Отравление препаратами противосудорожными препаратами

Судороги – приступообразные непроизвольные сокращения скелетной мускулатуры. Они могут быть симптомами ряда заболеваний (менингит, энцефалит, черепно-мозговые травмы, эпилепсия, отек мозга и другие) или результатом вторичных изменений в центральной нервной системе, возникающих после общих инфекций и отравлений, при нарушении обмена веществ, в частности, при дефиците витамина В₆, недостатке кальция и так далее. Часто судороги связаны с систематическим переутомлением мышц, например, у спортсменов, машинисток, скрипачей. Судороги иногда возникают у здоровых людей при купании в холодной воде или во время ночного сна.

В качестве противосудорожных средств применяются лекарства различных фармакологических групп (барбитураты, транквилизаторы), которые ослабляют процессы возбуждения или усиливают процессы торможения в центральной нервной системе, а также специальные противосудорожные препараты, назначаемые при эпилепсии, болезни Паркинсона, паркинсонизме, тиках и других заболеваниях.

Болезнь Паркинсона, или дрожательный паралич – хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, которое обусловлено поражением одного из отделов головного мозга (так называемой экстрапирамидной системы). Причину поражения, как правило, установить не удается.

Сходную симптоматику (снижение общей двигательной активности, замедленность движений, дрожание, повышение мышечного тонуса) имеет паркинсонизм, при котором также страдает экстрапирамидная система. Паркинсонизм может быть следствием перенесенного энцефалита, атеросклероза сосудов головного мозга, черепно-мозговой травмы, хронического отравления марганцем, угарным газом, свинцом и сероуглеродом, приема некоторых лекарств (хлорпромазин, галоперидол, резерпин и другие). При обоих заболеваниях в центральной нервной системе повышается количество ацетилхолина и снижается – дофамина. Поэтому больных лечат средствами, повышающими активность структур мозга, в которых нейромедиатором является дофамин, или блокирующими центральные эффекты ацетилхолина.

К лекарствам первой группы относятся леводопа, амантадин, бромокриптин, которые либо стимулируют рецепторы дофамина в центральной нервной системе, либо увеличивают концентрацию его в тканях мозга (повышают образование или препятствуют разрушению дофамина). Использовать в качестве противосудорожного средства сам дофамин не удается, так как он не проникает из крови в мозг (через гематоэнцефалический барьер). Леводопа, напротив, легко проходит через тканевые барьеры и в нейронах превращается в дофамин. Она относится к наиболее эффективным противопаркинсоническим средствам, однако, леводопа часто вызывает тошноту, рвоту, потерю аппетита, снижение артериального давления при резком изменении положения тела из горизонтального в вертикальное (ортостатическую гипотензию), сердечные аритмии. Большинство этих побочных эффектов связано с образованием дофамина из леводопы в периферических тканях. Вероятность их возникновения можно снизить, если применить в сочетании с леводопой вещества, тормозящие превращение леводопы в дофамин, но не проникающие через гематоэнцефалический барьер, то есть действующие на периферии. Такими веществами-ингибиторами являются бенсеразид и карбидопа, и их часто сочетают с леводопой в одной лекарственной форме.

Накоплению дофамина в центральной нервной системе способствуют средства, избирательно блокирующие фермент моноаминоксидазу (МАО), например, селегилин. Как мы уже упоминали, под действием МАО типа В дофамин подвергается окислению (распаду). Поэтому блокада МАО приводит к увеличению концентрации дофамина в мозге. На этом основано применение селегилина в качестве противопаркинсонического средства.

Вторая группа противопаркинсонических средств, блокирующих центральное действие ацетилхолина, менее представительна. К ней относятся тригексифенидил и дифенилтропин, которые угнетают не только центральные, но и периферические холинорецепторы. Эти вещества будут упоминаться и в следующей главе, посвященной лекарствам, влияющим на вегетативную нервную систему. С воздействием на периферические холинорецепторы связаны многие побочные эффекты этих лекарств: сухость слизистой оболочки полости рта, учащенное сердцебиение, нарушение аккомодации глаза и другие.

Если мы снова обратимся к рисунку 3.1.1, то увидим, что действие леводопы направлено на синтез медиатора (точка 2), амантадина и бромокриптина – на стимулирование дофаминовых рецепторов (точка 8), селегилина – препятствует разрушению нейромедиатора (точка 4), холиноблокаторов – экранирование рецепторов (то есть снова точка 8).

