Отравление снотворными препаратами и транквилизаторами

Острые отравления снотворными средствами и транквилизаторами — самые частые бытовые отравления ЛС. Из-за сходности клинической картины и методов лечения отравления этими препаратами рассмотрены вместе • Все барбитураты (снотворные средства — производные барбитуровой кислоты) — слабые кислоты, легко всасываются в ЖКТ; алкоголь значительно ускоряет их всасывание, ослабление перистальтики кишечника при коматозном состоянии задерживает барбитураты в желудке до нескольких суток • Барбитураты и транквилизаторы распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма, жирорастворимы, хорошо связываются с белками плазмы. Чем меньше связь с белками плазмы, тем быстрее препараты выводятся с мочой и калом. Наивысшая концентрация в плазме барбитала — через 4–8 ч, фенобарбитала — через 12–18 ч • Ацидоз, гипопротеинемия, гипотермия увеличивают активную фракцию барбитуратов, усиливая их токсический эффект • Повторное поступление барбитуратов в организм приводит к развитию к ним толерантности.

Этиопатогенез • Психотропное, нейротоксическое действие, обусловленное торможением ЦНС — коры головного мозга, подкорковых образований, вставочных нейронов спинного мозга (центральная миорелаксация) • Токсико-гипоксическая энцефалопатия с дисциркуляторными гемо- и ликвородинамическими расстройствами • Патоморфологически — дистрофические и ишемические изменения нейронов, клеток глии, отёк мягких мозговых оболочек и множественные периваскулярные кровоизлияния.

Факторы риска • Употребление алкоголя • Психические и неврологические расстройства.
Классификация • Снотворные средства •• Барбитураты (барбитал, барбитал натрия, амобарбитал, фенобарбитал) •• Снотворные средства других групп — производные бензодиазепина (нитразепам, флунитразепам, триазолам), средства алифатического ряда (хлоралгидрат, бромизовал) • Транквилизаторы •• Производные бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, оксазепам, медазапам, лоразепам, гидазепам, алпразолам) •• Карбаминовые эфиры замещённого пропандиола (мепробамат) •• Производные дифенилметана (бенактизин) •• Транквилизаторы других групп (бензоклидин).

Клиническая картина острого отравления
• Психоневрологические расстройства, последовательность стадий (в зависимости от количества принятого вещества) •• I стадия (лёгкое отравление) ••• Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен ••• Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции ••• Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия ••• Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов •• II стадия (отравление средней тяжести) ••• Поверхностная кома, обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса ••• Зрачки обычно узкие, реакция на свет отсутствует •• III стадия (тяжёлое отравление) ••• Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль ••• Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют ••• Нарушения дыхания — от поверхностного аритмичного дыхания до его остановки ••• Сердечно-сосудистые нарушения — тахикардия, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра) ••• Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия).

• Нарушения дыхания (наблюдают в 10–15% случаев) •• Аспирационно-обтурационные нарушения, вызванные механической асфиксией вследствие бронхореи, гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма, аспирации (преобладают при поверхностной коме) •• Центральные нарушения, вызванные угнетением продолговатого мозга (преобладают при глубоком коматозном состоянии).

• Нарушения функции ССС •• Тахикардия, артериальная гипотензия, приглушенность тонов сердца, систолический шум •• Токсическая дистрофия миокарда, полностью обратимая при выздоровлении.

