия — патологическое состояние, развивающееся в процессе воздействия ядов разного происхождения. Острая интоксикация зависит от количества яда, попавшего в организм за короткий промежуток. Причины и условия появления проблемы разные.

Выделяют следующие виды острой интоксикации:

• лекарственные средства;
• химические препараты;
• ядовитые грибы и растения;
• метиловый спирт;
• йод, зеленка;
• ингаляционные средства.

Бытовые интоксикации и предупреждение всасывания токсических веществ

Отравление ядовитыми промышленными веществами, кислотами и щелочами приводит к ухудшению здоровья. В быту часто встречается интоксикация дихлорэтаном (ДХЭ). Препарат оказывает избирательное гемотоксическое действие, уменьшает периферическое сопротивление сосудов, нарушает циркуляцию крови, вызывает токсический шок.

• передозировка селена и снотворных;
• интоксикация после употребления миндаля;
• прием барбитуратов;
• употребление клея ПВА;
• применение метилового спирта.

Пищевые интоксикации часто встречаются у детей после употребления некачественных продуктов. В домашних условиях можно отравиться алкогольными и наркотическими препаратами.

Бытовая токсикология включает интоксикацию уксусной эссенцией, антиобледенителем, кремами и лосьонами, туалетной водой, косметической пудрой, средством для укладки волос, зубным порошком, жидкостью для выведения пятен, чернилами.

Если ядовитый препарат проник в организм через рот, следует удалить состав из желудка, чтобы предотвратить взаимодействие токсина с органами и тканями.

Удаление ядовитого вещества производят незамедлительно:

1. Пациент выпивает 1,5 л жидкости.
2. Вызывают рвоту (кроме интоксикации кислотами).
3. Не следует провоцировать рефлекторное отделение желудочного содержимого у больного, находящегося в состоянии комы.
4. При вдыхании бытового газа необходимо дать больному кислород, согреть и оказать первую помощь.

Пути отравления организма

Выделяют следующие варианты проникновения токсинов в организм:

• пероральный;
• путем вдыхания токсических веществ;
• парентеральный (через кожу и конъюнктиву глаза).

Токсическое вещество повреждает кожу, глаза, воздухоносные пути, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Всасывание яда происходит в тонком кишечнике.

В результате вдыхания токсического вещества яд быстро поступает в кровь. Проникновению токсина способствуют такие факторы:

• незначительная толщина альвеол;
• быстрый ток крови;
• отсутствие условий для кумуляции.

В легкие проникают углеводороды, спирты, эфиры. Во второй фазе отравления яд транспортируется из дермального слоя кожи в кровь. Усиливают проникновение токсинов различные повреждения: ссадины, раны, царапины. Инъекционные отравления характеризуются проникновением яда в организм после введения лекарственного препарата через укол.

Симптомы

Патологический процесс имеет несколько стадий развития:

1. Скрытый период.
2. Действие токсинов после всасывания в кровь.
3. Восстановительный этап.

Клиническая картина токсикоза включает множество симптомов. Наиболее тяжелые: судороги, кома. У человека нередко развивается отек легких.

Неврологическая симптоматика характерна для отравления барбитуратами, транквилизаторами. У пациента появляется возбуждение, расширение зрачков, возникает острый интоксикационный психоз.

Нарушение дыхательной функции вызвано угнетением центра, расположенного в головном мозге, гипертонусом дыхательных мышц. Экзогенные яды приводят к поражению сердца и сосудов. У больного возникают резкая слабость, головокружение, развивается токсический шок.

Поражение ЖКТ сопровождается симптомами: желудочное кровотечение, рвота, боли в животе. Нарушение функции печени проявляется токсико-аллергической реакцией. При отравлении ядом, выделяемым возбудителем ботулизма, нарушается зрение.

Неотложная помощь

Исход отравления зависит от своевременного лечения и профессиональных действий медицинского персонала.

Для оказания неотложной помощи при остром отравлении проводят следующие мероприятия:

1. Прекращают поступление яда в организм человека.
2. Удаляют токсические вещества, которые не успели всосаться.
3. Обезвреживают яд.
4. Проводят гемосорбцию.
5. Восстанавливают жизненные функции организма.

При неотложном состоянии проводят обезвреживание яда, используя введение лекарственных средств, физические и искусственные способы детоксикации. Чтобы избавиться от действия токсинов, например, при отравлении метиловым спиртом, проводят промывание желудка через зонд и форсированный диурез.

Если в организм попал яд спорыньи, в качестве неотложной помощи назначают промывание желудка. Солевой раствор в количестве 30 г используют в качестве слабительного.

Для быстрой детоксикации организма назначают повторное промывание желудка. Если больной принял большую дозу кофеина, развилась клиническая картина острого отравления, проводят промывание желудка через зонд, назначают форсированный диурез.

В тяжелом случае острого отравления пациенту необходимо замещать большое количество жидкости, утраченной в результате рвоты или поноса. При пищевом отравлении раствор вводят в количестве 2 л для предотвращения обезвоживания.

При отравлении алкоголем или его суррогатами восполняют водные потери путем инфузии следующего состава: 5 % глюкоза (40 мл) и изотонический раствор хлорида натрия. При развитии острой интоксикации, желтухи, печеночной недостаточности проводят форсированный диурез 2,0–4,0 мг препарата Лазикс или 20 % Маннитол в дозе 10–12 мл. Для лечения алкогольного отравления в состав капельницы включают 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

Противоядия уничтожают токсины в организме. Больному необходимо принять антидот в ранние сроки. При отравлении антикоагулянтами (Гепарин) для удаления яда вводят витамин K в дозе 5 мл 1 % раствора внутривенно, 10 % Хлорид кальция — 30 мл внутривенно.

Лечение острой сердечной недостаточности при отравлении ацетоном совмещают с форсированным диурезом.

В случае принятия большой дозы барбитуратов в качестве противоядия используют Бемегрид в дозе 10 мл 0,5 % раствора внутривенно.

Отравление крепкими кислотами (азотной, серной, уксусной и др.) лечат с помощью 4 % раствора соды в количестве 1500 мл, вводимого внутривенно в случае появления темной мочи и развития ацидоза.

Отравление спиртом метиловым устраняют с помощью этилового спирта: пациент принимает 100 мл 30 % раствора внутрь, затем — по 50 мл 4–5 раз в сутки.

В качестве противоядия внутривенно используют:

• Активированный уголь;
• Унитиол;
• Калия перманганат;
• Амилнитрит;
• наркотические вещества при поражении организма судорожными ядами;
• иммунологические препараты (сыворотки).

Антидоты предохраняют организм пациента от действия яда.

При отравлении Атропином, Ацетилхолином, Прозерином вводят Аминазин в дозе 2 мл 2,5 % раствора, 2 % Димедрол — 2 мл, а при повышении температуры назначают 50 % Анальгин (1–2 мл), пузырь со льдом на паховую область.

Отравление Прозерином лечат с помощью 0,1 % раствора Атропина в количестве 2–3 мл; препарат вводят подкожно или внутривенно.

В случае принятия пациентом большой дозы сульфаниламидов развивается почечная недостаточность. Проводят промывание лоханок и мочеточников 2,5 % раствором гидрокарбоната натрия.

При отравлении угарным газом, если у пациента развился отек легких, назначают: 5 % Аскорбиновую кислоту внутривенно (30 мл), 5 % глюкозу (500 мл), 2,5 % Аминазин (2 мл), 2,4 % Эуфиллин (10 мл), искусственное аппаратное дыхание.

После укуса змеи для предотвращения развития сильного отека в месте ранения вводят внутривенно 10 % Хлорид кальция (10 мл).