Все вышеперечисленные противопаркинсонические лекарства не являются средствами этиотропной терапии, то есть они не устраняют причину заболевания (о которой во многих случаях врачи ничего и не знают). Они лишь устраняют или облегчают симптомы заболевания (симптоматическая терапия), поэтому их воздействие сохраняется только на время применения.

К противосудорожным относятся также средства, применяемые для лечения эпилепсии. Эпилепсия – заболевание, при котором, наряду с судорожными и другими припадками, развиваются весьма характерные изменения личности: агрессивность или боязливость, многословность, назойливое стремление поучать или давать советы, мнительность и так далее. Чаще всего эпилепсия возникает в детском и подростковом возрасте, она может быть следствием органических поражений головного мозга (опухолей, травм, сифилиса центральной нервной системы, сосудистых заболеваний). В США примерно 1% населения страдает эпилепсией, и она является вторым по частоте возникновения неврологическим заболеванием после инсульта.

До появления противосудорожных средств эпилепсию лечили травами и животными экстрактами, с помощью банок или даже вскрытием (трепанацией) черепа. В 1857 году впервые для лечения эпилепсии успешно применили калия бромид, в 1912 году – фенобарбитал, а в 1938 году – фенитоин. Сейчас в России используют около 30 препаратов.

Периодическое возникновение судорог при эпилепсии является результатом нарушения функционирования нейронов мозга, что приводит к формированию патологического эпилептического очага. Большинство известных к настоящему времени противоэпилептических средств снижает возбудимость нейронов эпилептического очага. Считают, что сверхчувствительность нейронов и нестабильность мембранных потенциалов, приводящие к спонтанным разрядам, могут быть обусловлены повышением концентрации центральных стимулирующих медиаторов, уменьшением содержания тормозящих нейромедиаторов, а также нарушением проницаемости клеточных мембран для ионов (натрия и других).

Известны три наиболее вероятных механизма действия противоэпилептических средств.

1. Стимулирование ГАМК-рецепторов. Напомним, что гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) – основной эндогенный центральный тормозной медиатор, поэтому стимулирование ГАМК-рецепторов приводит к усилению тормозящего влияния ГАМК на центральную нервную систему и угнетению активности нейронов. Так действуют фенобарбитал, бензодиазепины – клоназепам, диазепам и лоразепам, вальпроевая кислота и вальпроат натрия, вигабатрин.

2. Блокирование рецепторов глутамата или уменьшение его высвобождения из пресинаптических окончаний (ламотриджин). Поскольку глутамат является возбуждающим медиатором, блокада его рецепторов или уменьшение количества приводят к снижению возбудимости нейронов.

3. Блокирование ионных каналов (натриевых, калиевых) в нервных клетках, что затрудняет синаптическую передачу сигнала и ограничивает распространение судорожной активности (фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота и вальпроат натрия).

Следует заметить, что один и тот же препарат может иметь несколько механизмов действия.

Обилие препаратов для лечения эпилепсии объясняется многообразием проявлений этой болезни. Ведь даже эпилептические судороги могут быть нескольких видов, и механизмы их возникновения также различны. Тем не менее, до создания идеального противоэпилептического средства еще далеко. Вот краткий перечень требований, которым оно должно соответствовать: высокая активность и большая продолжительность действия, чтобы надолго предотвратить приступы, эффективность при разных видах эпилепсии, так как нередко встречаются смешанные формы болезни, отсутствие успокаивающих, снотворных, аллергических и других свойств (эти вещества принимают в течение нескольких месяцев и даже лет), неспособность накапливаться, вызывать привыкание и лекарственную зависимость. А, например, фенобарбитал даже в малых дозах может вызывать сонливость, заторможенность, он способен накапливаться в организме и вызывать привыкание. Фенитоин, как более избирательно действующее вещество, предупреждая развитие судорог, не оказывает общего угнетающего действия на центральную нервную систему, но, к сожалению, при его приеме могут появиться головокружение, дрожание тела или его частей, непроизвольные движения глаз, двоение в глазах, тошнота, рвота и другие побочные эффекты. Карбамазепин, получивший широкое распространение при лечении различных форм эпилепсии, так же как и фенитоин, блокирует натриевые каналы в клетке. Преимуществом его является положительное воздействие на психику: улучшается настроение, повышается активность и общительность пациентов, а это облегчает их социальную и профессиональную реабилитацию. Но и этот препарат имеет недостатки. В начале лечения карбамазепин может нарушать пищеварение, вызывать головную боль, головокружение, сонливость, угнетать психомоторные реакции. В этой связи его не рекомендуют назначать водителям, операторам машин и людям аналогичных профессий. При приеме препарата необходимо проведение регулярных анализов крови, так как возможно уменьшение числа лейкоцитов или тромбоцитов в крови. Даже вальпроевая кислота, побочные действия которой немногочисленны и слабо выражены, усиливает нежелательные свойства других противоэпилептических средств.