Клиническая картина хронического отравления • Абстинентный синдром •• Через 16–20 ч после последнего приёма барбитуратов появляются беспокойство, слабость, нарастающий тремор рук, бессонница •• Через 24–30 ч симптоматика становится более выраженной, присоединяются тошнота, рвота, боль в животе •• На 2–3-й день воздержания могут появиться клоникотонические судороги вплоть до эпилептического статуса, зрительные галлюцинации, гипертермия, двигательное возбуждение, коллапс; возможен летальный исход • См. также Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.
Лабораторные исследования • Респираторный и метаболический ацидоз • Спектрофотометрический метод позволяет определить уровень барбитуратов в крови (поверхностная кома развивается при содержании в крови этаминал-натрия около 10 мкг/мл, барбамила — около 30 мкг/мл, фенобарбитала — более 40 мкг/мл).
Специальные методы исследования • На ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение ST ниже изолинии, отрицательный зубец Т • ЭЭГ.
Дифференциальная диагностика основана на особенностях клинико-неврологической картины заболевания и изменениях ЭЭГ.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Госпитализация в токсикологический центр • Обеспечение адекватной вентиляции лёгких, интубация трахеи, ИВЛ • Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства (при сохранении сознания!). При коме — повторное промывание желудка после предварительной интубации трахеи • В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез в сочетании с ощелачиванием крови (при поверхностной коме) • Гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ •• Ранний гемодиализ эффективен при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия •• Наиболее эффективный метод — гемосорбция (в 2–3 раза сокращает время пребывания больных в коме), особенно при отравлениях барбитуратами короткого действия и бензодиазепинами, плохо выводимыми из организма при гемодиализе • Симптоматическая терапия — ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.

Специфическая (антидотная) терапия. Специфический антидот при отравлении бензодиазепинами — флумазенил в/в.
Неспецифическая лекарственная терапия • Cимпатомиметики • При коллапсе — ГК (гидрокортизон 125–250 мг, преднизолон 30–60 мг) • Антибиотикотерапия при пневмонии • Витамины (тиамин и пиридоксин, цианокобаламин до 800 мкг, 5% р-р аскорбиновой кислоты до 10 мл в/в) • Аналептики (камфора, никетамид, кофеин, эфедрин) можно применять только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).

Осложнения • Пневмония (у 41,5% пациентов, находящихся в глубокой коме); обычно двусторонняя нижнедолевая, очаговая или сливная • Трофические расстройства (у 6,3%) — буллёзный дерматит и некротический дерматомиозит с быстро развивающимися пролежнями • Септические осложнения • Нарушения функции почек в основном вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности • В посткоматозном периоде — непостоянная неврологическая симптоматика (птоз, шаткая походка), эмоциональная лабильность, депрессия, тромбоэмболические осложнения.

Прогноз зависит от количества токсического вещества и своевременности оказанной помощи • Смертельная доза вариабельна. Обычно смертельным считают одномоментный приём около 10 лечебных доз каждого из препаратов или их смеси • Наиболее неблагоприятен в прогностическом отношении судорожный синдром • Астенический синдром сохраняется даже через 2–3 года после интоксикации.

МКБ-10 • T42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами

• Психотропное, нейротоксическое действие, обусловленное торможением ЦНС — коры головного мозга, подкорковых образований, вставочных нейронов спинного мозга (центральная мио-релаксация)
• Токсико-гипоксическая энцефалопатия с дисциркуля-торными гемо- и ликвородинамическими расстройствами
• Патомор-фологически — дистрофические и ишемические изменения нейронов, клеток глии, отёк мягких мозговых оболочек и множественные пери-васкулярные кровоизлияния.

• Употребление алкоголя
• Психические и неврологические расстройства.

• Снотворные средства
• Барбитураты (барбитал, барбитал-натрий, этаминал-натрий, амобарбитал [эстимал], циклобарбитал, фенобарбитал)
• Снотворные средства других групп — производные бензодиазепина (нитразепам, флунитразепам, триазолам), производные пиперидина (ноксирон), средства алифатического ряда (хлоралгидрат, бромизовал)
• Транквилизаторы
• Производные бензодиазепина (хлордиазепоксид [хлозепид], сибазон [диазепам], феназепам, оксазепам [нозепам], мезапам, лоразепам, гидазепам, альпразолам)
• Карбаминовые эфиры замещённого пропандиола (мепробамат [меп-ротан])
• Производные дифенилметана (амизил)
• Транквилизаторы других групп (триоксазин, оксилидин).