Отрицательные воздействия противоэпилептических лекарств, как правило, связаны с общим угнетением межнейронной передачи импульсов в центральной и периферической нервной системе, которое обусловлено недостаточной избирательностью действия препаратов.

Роль врача при лечении эпилепсии особенно возрастает, потому что только специалист может назначить необходимое средство с учетом всех факторов: спектра действия, побочных эффектов, формы болезни и типа судорог.

Основные противоэпилептические лекарства и области их применения приведены в таблице 3.1.1.

Типы судорог при эпилепсии	Лекарственные средства
Психомоторные припадки	карбамазепин фенитоин вальпроат натрия фенобарбитал примидон клоназепам бекламид ламотриджин
Большие судорожные припадки	карбамазепин фенитоин вальпроат натрия фенобарбитал ламотриджин примидон
Эпилептический статус	диазепам лоразепам клоназепам фенобарбитал фенитоин Средства для наркоза
Малые приступы эпилепсии	этосуксимид клоназепам вальпроат натрия ламотриджин триметадион
Миоклонус-эпилепсия	вальпроат натрия клоназепам

Габитрил (тиагабин) противоэпилептическое, противосудорожное табл. Sanofi-Synthelabo (Франция)

Депакин (вальпроат натрия ) противоэпилептическое пор.лиоф.д/ин.; сироп детск. Sanofi-Synthelabo (Франция)

Депакин хроно (вальпроат натрия +вальпроевая кислота) противоэпилептическое табл.п.о.дел.; табл.п.о.пролонг.дел. Sanofi-Synthelabo (Франция)

Депакин энтерик 300 (вальпроат натрия) противоэпилептическое табл.п.о.раствор./кишечн. Sanofi-Synthelabo (Франция)

Карбамазепин-Акри (карбамазепин) противоэпилептическое, антидепрессивное табл. Акрихин (Россия)

Клоназепам (клоназепам) противосудорожное, противоэпилептическое, миорелаксирующее, анксиолитическое, седативное табл. Tarchominskie Zaklady Farmaceutyczne “Polfa” (Польша)

Конвулекс (вальпроевая кислота) противоэпилептическое капли для приема внутрь; капс.раствор./кишечн.; сироп детск. Gerot Pharmazeutika (Австрия)

Конвульсофин (вальпроат кальция ) противоэпилептическое, противосудорожное табл. Pliva (Хорватия), произв.: AWD.pharma (Германия)

Ламиктал (ламотриджин) противосудорожное табл.; табл.жев. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Мазепин (карбамазепин) противосудорожное, анальгезирующее, седативное табл. ICN Pharmaceuticals (США), произв.: ICN Марбиофарм (Россия)

Нитразепам (нитразепам) анксиолитическое, миорелаксирующее, противосудорожное, снотворное, седативное табл. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Радедорм 5 (нитразепам) снотворное, седативное, анксиолитическое, миорелаксирующее, противосудорожное табл. Pliva (Хорватия), произв.: AWD.pharma (Германия)

Стазепин (карбамазепин) противосудорожное, противоэпилептическое табл. Polpharma (Польша)

Суксилеп (этосуксимид) противосудорожное, миорелаксирующее, анальгезирующее капс. Schering (Германия)

Топамакс (топирамат) противоэпилептическое капс.; табл.п.о. Janssen-Cilag (Бельгия /Швейцария)

Финлепсин (карбамазепин) противоэпилептическое, противосудорожное, анальгезирующее, антидепрессивное, нормотимическое табл. Pliva (Хорватия), произв.: AWD.pharma (Германия)

Финлепсин 200 ретард (карбамазепин) противоэпилептическое, противосудорожное, анальгезирующее, антидепрессивное, нормотимическое табл.ретард Pliva (Хорватия), произв.: AWD.pharma (Германия)

Финлепсин 400 ретард (карбамазепин) противоэпилептическое, противосудорожное, анальгезирующее, антидепрессивное, нормотимическое табл.ретард Pliva (Хорватия), произв.: AWD.pharma (Германия)

Эуноктин (нитразепам) снотворное, седативное, миорелаксирующее (центральное), противосудорожное табл. Gedeon Richter (Венгрия)