острого отравления
• Психоневрологические расстройства, последовательность стадий (в зависимости от количества принятого вещества).
• I стадия (лёгкое отравление)
• Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен
• Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции
• Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия
• Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов.
• II стадия (отравление средней тяжести)
• Поверхностная кома, обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса
• Зрачки обычно узкие, реакция на свет отсутствует.
• III стадия (тяжёлое отравление)
• Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль
• Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют
• Нарушения дыхания — от поверхностного аритмичного дыхания до его остановки
• Сердечно-сосудистые нарушения — тахикардия, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра)
• Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия).
• Нарушения дыхания (наблюдают в 10-15% случаев)
• Ас-пирационно-обтурационные нарушения, вызванные механической асфиксией вследствие бронхореи, гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма, аспирации (преобладают при поверхностной коме)
• Центральные нарушения, вызванные угнетением продолговатого мозга (преобладают при глубоком коматозном состоянии).
• Нарушения функции ССС
• Тахикардия, артериальная гипо-тёнзия, приглушенность тонов сердца, систолический шум
• Токсическая дистрофия миокарда, полностью обратимая при выздоровлении.

хронического отравления
• Абстинентный синдром
• Через 16-20 ч после последнего приёма
барбитуратов появляются беспокойство, слабость, нарастающий тремор рук, бессонница
• Через 24-30 ч симптоматика становится более выраженной, присоединяются тошнота, рвота, боль в животе
• На 2-3 день воздержания могут появиться клоникотонические судороги вплоть до эпилептического статуса, зрительные галлюцинации, гипертермия, двигательное возбуждение, коллапс; возможен летальный исход
• См. также Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

• Респираторный и метаболический ацидоз
• Спектрофотометрический метод позволяет определить уровень барбитуратов в крови (поверхностная кома развивается при содержании в крови этаминал-натрия около 10 мкг/мл, барбамила -около 30 мкг/мл, фенобарбитала — более 40 мкг/мл). Специальные методы исследования
• На ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение S-T ниже изолинии, отрицательный зубец Т
• ЭЭГ. Дифференциальная диагностика основана на особенностях кли-нико-неврологической картины заболевания и изменениях ЭЭГ.

• Госпитализация в токсикологический центр
• Обеспечение адекватной вентиляции лёгких, интубация трахеи, ИВЛ
• Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства (при сохранении сознания!). При коме — повторное промывание желудка после предварительной интубации трахеи
• В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез в сочетании с ощелачиванием крови (при поверхностной коме)
• Гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ
• Ранний гемодиализ эффективен при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия
• Наиболее эффективный метод — гемосорбция (в 2-3 раза сокращает время пребывания больных в коме), особенно при отравлениях барбитуратами короткого действия и бензодиазепина-ми, плохо выводимыми из организма при гемодиализе
• Симптоматическая терапия — ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений. Специфическая (антидотная) терапия. Специфический антидот при отравлении бензодиазепинами — флумазенил в/в. Неспецифическая лекарственная терапия
• Симпато-миметики
• При коллапсе — глюкокортикоиды (гидрокортизон 125-250 мг, преднизолон 30-60 мг)
• Антибиотикотера-пия при пневмонии
• Витамины (5% р-р витаминов В, и В6 до 10 мл/сут, витамин В|2 до 800 мкг, 5% р-р аскорбиновой кислоты до 10 мл в/в)
• Аналептики (камфора, кордиамин, кофеин, эфедрин) можно применять только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).

• Пневмония (у 41,5% пациентов, находящихся в глубокой коме); обычно двусторонняя нижнедолевая, очаговая или сливная
• Трофические расстройства (у 6,3%) — буллёзный дерматит и некротический дерматомиозит с быстро развивающимися пролежнями
• Септические осложнения
• Нарушения функции почек в основном вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности
• В посткоматозном периоде — непостоянная неврологическая симптоматика (птоз, шаткая походка), эмоциональная лабильность, депрессия, тромбоэмболические осложнения.
Прогноз зависит от количества токсического вещества и своевременности оказанной помощи
• Смертельная доза вариабельна. Обычно
смертельным считают одномоментный приём около 10 лечебных доз каждого из препаратов или их смеси
• Наиболее неблагоприятен в прогностическом отношении судорожный синдром
• Астенический синдром сохраняется даже через 2-3 года после интоксикации.
См. также Отравление, общие положения

Т42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами

Этиология: в большинстве случаев суицид.