Акатинол Мемантин (мемантин) нейропротективное капли для приема внутрь; табл.п.о. Merz & Co. (Германия)

Бромокриптин Рихтер (бромокриптин) дофаминомиметическое, противопаркинсоническое табл. Gedeon Richter (Венгрия)

Когнитив (селегилин) противопаркинсоническое табл.п.о. Ebewe (Австрия)

Мирапекс (прамипексол) дофаминомиметическое табл. Pharmacia (США)

ПК-Мерц (амантадин) противопаркинсоническое, нейропротективное р-р д/инф.; табл.п.о. Merz & Co. (Германия)

Сеган (селегилин) противопаркинсоническое табл. Polpharma (Польша)

Юмекс (селегилин) дофаминомиметическое, противопаркинсоническое табл. Sanofi-Synthelabo (Франция)

В таблицах ниже перечислены противосудорожные средства для лечения детей и дозы противосудорожных средств при лечении припадков.

В число основных проблем, связанных с отравлением антиэпилептическими лекарствами, входят синдром гиперчувствительности к противосудорожным средствам и нежелательные эффекты во время беременности и после нее.

В таблицах ниже представлены характеристики традиционных и новых противосудорожных средств, приведены собранные French сравнительные данные по токсикокинетике традиционных антиэпилептических лекарственных средств, указаны концентрации в плазме, которые могут быть обусловлены тяжелым отравлением противо-судорожными средствами. Пациентов необходимо лечить, основываясь в первую очередь на клинических, а не на биохимических данных.

Данные по некоторым из приводимых концентраций очень скудны.

Вигабатрин, окскарбамазепин, ламотригин, габапентин, зонисамид, флунаризин, фелбамат, стирипентол, топирамат и этеробарб — новые лекарственные противосудорожные средства, находящиеся в разных фазах испытаний. Некоторые из них — структурные аналоги ГАМК, являющейся ингибирующим нейромедиатором.

а) Синдром гиперчувствительности к противосудорожным препаратам. Фенитоин, карбамазепин, примидон и фенобарбитал могут вызывать идентичную мультисистемную реакцию гиперчувствительности. Реакция обычно наблюдается через 4 нед — 3 мес после начала приема лекарства, при использовании провокационной пробы реакция возникает быстрее.

После того как у пациента развился синдром гиперчувствительности к одному противосудорожному средству, у него может развиться аналогичная реакция на другие лекарства, даже если они фармакологически различны.

Первые признаки гиперчувствительности — это кожно-слизистые сыпи и лихорадка. Кожные сыпи включают кореподобную сыпь, эритему полиморфную, эксфолиативный дерматит и токсический эпидермальный некролиз. Зафиксированы случаи лицевого отека. В числе поражений слизистой — конъюнктивит с рубцеванием и спайками.

Часто наблюдаются случаи лимфаденопатии, гепатита, эозинофилии и лимфоцитоза. Сообщалось о случаях нефрита, подавления функции костного мозга, пневмонита и миопатии.

Первая лечебная мера предусматривает прекращение приема этиологического агента. Реакция быстро исчезает после начала приема преднизолона. В других случаях проводят симптоматическую или поддерживающую терапию.

б) Противосудорожные препараты при беременности. У детей, родившихся у женщин-эпилептиков, которые во время беременности принимали противосудорожные средства, чаще отмечаются врожденные пороки. Если мать страдает эпилепсией и принимает противосудорожные средства, вероятность того, что у ее ребенка будет серьезная врожденная аномалия, превышает 6 %. В нескольких исследованиях показано, что аномалии более вероятны при приеме более одного противосудорожного средства или очень высоких доз.

в) Парадоксальная интоксикация противосудорожными препаратами. "Парадоксальная интоксикация" может быть вызвана применением противосудорожного средства, которое (в концентрациях, как правило, превышающих "терапевтический" диапазон) индуцирует припадки без предшествующих побочных эффектов, обычно зависимых от дозы.

г) Обострение припадков. Обострение припадков у взрослых и детей может быть обусловлено применением фенитоина, карбамазепина, бензодиазепинов и вигабатрина.

д) Лечение отравлений противосудорожными препаратами. При передозировках как классических, так и новых противосудорожных средств обычно хорошие результаты дают поддерживающая и симптоматическая терапия. Антидотов нет. Экстракорпоральные методы элиминации обычно клинически неэффективны.

а У некоторых пациентов полный контроль припадков достигается при более низких концентрациях, есть пациенты, которым требуются более высокие концентрации. Концентрации в сыворотке могут быть изменены при одновременном применении других лекарственных средств.
б Не разрешен FDA, за исключением случаев абсанса.
в Непереносимость карбамазепина часто может быть преодолена, если начинать с доз 100—200 мг 2 раза в день и увеличивать дозу с недельными интервалами, прибавляя по 100—200 мг/сут, до тех пор, пока не будет достигнута обычная поддерживающая доза.
г Если контролируются только сывороточные концентрации одного карбамазепина, в некоторых случаях это может ввести врача в заблуждение, так как не учитывается концентрация активного метаболита—карбамазепин-10,11 -эпоксида, который участвует в проявлении антиэпилептической активности и тоже вызывает токсический эффект. Существует метод определения сывороточной концентрации активного метаболита карбамазепина, но он слишком дорогостоящ для повседневного применения.
д Корректировки дозы выше уровня 300 мг/сут для взрослых следует проводить, добавляя по 25—30 мг в связи с необходимостью учитывать кинетику насыщения.
е Начинать с дозы 50—100 мг в сутки и постепенно увеличивать с 2—3-дневными интервалами.
ж Начинать с дозы 300 мг по 1 или 2 раза в день и быстро увеличить до поддерживающей дозы.
НП — неприменимо.
* Разрешен к применению в качестве монотерапевтического средства.
** Вероятно, будет разрешен к применению при показаниях, подобных тем, при которых назначают габапентин.
*** Период полувыведения увеличивается примерно до 72 ч при одновременном введении вальпроата и снижается примерно до 13 ч при одновременном применении препаратов, индуцирующих активность ферментов печени.
**** Период полувыведения не равен фармакодинамическому периоду полураспада.
* Подвергается аутоиндуцированию.

- Вернуться в оглавление раздела "Токсикология"

Транквилизаторы - группы бензодиазепинов. Чаще применяют подростки в качестве заменителя этанола. Несмотря на частоту отравлений, смертельные исходы при приёме только этих веществ, крайне редки. Опасность представляют смешанные интоксикации – бензодиазепин + алкоголь, бензодиазепин + нейролептики и т.д.

Клиника: больные при отравлении бензодиазепином похожи на пьяных, без характерного запаха, развивается синдром оглушения. При приёме больших доз наблюдается падение А/Д, вплоть до сосудистого коллапса, который предшествует угнетению дыхания и психической депрессии и может быть причиной смерти. Могут быть психомоторное возбуждение, галлюцинации, судорожный синдром. При тяжёлой степени интоксикации развивается сопор (кома).

Очень часты осложнения со стороны лёгких – отек, ателектаз, пневмонии.

Лечение:

1. Стабилизация состояния больного, обеспечить адекватность дыхания и гемодинамики.

2. Промывание желудка, проведение энтеросорбции.

3. Проведение дезинтоксикационной терапии.

4. Осуществление симптоматической терапии , борьба с осложнениями.

Отравление алкоголем (этиловый спирт). Поскольку дети особенно чувствительны к алкоголю, отравление может развиться после приема 30-40 г спирта, а у старших – 150-200 мл 40% этилового спирта. 10-20 мл 95% этилового спирта могут оказаться смертельными для детей младшего возраста.

Всасывается этиловый спирт из желудочно-кишечного тракта очень хорошо. Максимальная концентрация в крови достигается через 40-90 минут. Всасывание продолжается от 2 до 6 часов. Выделяется этиловый спирт в неизменённом виде почками и лёгкими – всего около 10%. Выделение почками продолжается в течение 10 часов. Из мочевого пузыря этиловый спирт снова может всосаться в кровь. У кормящих женщин наблюдается выделение этилового спирта с молоком. Обезвреживание 90% принятого этилового спирта происходит в печени, отчасти в мышцах и во всех остальных тканях.

Клиническая картина отравления.

Основное действие этилового спирта – угнетение центральной нервной системы.

Различают 3 фазы отравления:

1) возбуждение-эйфория, двигательное беспокойство, гиперемия лица;

2) депрессия - головокружение, адинамия, шаткая походка, дизартрия;

3) кома - потеря сознания, отсутствие корнеальных рефлексов, парезы, гипотермия, коллапс с возможным летальным исходом.

Первые 2 фазы у детей могут сокращаться или отсутствовать. Начало может быть бурное с быстрым развитием комы после приступа судорог. Правильной диагностике помогает анамнез, запах алкоголя изо рта, а также запах рвотных масс.