Факторы риска: хронический алкоголизм; психические заболевания, требующие приёма транквилизаторов; психоневрологическая патология, сопровождающаяся расстройством сна; безрецептурный отпуск препаратов, содержащих барбитураты; неправильное хранение сильнодействующих средств, к которым относятся препараты бензодиазепинового ряда и барбитураты.

Барбитураты: барбитал, барбитал натрий, амобарбитал, фенобарбитал.

Снотворные средства других групп: производные бензодиазепина (нитразепам, флунитразепам, триазолам); средства алифатического ряда (хлоралгидрат, бромизовал); производное циклопирролонов зопиклон.

Производные бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, оксазепам, медазепам, лоразепам, гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин, алпразолам).

Карбаминовые эфиры замещённого пропандиола (мепробамат).

Производные дифенилметана (бенактизин).

Транквилизаторы других групп (бензоклидин).

Патогенез: Угнетающее действие на ЦНС (кома)→Угнетение дыхания и кровообращения→Гипоксия, нарушения ВЭБ и КОС.

Клинические синдромы: Психоневрологический. Дыхательный. Гемодинамический.

При отравлениях производными барбитуровой кислоты различают:

1 — период засыпания; 2 — поверхностная кома; 3 — глубокая кома; 4 — период пробуждения.

Клинические проявления: сопор, кома, нарушения дыхания.

В зависимости от количества поступившего в организм препарата и тяжести отравления выделяют следующую последовательность стадий.

I стадия (лёгкое отравление).

*Контакт с больными возможен, но пострадавший находится в состоянии наркотического опьянения; отмечается спутанность сознания, оглушённость, сопор, глубокий сон.

*Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции.

*Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия.

*Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов.

II стадия (отравление средней тяжести).

*Поверхностная кома (прекома), обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса. Уровень барбитуратов в крови определяют спектрофотометрическим методом (поверхностная кома развивается при содержании амобарбитала — 30 мкг/мл, фенобарбитала — более 40 мкг/мл).

*Зрачки, как правило, узкие, реакция их на свет отсутствует.

III стадия (тяжёлое отравление).

*Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль.

*Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют.

*Нарушения дыхания (наблюдают в 10–15% случаев) центрального генеза, от поверхностного аритмичного дыхания до остановки дыхания.

*Аспирационно-обтурационные нарушения, вызванные механическим препятствием на пути воздуха вследствие бронхореи, гиперсаливации, западения языка, ларингоспазма и бронхоспазма, аспирации.

*Сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, приглушенность тонов сердца, систолический шум, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра).

*Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия).

*Центральные расстройства в работе жизненно важных центров (наряду с дыхательным центром), вызванные угнетением продолговатого мозга.

*Токсическая дистрофия миокарда, полностью обратимая в случае выхода из комы.

Отравления наркотическими препаратами: Особенности клиники: миоз, парез сфинктеров, брадикардия, брадипноэ, артериальная гипотония.

Отравления нейролептиками: Особенности клиники: центральная адреноблокада, холинодитическое действие нейролептиков, гипотермия.

Отравления антидепрессантами: Особенности клиники: возбуждение ЦНС меняется ее глубоким торможением, холинолитический эффект, аритмии и блокады, поражение печени.

Отравления транквилизаторами: Особенности клиники: характерно снижение мышечного тонуса. На фоне мышечной слабости отмечается тремор (дрожание) конечностей, нарушение ритма сердца, падение артериального давления.