Лечение. Для удаления этилового спирта из желудка можно вызвать рвоту, промыть желудок или отсосать его содержимое. Следует удалить мочу из мочевого пузыря катетером. При гипогликемической судороге, у детей младшего возраста назначают глюкозу без инсулина. Для ускорения сгорания этилового спирта рекомендуется введение витаминов группы В: хлорид тиамина или кокарбоксилазы, гидрохлорид пиридоксина. Дают вдыхать нашатырный спирт, кислород , в тяжёлых случаях угнетения дыхания – искусственное дыхание. Подкожное введение кофеина-бензоата, кордеамина. Внутривенное введение глюкозы: детям 2-6 лет – одномоментно 10-15 мл 40% раствора и капельно постоянно – 5% раствор; детям 9-12 лет – одномоментно 30-40 мл 40% раствора с 4-8 ЕД инсулина и 5%раствор постоянно капельно. Назначают аскорбиновую кислоту (200-400 мг) и тиамин (20-25 мг) внутримышечно для обеззараживающего действия;

Отравление препаратами группы атропина.

Основным представителем данной группы является атропина сульфат. Его аналоги – платифиллин, спазмолитин. Имеются комбинированные препараты, в состав которых входит алколоид белены (аерон) или красавки (солутан, бесалол, беллалгин, белластезин; беллатаминал – с барбитуратом).

Ребенок может отравиться ядовитыми растениями в период пребывания в оздоровительных лагерях. Часто дети путают ядовитые растения с неядовитыми. Отравление наступает при приеме внутрь 4-15 зерен дурмана. Через 10-15 мин после приема препарата появляется сухость во рту и глотке. Лицо красное, сухое, иногда покрыто скарлатиноподобной сыпью. Расширяются зрачки, нарушается зрение, появляются светобоязнь, тошнота, рвота, понос (иногда кровавый). Затрудняется глотание, голос хриплый, затем - беспокойство, возбуждение, буйство, галлюцинации, судороги. Пульс слабый, частый, сердцебиение, удушье. В последующем возбуждение сменяется торможением. Наступает кома и асфиксия. Смерть может наступить от паралича сердца или дыхания.

Неотложная помощь. Промывание желудка через зонд, обильно смазанный вазелиновым маслом, взвесью активированного угля в воде или слабым раствором калия перманганата. Назначаются солевое слабительное (1,0-15 г) или касторовое масло, сифонная клизма; пилокарпин (0,5 мл 1% раствора подкожно). При возбуждении назначают седативные средства - фенобарбитал (0,05-0,15 г в 20% растворе) внутримышечно, хлоралгидрат в клизме, детям старше 2 лет - 1 % раствор проме дола. В фазе торможения─возбуждающие (кофеин или эфедрин).

Отравление барбитуратами (барбамил, барбитал, фенобарбитал, мединал).

Отравление барбитуратами часто встречается у подростков с целью самоубийства (суицида), а у детей раннего возраста инциденты обычно случайные.

В клинической картине доминирует сонливость (сон может длиться 2-3 дня), снижение температуры, дыхание медленное, аритмичное, адинамия, цианоз кожных покровов, птоз век, похолодание конечностей, сужение зрачков. Пульс малый, частый, артериальное давление падает, олигоурия, судороги. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Как осложнение часто развивается пневмония, отек легких.

Неотложная помощь. Промывание желудка слабым раствором калия перманганата (даже если с момента отравления прошло 5-8ч). Солевое слабительное, оксигенотерапия, карбоген. При показаниях - искусственное дыхание, аналептики (кордиамин, лобелии, цититон); внутривенно медленно вводить бемегрид 0,5% раствор по 0,5-0,75 мл (при необходимости - повторить; противопоказан при гипоксии). Гипертонический раствор глюкозы и 0,9% физиологический раствор 1 : 1 (100 мл) с аскорбиновойг кислотой внутривенно (300-400 мг), тиамина хлорид 0,5% 0,3-0,5 мл внутримышечно, антибиотики для предупреждения пневмонии.

Газ угарный (СО)

Кровяной яд, легко соединяется с гемоглобином крови, образуя карбоксигемоглобин, что приводит к нарушению тканевого дыхания (тканевая гипоксия). Дети более чувствительны к угарному газу, чем взрослые, и отравление у них развивается быстрее и протекает тяжелее. У детей отмечается острая форма отравления, при которой заболевание протекает в виде трех фаз.