Интенсивная терапия отравлений психотропными препаратами:

Восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости интубация трахеи и ИВЛ.

Антидотная терапия (при отравлении наркотическими препаратами – налоксон; бензодиазепинами – флумазенил: вводят 0,2 мг за 30 сек; затем ещё 0,3 мг и по 0,5 мг с интервалом 1 мин до максимальной дозы 3 мг;

Патогенетическая и симптоматическая терапия (коррекция гемодинамики, ВЭБ, КОС и т.д.). При коллапсе — ГК (гидрокортизон 125—250 мг, преднизолон 30—60 мг). Антибиотикотерапия при пневмонии. Витамины (тиамин и пиридоксин, цианокобаламин до 800 мкг, 5% рр аскорбиновой кислоты до 10 мл в/в).Аналептики (камфора, никетамид, кофеин, эфедрин) можно применять только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).

Снотворные и транквилизаторы используются для лечения нарушений психики. Применение этих препаратов не по назначению может вызвать отравление. Почему происходит интоксикация, как она проявляется, и в какой помощи нуждается пострадавший?

Отравление снотворными и транквилизаторами

Интоксикации снотворными и транквилизаторами — самые распространенные виды бытовых отравлений.

Такие препараты угнетают деятельность ЦНС, а при передозировке вызывают схожие симптомы и последствия.

Снотворные препараты делятся на 4 группы:

Барбитураты (Фенобарбитал, Барбитал-натрий).
Бензодиазепины (Нитразепам, Триазолам).
Пиперидины (Ноксирон).
Препараты алифатического ряда (Бромизовал, Хлорагидрат).

Транквилизаторы — это психотропные средства, купирующие тревожные расстройства, эмоциональное напряжение.

К ним относятся:

Бензодиазепины (Феназепам, Мезапам).
Производные дифенилметана (Амизил).
Другие транквилизаторы (Оксилидин, Триоксазин)

Барбитураты и Ноксирон приравнены к наркотикам, поэтому их оборот контролируется государством. Остальные снотворные препараты и транквилизаторы широко используются в медицинских целях. Отчасти по этой причине их не включают в списки наркотических веществ.

Отравления бензодиазепинами обычно происходят в результате попыток суицида. Эти и другие снотворные и транквилизаторы используют алкоголики для усиления эффекта от спиртного. В результате действие на ЦНС усиливается, возникает интоксикация.

В наше время распространена наркомания стимуляторами, поскольку их легко достать. По мере привыкания эффект от препаратов снижается, человек повышает дозу и частоту приема средств, что однажды приводит к передозировке.

Причины

Токсическое действие снотворных и транквилизаторов обуславливается процессами торможения коры и подкорковой части головного мозга. Возникает энцефалопатия. Угнетение нейронов спинного мозга вызывает центральную миорелаксацию.

Сильное торможение ЦНС вызывает кому, при которой человек долго находится без движения. На этом фоне развиваются ателектазы, пневмония, повреждаются мышцы, что приводит к пролежням и гнойным процессам в мягких тканях.

Из-за приема снотворных и транквилизаторов нарушается гемодинамика и развивается гипоксия, вследствие чего снижается диурез. Токсическое поражение капилляров вызывает отеки, подкожные кровоизлияния.

Препараты с успокоительным действием угнетают обмен веществ. Это приводит к гипотермии и последующему обезвоживанию организма.

Факторами, которые увеличивают риск отравления снотворными средствами и транквилизаторами, становятся:

хронический алкоголизм;
наркомания (в том числе токсикомания);
расстройства психики с попытками суицида;
безрецептурный отпуск барбитуратов из аптек.

Стадии

Клинические картины отравлений разными снотворными и транквилизаторами аналогичны.

Всего существуют четыре стадии интоксикации:

Засыпание.
Поверхностная кома.
Глубокая кома.
Очень глубокая кома.

Отравление легкой степени вызывает прием препарата в дозе, которая в 3-4 раза превышает терапевтическую.

Эту фазу характеризует наркотическое опьянение, которое сопровождается:

спутанным сознанием;
слабостью;
сонливостью;
слюноотделением;
потливостью;
снижением рефлексов сухожилий;
небольшим сужением зрачков.

При отравлении средней тяжести человек впадает в поверхностную кому. Она проявляется:

глубоким сном;
снижением рефлексов сухожилий и зрачков;
нарушением глотательной функции;
слюнотечением;
рвотой;
западанием языка.

Из-за западания языка и повышенного слюноотделения нередко нарушается дыхание. Иногда наблюдается косоглазие. Человек может самостоятельно пробудиться через один-два дня.

В результате тяжелой интоксикации пострадавший впадает в глубокую кому.

Для нее характерны следующие симптомы:

полное расслабление мышц;
узкие зрачки, не реагирующие на свет;
учащенное дыхание;
отсутствие реакции на боль;
пониженное давление;
тахикардия.

Если кома длится больше 12 часов, повышается риск возникновения легочного отека, нарушений функционирования почек и печени, бронхиальной пневмонии. Без лечения это состояние продлится от 5 до 7 дней и завершится летальным исходом.

При превышении терапевтической дозы препарата в 15-20 раз развивается крайне тяжелая интоксикация.

Человек впадает в очень глубокую кому, клиника которой выглядит следующим образом:

полное отсутствие рефлексов;
тяжелое нарушение дыхания;
сердечно-сосудистый коллапс.

В состоянии комы при крайне тяжелом отравлении человек может прожить всего несколько часов. Ему требуется срочная реанимация.

Врачам в большинстве случаев удается реанимировать человека, который получил острое отравление снотворными. Однако без лечения тяжелые и крайне тяжелые отравления завершаются летальным исходом.

В высоких дозах снотворные и транквилизаторы вызывают необратимые нарушения сердца, печени, почек, многие из которых напрямую угрожают жизни. Причина смерти в таких случаях может быть различной: сердечно-сосудистый коллапс, застойная пневмония, почечная и печеночная недостаточность.

Если глубокая кома в результате передозировки длится несколько часов, нарушаются жизненно важные функции головного мозга. В результате пострадавший погибает, не приходя в сознание.

Передозировка бензодиазепинами редко провоцирует летальный исход. Однако опасность для жизни представляет сочетание высоких доз этих препаратов с алкоголем, антидепрессантами и нейролептиками.

При отравлении Мепротаном вначале развивается эйфория, похожая на алкогольное опьянение. Однако при этом резко падает кровяное давление, возникает коллапс, за которым следует остановка дыхания и психической деятельности. Без реанимационных мероприятий, остановка дыхания — основная причина смерти.

Первая помощь

При отравлениями снотворными или транквилизаторами пострадавшему требуется неотложная помощь. Следует вызвать скорую, а до ее приезда — вывести часть препаратов из организма пострадавшего самостоятельно.

Для этого потребуется:

промывание желудка;
обильное питье и мочегонные средства;
слабительные препараты.

Первое, что нужно сделать — очистить желудок от ядов. В домашних условиях для этого следует искусственно вызвать рвоту: дать пострадавшему выпить теплой воды, а потом надавить на корень языка.

Чтобы связать яды в желудке, человеку следует дать активированный уголь, растворенный в воде. Через 10 минут прореагировавший уголь следует вывести с помощью слабительных. Лучше использовать сульфат натрия, поскольку сульфат магния при почечных патологиях может усилить угнетение ЦНС.

Для выведения препаратов, которые успели всосаться в ЖКТ, пострадавшему необходимо обеспечить обильное питье. Также ему следует принять мочегонные средства.

При длительной рвоте человека нужно уложить на бок, повернув голову так, как ему удобно. Это поможет избежать удушья. Если пострадавший перестал дышать, необходимо сделать ему искусственное дыхание.

Основные принципы терапии

Если человеку не промыли желудок до приезда скорой, это сделают медики с помощью зонда. Также ему обеспечат вентиляцию легких.