Начальная фаза. Лицо вначале гиперемировано, (карминово-красное), в последующем резко бледнеет и становится цианотичным. Сильная головная боль в области висков и лба, общая слабость, головокружение, дыхание поверхностное, учащенное, кашель и боль в груди, тошнота, рвота, оглушенность, затемнение, а затем потеря сознания.

Кома. Наступает замедленное дыхание, затем оно становится неправильным. Появляется приступ клонико-тонических судорог. Может развиться отек легких, понижается температура. Может наблюдаться повышение температуры и полная прострация, что считается плохим прогностическим признаком. Нередко развиваются тяжелые трахеобронхиты, пневмонии, токсические миокардиты.

Терминальная фаза. Резко усиливаются клинические симптомы, и наступает смерть от сердечно-сосудистой недостаточности и паралича дыхательного центра.

Неотложная помощь. Больного выносят из зараженного помещения, проводят оксигенотерапию в течение нескольких часов или вводят карбоген (до 8 л в мин) при хорошей проходимости дыхательных путей. При усиленном цианозе и появлении судорог карбоген противопоказан. При поверхностном дыхании применяют искусственное (лучше аппаратное) дыхание, вводят лобелин или цититон. При нарушении сердечно-сосудистой деятельности - кардиотонические препараты. Больного согревают (грелки к ногам). Показано введение 1% раствора метиленового синего в 25% растворе глюкозы (хромосмон) внутривенно по 10-15 мл. При тяжелом состоянии проводят частичное заменное переливание крови (250-600 мл). При скоплении большого количества экссудата в трахее его удаляют после введения разжижающих веществ.

Отравление грибами.

Причиной отравления могут быть грибы многих видов, как собственно ядовитые, так и условно –ядовитые. Заболевания после их потребления возникают в результате неумелой и неполной кулинарной обработки.Возможны отравления и вполне съедобными грибами, поскольку в старых плодовых телах находятся продукты разложения белков, вредные для человека. Кроме того, в них приживаются насекомые и черви, которые выделяют ядовитые вещества.

Тяжесть симптомов отравления зависит от вида ядовитых грибов и их количества, принятого внутрь.

Наиболее легкие симптомы отравления отмечаются при употреблении в пищу таких грибов как Некоторые (желтая, пятнистая, рвотная, гребенчастая) сыроежки , трубчатые грибы - сатанинский гриб и строчки, содержащие яд - гельвелловую кислоту, вызывают аналогичные отравления. При этом через 6-12 ч отмечается охриплость голоса, тяжесть в желудке, рвота, понос, судороги в икроножных мышцах. Гастроэнтерит длится несколько дней. Заболевание обычно заканчивается выздоровлением.

Более тяжелые симптомы наблюдаются при отравлении ядовитыми грибами, токсины которых обладают нейротоксическим действием. Сюда относятся грибы, содержащие мускарин (Inocybe), микоатропин-содержащие грибы с небольшим содержанием мускарина - красный мухомор (Amanita virosa). Клинические симптомы появляются скоро. Наступает резкое усиление секреции всех желез: слюнотечение, резкая потливость, слезотечение, понос и рвота. Зрачки сужены в результате возбуждения парасимпатической системы, нарушение зрения вплоть до слепоты; пульс замедлен, развивается недостаточность сердечно-сосудистой системы, расстройство дыхания и отек легких, Смерть наступает через несколько часов.

Очень тяжелое отравление зеленой или белой поганкой (Amanita phalloides), содержащей аманитин и фаллоидин, угнетающе действующих на центральную нервную систему, вызывающих дистрофическое поражение почек и печени, строчком обыкновенным. Симптомы отравления появляются поздно (через 8-24 ч) - рвота, сильные боли в животе, прнос, эксикоз и токсикоз, олигурия (анурия), увеличение печени, желтуха, недостаточность кровообращения, кома и смерть через 1-2 дня.

Неотложная помощь. Промывают желудок взвесью активированного угля в воде (40-60 г на литр). Часть растворов оставляют в желудке для поглощения (адсорбции) яда. Более целесообразно назначение слабительных (солевых или касторового масла) или рвотных (апоморфин подкожно 0,002-0,005 г).

С целью регидрации вводят изотонический раствор глюкозы и физиологический раствор (250-300 мл) внутривенно капельно, наряду с этим 100-300 мл 1% раствора холингидрата на 3 приема в сучки. При сердечной слабости - строфантин с 20% раствором глюкозы, аналептики с тиамином и цианокобаламином. При нарушениях со стороны нервной системы вводят 0,2-0,5 мл атропина подкожно 2-3 раза в день. При анемии (гемолиз) - внутривенно кровь. При болях в животе - опиаты (омнопон 0,002-0,004 г в дошкольном и 0,006-0,01 г в школьном возрасте).

Отравление ФОВ

фосфорорганические вещества (метилмеркаптофос, тиофос, фосфамид, карбофос, хлорофос), которые входят в состав инсектицидов и акарицидов, применяющихся в сельском хозяйстве.

Механизм токсического действия - блокирование фермента холин-эстеразы. В результате в организме накапливается ацетилхолин, который вызывает раздражение парасимпатической нервной системы: сужение зрачка, спазм бронхиальной мускулатуры, усиление перистальтики, усиление секреции всех желез – слюнных, потовых, слезных. Со стороны центральной нервной системы – головная боль, нарушение дыхания, судороги, кома.

Смертельная доза ничтожна - исчисляется от нескольких до десятков миллиграммов.

Клиника. Симптомы отравления появляются через 2-6 ч, реже позже. При приеме небольшой дозы - легкое отравление - появляется общая слабость, вялость, сонливость, тошнота, нечастая рвота, головная боль. При осмотре щеки гиперемированы, язык обложен белым налётом. Во внутренних органах изменения незначительны (приглушенность сердечных тонов, сухие хрипы в легких, вздутие живота, урчание по ходу толстого кишечника). Диагноз представляет трудности и возможен только при четких анамнестических данных.

Средней тяжести отравление. Повышение температуры с ознобом, резкая головная боль, головокружение. Боли в животе, частая рвота, жидкий и частый стул. Яркая гиперемия щек, бледный носо-губной треугольник. Кожа влажная, особенно в области головы, слюно- и слезотечение, зрачки резко сужены, реакция на свет слабая, нистагм, тонус мышц понижен, фибриллярные подергивания или судороги, кашель с выделением мокроты, повышенная потливость. Отмечается беспокойство, чувство страха галлюцинации. Артериальное давление понижено. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Одышка, в легких много хрипов из-за бронхореи. Живот резко вздут, болезненный при пальпации. Печень увеличена.

Тяжелое отравление. Резкая слабость, адинамия, резкая головная боль, боли в животе, очень частая рвота, понос, задержка мочеиспускания, повышение температуры. Развивается коматозное состояние с приступами клонико-тонических судорог. Цианоз кожи и видимых слизистых. Тоны сердца резко приглушены, артериальное давление низкое. Дыхание клокочущее, пена изо рта. В легких много влажных хрипов. Развивается картина отека легких. Кожные и сухожильные рефлексы исчезают. В крови - анемия, анизо-пойкилоцитоз, лейкоцитоз, нейтрофилез, РОЭ слегка ускорена. В моче - следы белка, эритроциты.

Заболевание может закончиться параличом дыхательного и сосудодвигательного центра и летальным исходом. При менее тяжелом отравлении через 2-3 суток возвращается сознание, хотя в дальнейшем могут появляться судороги и признаки психомоторного возбуждения. Очень важно помнить о том, что вначале легкие симптомы заболевания у ряда больных могут в дальнейшем прогрессировать.

Диагностика основывается на данных анамнеза, данных клиники, определения холинэстеразы в сыворотке крови (резкое снижение) и анализа промывных вод желудка, рвотных масс, кала, крови и принятых продуктов питания на ФОС.

Неотложная помощь. Срочно промыть желудок и кишечник большим количеством (3-6 л) 2% раствора натрия гидрокарбоната с карболеном. Ввести слабительное - магния сульфат, антидот - атропин (0,5-1 мл 0.,1% раствора) под кожу или внутримышечно, редко - внутривенно (повторно), в тяжелом состоянии - через каждые 30-60 мин до исчезновения симптомов отравления. С целью реактивации холинэстеразы вводят ТМБ-4 (дипроксин) одновременно с атропином (при тяжелых состояниях или при неэффективности атропина). Доза дипроксина - до Змг на 1 кг веса (в 1 мл препарата содержится 150 мг чистого вещества).

Для дезинтоксикации вводят внутривенно капельно: растворы Рингера, натрия гидрокарбоната, плазму, преднизолон, витамины. В тяжелых случаях переливание крови (свежей или прямое переливание) или эритроцитарной массы.

При судорогах вводят хлоралгидрат, аминазин. При тяжелых судорожных состояниях внутривенно (или внутримышечно) вводят гексенал (1-2 мл 10% раствора). Магния сульфат и аминазин усиливают действие атропина. При показаниях вводят строфантин, эуфиллин (внутривенно), препараты кальция.