В условиях больницы для лечения острых отравлений снотворными и транквилизаторами применяются различные методы:

инфузионная терапия;
восстановление кислотно-щелочного равновесия;
при поверхностной коме — форсированный диурез;
гемодиализ;
гемосорбция.

Ранний гемодиализ проводится, если в крови обнаружена высокая концентрация барбитуратов пролонгированного действия. Метод гемосорбции позволяет вдвое сократить продолжительность комы. Он особенно эффективен при интоксикации бензодиазепинами и барбитуратами короткого действия, которые с трудом выводятся гемодиализом.

При тяжелых расстройствах дыхательной функции проводят интубацию трахеи, отсасывание содержимого бронхов и искусственное вентилирование легких. Если нарушения менее выражены, больному назначают аналептики. Эти препараты стимулируют дыхание.

Для предотвращения застойной пневмонии при отравлении снотворными веществами пострадавшему дают антибиотики. Высокую температуру понижают инъекциями амидопирина. Также могут назначаться сосудосуживающие препараты для восстановления тонуса сосудов, гликозиды для стимуляции функций сердца. При остановке сердца пострадавшему ставят укол адреналина и проводят массаж.

● Все барбитураты (снотворные средства — производные барбитуровой кислоты) — слабые кислоты, легко всасываются в пищеварительном тракте; алкоголь значительно ускоряет их всасывание, ослабление перистальтики кишечника при коматозном состоянии задерживает барбитураты в желудке до нескольких суток

● Барбитураты и транквилизаторы распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма, жирорастворимы, хорошо связываются с белками плазмы. Чем меньше связь с белками плазмы, тем быстрее препараты выводятся с мочой и калом. Наивысшая концентрация в плазме барбитала — через 4-8 ч, фенобарбитала — через 12-18 ч

● Ацидоз, гипопроте-инемия, гипотермия увеличивают активную фракцию барбитуратов, усиливая их токсический эффект

● Повторное поступление барбитуратов в организм приводит к развитию к ним толерантности.

● Психотропное, нейротоксическое действие, обусловленное торможением ЦНС — коры головного мозга, подкорковых образований, вставочных нейронов спинного мозга (центральная мио-релаксация)

● Токсико-гипоксическая энцефалопатия с дисциркуля-торными гемо- и ликвородинамическими расстройствами

● Патомор-фологически — дистрофические и ишемические изменения нейронов, клеток глии, отёк мягких мозговых оболочек и множественные пери-васкулярные кровоизлияния.

❐ Факторы риска

● Психические и неврологические расстройства.

✎ Классификация:

● Барбитураты (барбитал, барбитал-натрий, этаминал-натрий, амобарбитал [эстимал], циклобарбитал, фенобарбитал)

● Снотворные средства других групп — производные бензодиазепина (нитразепам, флунитразепам, триазолам), производные пиперидина (ноксирон), средства алифатического ряда (хлоралгидрат, бромизовал)

● Производные бензодиазепина (хлордиазепоксид [хлозепид], сибазон [диазепам], феназепам, оксазепам [нозепам], мезапам, лоразепам, гидазепам, альпразолам)

● Карбаминовые эфиры замещённого пропандиола (мепробамат [меп-ротан])

● Производные дифенилметана (амизил)

● Транквилизаторы других групп (триоксазин, оксилидин).

✎ Клиническая картина острого отравления

● Психоневрологические расстройства, последовательность стадий (в зависимости от количества принятого вещества).

● I стадия (лёгкое отравление)

● Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен

● Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции

● Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия

● Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов.

● II стадия (отравление средней тяжести)

● Поверхностная кома, обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса

● Зрачки обычно узкие, реакция на свет отсутствует.

● III стадия (тяжёлое отравление)

● Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль

● Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют

● Нарушения дыхания — от поверхностного аритмичного дыхания до его остановки

● Сердечно-сосудистые нарушения — тахикардия, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра)

● Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия).

● Нарушения дыхания (наблюдают в 10-15% случаев)

● Ас-пирационно-обтурационные нарушения, вызванные механической асфиксией вследствие бронхореи, гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма, аспирации (преобладают при поверхностной коме)

● Центральные нарушения, вызванные угнетением продолговатого мозга (преобладают при глубоком коматозном состоянии).

● Нарушения функции ССС

● Тахикардия, артериальная гипо-тёнзия, приглушенность тонов сердца, систолический шум

● Токсическая дистрофия миокарда, полностью обратимая при выздоровлении.

✎ Клиническая картина хронического отравления

● Через 16-20 ч после последнего приёма

барбитуратов появляются беспокойство, слабость, нарастающий тремор рук, бессонница

● Через 24-30 ч симптоматика становится более выраженной, присоединяются тошнота, рвота, боль в животе

● На 2-3 день воздержания могут появиться клоникотонические судороги вплоть до эпилептического статуса, зрительные галлюцинации, гипертермия, двигательное возбуждение, коллапс; возможен летальный исход

● См. также Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

❐ Лабораторные исследования

● Респираторный и метаболический ацидоз

● Спектрофотометрический метод позволяет определить уровень барбитуратов в крови (поверхностная кома развивается при содержании в крови этаминал-натрия около 10 мкг/мл, барбамила -около 30 мкг/мл, фенобарбитала — более 40 мкг/мл). Специальные методы исследования

● На ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение S-T ниже изолинии, отрицательный зубец Т

● ЭЭГ. Дифференциальная диагностика основана на особенностях кли-нико-неврологической картины заболевания и изменениях ЭЭГ.

❐ Лечение:

● Госпитализация в токсикологический центр

● Обеспечение адекватной вентиляции лёгких, интубация трахеи, ИВЛ

● Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства (при сохранении сознания!). При коме — повторное промывание желудка после предварительной интубации трахеи

● В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез в сочетании с ощелачиванием крови (при поверхностной коме)

● Гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ

● Ранний гемодиализ эффективен при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия

● Наиболее эффективный метод — гемосорбция (в 2-3 раза сокращает время пребывания больных в коме), особенно при отравлениях барбитуратами короткого действия и бензодиазепина-ми, плохо выводимыми из организма при гемодиализе

● Симптоматическая терапия — ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений. Специфическая (антидотная) терапия. Специфический антидот при отравлении бензодиазепинами — флумазенил в/в. Неспецифическая лекарственная терапия

● При коллапсе — глюкокортикоиды (гидрокортизон 125-250 мг, преднизолон 30-60 мг)

● Антибиотикотера-пия при пневмонии

● Витамины (5% р-р витаминов В, и В6 до 10 мл/сут, витамин В|2 до 800 мкг, 5% р-р аскорбиновой кислоты до 10 мл в/в)

● Аналептики (камфора, кордиамин, кофеин, эфедрин) можно применять только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).

❐ Осложнения

● Пневмония (у 41,5% пациентов, находящихся в глубокой коме); обычно двусторонняя нижнедолевая, очаговая или сливная

● Трофические расстройства (у 6,3%) — буллёзный дерматит и некротический дерматомиозит с быстро развивающимися пролежнями

● Нарушения функции почек в основном вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности

● В посткоматозном периоде — непостоянная неврологическая симптоматика (птоз, шаткая походка), эмоциональная лабильность, депрессия, тромбоэмболические осложнения.

✎ Прогноз зависит от количества токсического вещества и своевременности оказанной помощи

● Смертельная доза вариабельна. Обычно

смертельным считают одномоментный приём около 10 лечебных доз каждого из препаратов или их смеси

● Наиболее неблагоприятен в прогностическом отношении судорожный синдром

● Астенический синдром сохраняется даже через 2-3 года после интоксикации.

✎ См. также: Отравление, общие положения МКБ. Т42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами

Читайте также: