Отравление ацетилсалициловой кислотой у детей

Ацетилсалициловая кислота – это привычный представителям старшего поколения препарат. Им сбивали температуру, использовали для лечения подагры. Считают безопасным, но отравление аспирином – реальный диагноз для врачей реанимационных отделений. Какая доза препарата является токсической? Каковы признаки отравления и как помочь пострадавшему?

Состав и действие ацетилсалициловой кислоты

Аспирин относится к нестероидным противовоспалительным препаратам. Его можно купить в аптеке без рецепта. Основной механизм действия – блокирование продукции циклооксигеназы. Снижается выработка медиаторов воспаления. Купирует нагрузку на центр терморегуляции в мозгу, снижает активность болевых рецепторов.

Низкие дозировки – 30–325 мг – оказывают разжижающие действие на кровь. Средние обезболивают. Высокие – до 4 г в сутки – купируют воспалительный процесс.

Лекарство всасывается в системе ЖКТ, выводится в виде метаболитов. Активное вещество проникает через плацентарный барьер, в грудное молоко, спинномозговую жидкость. Выводится почками. Период полувыведения зависит от дозировки и составляет 2 — 15 часов.

Показания к назначению:

1. Головная и зубная боль.
2. Боли в суставах.
3. Менструальные боли.
4. ОРЗ, снижения температуры, ломоты в теле.

Запрещено самостоятельное использование препарата более 3 суток подряд. Максимальная суточная доза не должна превышать 3 г ацетилсалициловой кислоты.

Препарат запрещено принимать в случаях:

• индивидуальная непереносимость;
• бронхиальная астма в анамнезе;
• обострения язвы;
• геморрагический диатез;
• почечная, печеночная, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
• с метотрексатом.

Запрещено использовать ацетилсалициловую кислоту при лечении детей. У ребенка повысилась температура — применяют парацетамол или ибупрофен.

Какая доза препарата может привести к передозировке

Отравление ацетилсалициловой кислотой бывает острым и хроническим. Симптоматика и течение патологического процесса различаются. По МКБ 10 интоксикации аспирином присвоен код Т 39.0.

Отравление может иметь место в случаях:

1. Бесконтрольный прием лекарственного средства.
2. Попытка самоубийства.
3. Лечение препаратом проводится на фоне заболеваний почек.
4. Свободный доступ детям к домашней аптечке.

Симптомы передозировки ацетилсалициловой кислоты:

• нарушение равновесия;
• обморок;
• гипергидроз;
• оглушенность;
• звон в ушах;
• обратимое снижение слуха;
• нарушение пищеварения;
• тошнота, рвота;
• бледность кожных покровов;
• повышение температуры при снижении АД;
• сонливость;
• заторможенность;
• спутанность сознания;
• приступ бронхиальной астмы;
• снижение выделительной функции почек;
• в тяжелых случаях паралич дыхательного центра.

При приеме избыточной дозы аспирина на фоне употребления алкогольных напитков возрастает вероятность развития внутреннего кровотечения. Тяжесть отравления зависит от количества лекарства, принятого случайно или сознательно. 4 степени тяжести пациента:

1. Легкая интоксикация, симптоматика отсутствует – 150 мг на 1 кг веса тела.
2. Средняя тяжесть – до 300 мг на 1 кг массы тела.
3. Тяжелая степень интоксикации – до 500 мг на 1 кг массы тела.
4. Смертельный исход – более 500 мг на 1 кг веса.

Передозировка со средней тяжесть — сознательное действие. Случайно принять такое количество таблеток сложно.

Первая помощь при передозировке

Первая помощь при подозрении на интоксикацию ацетилсалициловой кислотой – вызов скорой помощи. До приезда медицинских работников постараться вызвать рвоту, дать пострадавшему активированный уголь. Промывание желудка проводится через зонд в клинике или дома под присмотром врача скорой помощи.

Терапия при интоксикации салицилатами проводится в 3 этапа:

• прекращение поступления препарата в организм;
• форсирование диуреза, возможно проведение гемодиализа;
• профилактика и устранения обезвоживания.

По показаниям назначают сердечные препараты, средства симптоматического лечения.

Стандартная методика ведения пациента:

Пациентам показан постельный режим 3 суток.

Антидоты

Снизить кислотность содержимого желудка поможет 4% раствор пищевой соды. Полноценным антидотом вариант назвать нельзя.

Возможные осложнения

Легкая и средняя тяжесть интоксикации проходит без ущерба для здоровья при должном лечении. Вероятность развития множественной полиорганной недостаточности мала.

Особую опасность представляет длительная интоксикация ацетилсалициловой кислотой. Возможные последствия:

• почечная недостаточность;
• тяжелое поражение печени;
• нарушение высшей нервной деятельности, функций мозга;
• бронхиальная астма – опасность формы заключается в том, что после выздоровления приступ может начаться при использовании любых препаратов группы НПВС, которые являются эффективными жаропонижающими и обезболивающими средствами;
• язва, возникшая по причине поражения кислотой слизистой оболочки желудка, кишечника.

Не следует считать ацетилсалициловую кислоту безопасным средством. Согласно медицинской статистике, 12% случаев интоксикации лекарствами приходится на аспирин. Противоядия не существует.

Принимайте препарат в рекомендованных дозировках, берегите от детей. Для обезболивания и снижения температуры существуют более безопасные лекарственные средства.

Запатентованное торговое название ацетилсалициловой кислоты — Аспирин. Фармакологическое влияние, механизм действия и профиль безопасности препарата изучены давно, однако передозировка Аспирином — опасное для жизни состояние. Важно соблюдать дозу. Вещество относится к группе нестероидных противовоспалительных средств.

Воздействие Аспирина на организм человека

Фармакологические эффекты ацетилсалициловой кислоты:

• обезболивающий (анальгетический);
• жаропонижающий (антипиретический);
• противовоспалительный;
• разжижающий (антиагрегационный).

Аспирин всасывается в желудочно-кишечном тракте, где метаболизируется в салициловую кислоту. Проникает через гематоэнцефалический и гематоплацентарный барьеры.

Хорошо связывается с белками крови (альбумином) и быстро распределяется в организме. Метаболизм осуществляется в печени, выведение — почечными канальцами.

Ингибитор циклооксигеназ (ЦОГ1 и ЦОГ2), блокирует образование арахидоновой кислоты, простагландинов. Снижает воспалительный процесс за счет торможения гиалуронидазы и снижения аденозинтрифосфата.

Угнетает болевую чувствительность путем прямого воздействия на ее центры в головном мозге. Препятствует слипанию (адгезии) тромбоцитов, уменьшая содержание тромбоксана.

Причины и признаки передозировки

Аспирин проявляет токсическое действие в случаях:

• прием не по назначению, самостоятельное лечение, несоблюдение рекомендаций врача;
• наличие противопоказаний к употреблению;
• сопутствующие невыявленные патологии;
• намеренное употребление больших доз — более 100 мг/кг в сутки.

Несоблюдение дозировки Аспирина приводит к отравлению. При длительном приеме вызывает интоксикацию, а передозировка чревата летальным исходом.

Ацетиловая интоксикация не имеет специфичных симптомов, дифференцировать проблему трудно. Клиническая картина имитирует множество смежных заболеваний, требует дополнительной диагностики.

Подтверждают хроническое течение процесса лабораторно, определив концентрацию Аспирина в плазме крови. Наблюдается снижение форменных элементов крови (анемия, лейкопения и тромбоцитопения), кетоацидоз, нарушение минерального состава и свертывающей способности организма.

В результате острой передозировки происходит нарушение кислотно-основного баланса как побочный эффект. Существует три степени процесса:

1. Легкая степень. Сопровождается одышкой, повышенным потоотделением, головной болью, головокружением, общей слабостью, недомоганием и другими признаками легкого токсикоза.
2. Средняя степень. Включает повышенную температуру (лихорадку), тошноту, рвоту, обезвоживание, снижение диуреза. Развиваются терминальные состояния, обусловленные аллергической реакцией и дисфункцией органокомплексов.
3. Тяжелая степень грозит угнетением дыхания и сердечной деятельности, нарушением сознания, судорогами, полиорганной недостаточностью, метаболическим ацидозом. Состояние осложняется комой, токсико-инфекционным шоком и кровоизлияниями во внутренние среды организма.

• тошнота, неукротимая рвота, не приносящая облегчения;
• судорожный синдром, нарушение дыхательной функции;
• нарушение и полная потеря сознания, изменение психического статуса;
• эмоциональная лабильность, раздражительность.

Состояние опасно для жизни, нуждается в экстренной медицинской помощи.

Передозировка препаратом, которая приводит к смерти, зависит не только от количества таблеток. Общее состояние больного, сопутствующие патологии усугубляют состояние, а масса тела позволяет компенсировать процесс. Своевременность оказания первой помощи влияет на исход отравления: чем раньше начались лечебные мероприятия, тем благоприятнее разрешение.

Зависимость степени тяжести от количества вещества на килограмм массы тела:

Ацетилсалициловая кислота, мг/кг	Степень
150–200	Легкая
200–300	Средняя
300–500	Тяжелая
500 и более	Крайне тяжелая, летальность

Для здорового человека с весом 50 кг смертельной дозой будет 100 таблеток по 250 мг или 50 таблеток по 500 мг. Для среднестатистического человека летальный исход наступает при употреблении 30–40 грамм. У людей с патологиями печени и почек смерть возможна вследствие приема 20–25 грамм Аспирина.

Первая помощь при передозировке Аспирином

Антидота у Аспирина нет, поэтому важно организовать комплекс профилактических мер по дезинтоксикации и предотвращению распространения процесса:

1. Промывание желудка. Необходимо выпить большое количество воды, чтобы вызвать рвоту, пока действующее вещество полностью не всосалось.
2. Энтеросорбенты (активированный уголь, Смекта, Альмагель, Энтеросорб, Атоксил) для выведения токсинов.
3. Диуретики, форсированный щелочной диурез и слабительные средства помогают скорейшему выведению всосавшегося аспирина.
4. Инфузионная терапия (хлорид натрия, глюкоза, бикарбонат натрия, декстроза) для коррекции водно-электролитного баланса внутренней среды и восполнения объема циркулирующей крови.
5. Симптоматическое лечение по необходимости.
6. При тяжелом течении показана гемосорбция или гемодиализ.

Важно! При первых симптомах отравления вызывают бригаду скорой медицинской помощи: состояние может ухудшиться, требует медицинского наблюдения.

Когда требуется медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь и госпитализация необходимы даже при легкой степени или отсутствии симптомов интоксикации салицилатами. Состояние требует наблюдения в течение последующих 48 часов во избежание развития осложнений.

Терапия направлена не только на устранение побочных эффектов, но и на общеукрепляющие мероприятия. Основная цель лечения — восстановление кислотно-щелочного обмена. Наличие сопутствующих заболеваний других органов — показание для дальнейшей коррекции состояния.

Последствия

Неблагоприятные последствия передозировки Аспирином:

Исход зависит от формы передозировки и степени тяжести состояния больного. Легкая степень острого процесса, быстро купируемая медицинскими средствами, проходит бесследно. Тяжелая степень и хроническое течение имеют ряд серьезных последствий, вызывающих необратимые изменения в некоторых органах. Состояния опасны для жизни, снижают ее качество, приводят к инвалидизации и летальному исходу.

Как избежать передозировки

Меры предосторожности включают несколько правил:

1. Соблюдать рекомендации врача, особенно при долгосрочном приеме Аспирина.
2. Упаковку хранить в недоступном для детей месте.
3. Не употреблять лекарственное вещество при наличии противопоказаний (непереносимость препарата и веществ в его составе, беременность и лактация, острые заболевания сердца, пищеварительного тракта, печени и почек).
4. Учитывать лекарственное взаимодействие с другими фармацевтическими средствами (одновременное употребление с другими нестероидными противовоспалительными средствами, как парацетамол и анальгин, оказывает токсическое воздействие на печень, почки, способствует гастропатии).

Чтобы не отравиться ацетилсалициловой кислотой, принимают препарат исключительно в лечебных целях и индивидуально подобранных дозировках.

Пить алкоголь при лечении ацетилсалициловой кислотой категорически запрещено во избежание побочных эффектов.

Сколько нужно для отравления аспирин ом

1. Отравление организма происходит при проглатывании ацетилсалициловой кислоты (АСК) в токсической дозе:

· У взрослых при проглатывании более 125 мг / кг массы тела.

· У детей доза более 120 мг / кг массы тела может быть токсичной.

2. Смертельное отравление аспирином происходит после приема внутрь 10-30 г у взрослых и всего 3 г у детей (до 10 кг).

Факты

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) широко используется и является одним из самых распространенных веществ при отравлениях. Это случается при суицидальных попытках у взрослых и случайно у детей.

По статистике частота потребление АСК:

· Снизилась из-за взаимосвязи с развитием синдрома Рейе у детей и развитием других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

· Выросла благодаря профилактике тромбозов сердечнососудистых и цереброваскулярных заболеваний.

Аспирин остается одним из наиболее часто употребляемых пациентами препаратов без назначения врача.

Этиология и патогенез

· Аспирин быстро всасывается в желудок и двенадцатиперстную кишку.

· В терапевтических дозах 90% салициловой кислоты связано с белком и поэтому ограничено сосудистым пространством.

· Максимальная концентрация вещества в сыворотке крови достигается в течение 60 минут после приема.

Салициловая кислота метаболизируется в печени несколькими путями:

· СК имеет t½ 2-4 часа в терапевтических дозах.

· АСК частично глюцинируется в печени до салициловой кислоты, которая менее токсична и быстрее выводится через почки.

· Только небольшое количество АСК выводится из организма без изменений в моче.

· После передозировки абсорбция и выведение резко изменяются.

· При приеме больших доз абсорбция кислоты из желудка и кишечника может занять более 10 ч.

· Максимальная концентрация активного вещества наблюдается в сыворотке крови.

· Очищение организма замедляется и составляет до 6-8 ч или даже дольше.

· В больших дозах период полураспада увеличивается до 20-30 ч.

· При повышении уровня СК степень связывания белка снижается до 50%, и печеночная детоксикация становится насыщенной. Таким образом, больше салициловой кислоты достигает тканей.

Поскольку способность печени разлагать салициловую кислоту является насыщенной, выведение салициловой кислоты будет зависеть от скорости экскреции почками.

· Поэтому t½ препарата увеличивается с 2-4 часов и до 30 часов.

· Выведение в почках замедляется в 4 раза при увеличении рН мочи с 7 до 8 и в 10 раз при увеличении рН с 5 до 8.

Клеточные и системные эффекты

Общий эффект заключается в том, что у пациентов наблюдается респираторный алкалоз или смесь респираторного алкалоза и метаболического ацидоза - чистый метаболический ацидоз редко встречается у взрослых, но может наблюдаться у детей.

Респираторный ацидоз на ранних стадиях следует заподозрить при сопутствующем отравлении дыхательным ингибитором.

· Ингибирование циклооксигеназы приводит к снижению синтеза простагландинов, простациклина и тромбоксанов.

· Стимуляция хеморецепторов в мозговом веществе приводит к тошноте и рвоте.

· Активация дыхательного центра в мозговом веществе приводит к респираторному алкалозу.

· Влияние на клеточный метаболизм приводит к метаболическому ацидозу.

Различные кислотно-щелочные расстройства могут возникать при отравлении АСК.

· Респираторный алкалоз (фаза 1): Через быстрое начало стимуляции дыхательного центра / гипервентиляции, давая раннее снижение pCO2 и респираторный алкалоз.

· Метаболический ацидоз (фаза 2): Повышенный метаболизм, накопление кислотных метаболитов и инфузия ASA из кишечника.

· Рвота и нарушения электролита из-за кислотно-щелочных изменений.

Степень влияния и физиологические принципы лечения

АСК - слабая кислота. Процедуры направлены на повышение системного pH, то есть снижение концентрации ионов H +, путем добавления бикарбоната натрия. Анионы салициловой кислоты затем попадают в кровоток и, в меньшей степени, проходят гематоэнцефалический барьер в ЦНС.

Подщелачивание также увеличивает секрецию салицилата в почках.

· Салициловая кислота может вызывать изменения в психическом статусе через три механизма: прямой токсический эффект при поражении ЦНС, отек мозга и нейрогликопения.

· Усиление ацидоза способствует притоку салициловой кислоты в ЦНС. СК снижает уровень глюкозы в ЦНС, поэтому наблюдается нейрогликопения, несмотря на нормальный уровень глюкозы в крови.

Смертность от отравления АСК тесно связана с уровнем салициловой кислоты в ЦНС, а измененный психический статус из-за отравления является абсолютным показателем гемодиализа.

Влияние отравления АСК на легкие выражается в отеке легких. Индуцированный некардиогенный отек легких и острое повреждение легких чаще всего встречаются у пожилых пациентов. Состояние лечится гемодиализом.

Располагающие факторы для отравления

По данным статистики, передозировка чаще встречается:

· У людей с суицидальными намерениями.

· У детей, которые ради интереса пробуют препарат, оказавшийся в зоне доступности.

· Вследствие самостоятельного употребления препарата. Предполагается, что лекарство, отпускаемое без рецепта, не может вызвать отравление, и пациенты злоупотребляют им.

Диагностика состояния отравления

· Прием препаратов АСК в дозах выше токсического уровня.

· Метаболический ацидоз без известной причины.

Диагноз можно поставить только при измерении концентрации салициловой кислоты в плазме. Хотя нет абсолютной корреляции между концентрацией СК в плазме и симптомами, токсические реакции возникают у большинства субъектов при значениях выше 3,0 ммоль / л у взрослых и 2-3 ммоль / л у детей. Обычный терапевтический уровень составляет 0,7-2,2 ммоль / л.

Сбор анамнеза

Человек, обратившийся за помощью, жалуется на определенное недомогание. Ранние симптомы отравления ASA включают звон в ушах, лихорадку, головокружение, тошноту, рвоту и диарею. Серьезное отравление приводит к изменению психического статуса, коме, несердечному отеку легких и смерти.

Эти вопросы задаются пациенту или его родственникам при первичном осмотре:

1. Сколько таблеток было употреблено?

2. Какой тип приготовления? Желудочно-резистентный?

3. Когда произошел прием?

4. Препарат употреблен весь сразу или происходило длительное потребление (хроническое отравление)?

5. Пациент принимал алкоголь, наркотики или другие таблетки?

6. Вырвало ли пациента и есть ли желание к рвоте?

7. Употребляли после этого активированный уголь или проводили другие меры для детоксикации организма?

Ответы на эти вопросы позволяют составить более точную картину состояния здоровья и подобрать соответствующее лечение.

Симптомы отравления

Чистая токсичность АСК определяется "салицилизмом". У пациента проявляются следующие симптомы:

Для серьезных отравлений характерно:

· Кома. При тяжелом прогнозе она сопровождается остановкой сердца.

При остром отравлении происходят переходы от легких до тяжелых симптомов.

ПРИМЕЧАНИЕ. Серьезные симптомы возникают после нескольких часов латентного периода, особенно у детей и при приеме кишечнорастворимых таблеток.

Критическое отравление ацетилсалициловой кислотой

При употреблении критической дозы препарата наблюдается:

· Угнетение дыхания, часто после периода гипервентиляции.

· Влияние на ЦНС и психические изменения: раздражительность, дезориентация, нарушения речи и галлюцинации.

· Выраженное обезвоживание, особенно у детей.

· Кровотечение, прежде всего кожное из желудочно-кишечного тракта.

· Повышенная температура тела, но отсутствие лихорадки не может исключает диагноз.

· В наиболее тяжелых случаях - угнетение дыхания, судороги и кома, часто с остановкой сердца.

Изменения в анализах:

· Терапевтическая концентрация составляет 0,7-2,2 ммоль / л, значения выше 2,9 ммоль / л могут быть связаны с токсичностью.

· Значения выше 7,2 ммоль / л связаны со смертностью и считаются абсолютным показателем для гемодиализа.

Значения плазмы следует проверять каждые два часа, пока два последующих показателя не покажут уменьшающиеся значения. Повышение уровня в плазме не должно происходить через 5-6 часов из-за пилороспазма. При использовании таблеток с энтеросолюбильной оболочкой может потребоваться до 35 часов до достижения максимального значения.

Лабораторные исследования

Мониторинг салициловой кислоты в плазме позволяет оценить реакцию на лечение и необходимость более агрессивных действий. С помощью лабораторных исследований определяются следующие показатели.

1. Креатинин. Знание функции почек в форме креатинина сыворотки важно, так как салицилат выводится через почки.

2. Калий. Гипокалиемия должна лечиться агрессивно у пациентов с отравлением АСК, потому что такое состояние ослабляет возможность подщелачивания мочи.

3. Коагуляция. Передозировка АСК вызывает гепатотоксичность и нарушает метаболизм витамина К, что приводит к коагулопатии.

Клинически значимое кровотечение встречается редко, но в случае его возникновения пациент должен в срочном порядке обратиться за медицинской помощью.

Признаки серьезного отравления:

· Концентрация в крови > 7 ммоль / л опасна для жизни. Концентрация в сыворотке крови должна оцениваться в зависимости от времени приема препарата.

· Тяжелый ацидоз в крови.

Что делать при передозировке

Человеку, отравившемуся аспирином, самостоятельно нужно принять следующие меры.

1. Если с момента приема прошло не более 2 часов вызвать рвоту.
2. Принять активированный уголь. Холодная смесь 150 мг / мл эффективна даже без опорожнения желудка. Взрослые: 50 г активированного угля, дети: 100-150 мл (15-20 г активированного угля).

После осуществления экстренных мер в домашних условиях и стабилизации состояния требуется медицинская помощь. Как и при всех отравлениях, терапия состоит из быстрой оценки и стабилизации дыхательных путей и кровообращения.

Принцип л ечения

В случае употребления аспирина в чрезмерных дозах, пациенту максимально быстро нужно обратиться к врачу. Он оценит риск для здоровья и окажет первую помощь.

· Обеспечить жизненно важные функции.

· Минимизировать отравление и вредное воздействие препарата. Уменьшить поглощение кислоты поможет активированный угль.

· Снять боль в желудке. Не редко она возникает вскоре после приема пищи.

· Увеличите экскрецию, подщелачивая диурез.

· При необходимости провести диализ.

Каждые два часа необходимо проводить измерения в плазме ацетилсалициловой кислоты и кислотно-основного вещества до тех пор, пока они не стабилизируется, и значения не начнут уменьшаться.

Терапия отравления

Терапия заключается в следующих процессах.

1. Подщелачивание бикарбонатом натрия. При нормальном pH 7,40 большая часть салициловой кислоты находится в ионной форме, которая плохо проходит через гематоэнцефалический барьер в отличие от нерасщепленной формы (H + + Sal-> HSal). Если рН увеличивается, еще больше HSal будет расщепляться на ионы, что помогает вывести HSal из мозга. Первоначально доставка бикарбоната увеличит салицилат плазмы из-за выделения салицилата из ткани. Алкалоза не является противопоказанием для инфузии бикарбоната, уровень pH в плазме составляет

2. Подщелачивание мочи. Оно эффективно, потому что увеличивает секрецию салицилата.

При увеличении рН мочи с 6,5 до 8,1 путем добавления бикарбоната общее выведение салицилата увеличивается в пять и более раз.

3. Интубация при необходимости. Рекомендуется большая осторожность, интубация может ухудшить состояние.

4. Кислород. Кислородные добавки следует давать по мере необходимости. В случае повреждения легких в нем существует высокая потребность.

5. Восстановление водного баланса. Пациент может быть гипотензивным, частично из-за несоответствующей системной вазодилатации. Агрессивная доставка жидкости допустима, если нет отека мозга или легких.

6. Глюкоза. Отравление АСК снижает уровень глюкозы в ЦНС, несмотря на нормальный уровень сахара в периферической крови. Добавки с 100 мл 50% декстрозы (взрослые) рассматриваются у пациентов с измененным психическим статусом независимо от сахара в крови.

7. Добавки витамина К.

Симптоматическое лечение осложнений на второй стадии отравления требует гемодиализа.

Когда показан гемодиализ

Показаниями для его проведения выступают:

· Измененный психический статус.

· Отек легких или головного мозга.

· Почечная недостаточность, которая препятствует секреции салицилата.

· Перегрузка жидкостью, препятствующая подаче бикарбоната.

· Плазменная АСК более 7,2 ммоль / л.

· Клиническое ухудшение, несмотря на агрессивное и адекватное лечение.

Для назначения процедуры пациенту нужно получить консультацию нефролога.

Прогноз и профилактические меры

Передозировка АСК является одним из серьезных видов отравлений. Это состояние часто неверно истолковывается и недооценивается. Прогресс осложнения вызывает метаболический ацидоз, угнетение дыхания, кому, гипотонию, сердечную недостаточность.

Тяжелые церебральные симптомы и выраженный ацидоз из-за отравления кислотой указывают на плохой прогноз, а также на рабдомиолиз и острую почечную недостаточность. У детей прогноз хуже, чем у взрослых.

Для минимизации рисков могут быть предприняты следующие меры:

· Хранение препарата в домашних условиях в труднодоступном месте. Эта предосторожность защитит от случайного использования аспирина детьми.

· Соответствующее информирование граждан об опасности чрезмерного употребления ацетилсалициловой кислоты.

Отравление Клинические лаборатории часто получают образцы биологического материала (в основном кровь и мочу) для определения в них наличия лекарств. Эти анализы необходимы в двух разных клинических ситуациях – с целью мониторинга лекарственной терапии и в случае передозировки лекарственными препаратами (случайной или преднамеренной).

В данной статье мы рассмотрим только один вопрос – передозировка лекарственными препаратами, а точнее – значение лабораторных исследований уровня салицилата и парацетамола при лечении пациентов с острым отравлением (преднамеренным или случайным) ацетилсалициловой кислотой (аспирином) и ацетаминофеном (парацетомолом).

Наибольшее количество отравлений лекарствами приходится на долю парацетамола. Например, по данным специалистов из Великобритании, примерно у 50% пациентов токсикологических отделений диагностируется передозировка парацетамолом (ежегодно в Англии и Уэльсе от передозировки ацетаминофеном умирает в среднем 500 человек. Передозировка ацетилсалициловой кислотой встречается реже – примерно 5-7% от общего количества отравлений лекарственными препаратами (в Великобритании от передозировки аспирином умирает примерно 30-40 человек в год).

Прием парацетамола и аспирина. Безопасная терапевтическая доза

Парацетамол и аспирин относятся к группе антипиретиков (жаропонижающих) и анальгетиков (обезболивающих). Большинство людей часто применяют эти препараты самостоятельно в дозе до 3 г в сутки, чтобы облегчить временные симптомы, вызванных легким вирусным заболеванием, а также для облегчения мышечной и головной боли. Важно обратить внимание на то, что аспирин обладает еще двумя важными фармакологическими свойствами:

• В высоких дозах (3 г в сутки) ацетилсалициловая кислота оказывает противовоспалительное действие
• В низких дозах (75-300 мг в сутки) – антитромбоцитарное (противосвертиывающее) действие

Перечисленные свойства ацетилсалициловой кислоты обеспечивают эффективность длительной терапии аспирином при хронических воспалительных заболеваниях (например, хронический артрит), а также с целью профилактики развития инсульта и инфаркта миокарда среди лиц, подверженных развитию этих патологий. Кроме этого, терапия препаратами аспирина длительного действия (пролонгированными) проводится с целью профилактики рака молочной железы, рака легких и рака толстой кишки.

Рекомендуемая доза ацетаминофена для детей старше 12 лет и взрослых составляет 1 г в сутки (2 таблетки по 500 мг с интервалом не менее 4 часов; то есть, по 1 таблетке 2 раза в день, перерыв между приемами – минимум через 4 часа). Максимальная суточная доза парацетамола – 4 г (не более 8 таблеток по 500 мг). Если суточная дозировка в 4 г не превышена, ацетаминофен не оказывает побочного действия и безопасен даже при длительном приеме препарата.

Длительный прием аспирина, в отличие от парацетамола, менее безопасен (даже в терапевтической дозе). Ацетилсалициловая кислота, как и другие нестероидные противовоспалительные средства, при длительном приеме вызывает воспаление (раздражение) слизистой оболочки желудка, повышает риск развития язвы желудка и возникновения желудочного кровотечения. При длительном приеме ацетилсалициловой кислоты могут возникать симптомы передозировки, даже при условии приема безопасных доз препарата. Ученые имеют данные, доказывающие, что терапия ацетилсалициловой кислотой при инфекционных вирусных заболеваниях у детей может вызвать синдром Рея – очень опасное состояние, с большой вероятностью летального исхода (смертью), характеризующееся острой печеночной недостаточностью и энцефалопатией. Поэтому в педиатрической практике не рекомендуется назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты.

Ацетаминофен при приеме в терапевтической дозе быстро усваивается из желудочно-кишечного тракта в кровь (от 30 минут до 2 часов). Незначительное количество препарата (примерно 5%) выводится в неизмененном состоянии из организма почками с мочой, остальное – метаболизируется в печени (см рисунок 1).

Метаболизм парацетамола

Рисунок 1. Метаболизм парацетамола (ацетаминофена)
NAPQI – N-ацетил-p-бензохинонимин

Как и большинство других лекарственных препаратов, для заметного выведения с мочой ацетаминофен должен более растворим в воде. Необходимую степень водорастворимости парацетамол получает в печени путем конъюгации ацетаминофена с сульфатами, фосфатами, глюкуронатами и глицином. Образовавшиеся конъюгаты не токсичны. Примерно 90% потребляемой дозы ацетаминофена благополучно выводится из организма с мочой.

Примерно 5-10% принятой дозы ацетаминофена окисляется в печени, в результате чего образуются токсичные и высокореактивные свободные радикалы NAPQI (N-ацетил-p-бензохинонимин). Прием терапевтической дозы ацетаминофена позволяет печени самостоятельно справляться с инактивацией NAPQI путем реакции с глутатионом, синтезируемом в печени. Образовавшийся продут реакции глутатиона и NAPQI нетоксичен и успешно выводится с желчью и мочой.

При передозировке парацетамолом продукция NAPQI повышается, однако способность печени синтезировать инактивирующий NAPQI глутатион ограничена. В этом случае NAPQI откладывается в клетках печени (гепатоцитах), что приводит к нарушению клеточного метаболизма (обмена) и клетка погибает (развивается некроз). Если пациенту вовремя не оказать соответствующую помощь, некроз распространяется, возникает печеночная недостаточность. При развитии печеночной недостаточности единственным способом лечения больного является трансплантация печени.

Отметим, что алкоголь и некоторые лекарственные препараты (особенно противосудорожные и противоэпилептические: Фенитоин, Карбамазепин, Фенобарбитон) активизируют процесс образования некоторых ферментов, способствующих синтезу NAPQI. Пациенты, злоупотребляющие алкоголем или принимающие упомянутые лекарства, особенно подвержены токсическому действию ацетаминофена.

Больные, истощенные длительными и тяжелыми патологическими процессами, также сильно подвержены токсическому влиянию парацетамола, поскольку у них нарушен (снижен) процесс синтеза глутатиона.

При передозировке парацетамолом (даже в случае приема потенциально смертельной дозы) ранние симптомы отравления малозаметны и неспецифичны. Как правило, в первые 12 часов у больного возникают только тошнота и рвота.

Примерно через 24-36 часов с момента передозировки парацетамолом начинают проявляться основные признаки распространенного поражения гепатоцитов: боль в животе, тошнота, рвота, желтуха. При значительной передозировке функция печени значительно нарушается, что может привести к развитию острой печеночной недостаточности на протяжение нескольких дней с момента отравления. Главный признак острой печеночной недостаточности (поздней стадии) – сонливость, переходящая в кому.

При условии своевременного лечения передозировки ацетаминофеном (не позднее чем 12 часов с момента отравления), шансы на полное выздоровление очень высокие (даже в случае приема потенциально смертельной дозы парацетамола). Так как скорость усвоения парацетамола в кишечнике достаточно высокая, какие-либо действия, направленные на предотвращение всасывания препарата в кишечнике (прием абсорбентов, промывание желудка и др), эффективны только в том случае, если их применить в течение 1-2 часов после приема ацетаминофена.

Более эффективная ранняя терапия при передозировке парацетамола – внутривенное введение антидота NAC (N-ацетилцистеина) не позднее 14 часов после приема препарата; некоторые данные указывают на благоприятный исход при применении NAC через 24 часа (практика показывает, что задержка введение NAC более чем на 10 часов с момента отравления, снижает эффективность антидота). При введении в организм NAC способствует синтезу глутатиона А, который инактивирует NAPQI, тем самым предупреждая повреждение гепатоцитов.

Многие специалисты практикуют пероральное использование NAC (пациенту сначала назначается начальная нагрузочная доза из расчета 140 мг на 1 кг массы тела, затем – 17 доз по 10 мг на 1 кг массы тела каждые 4 часа). Пероральное применение NAC эффективный методический прием, но практика показала другое – отравление парацетамолом часто сопровождается рвотой, которая возникает сразу после приема NAC (в этом случае немедленно повторяют дозу препарата). При внутривенном введении NAC (в общей дозе 300 мг на 1 кг массы тела) в течение 20 часов после передозировки результаты терапии гораздо лучше (пациенты хорошо переносят NAC); однако эффективность лечения снижается, если препарат введен позднее 10 часов с момента отравления.

Усвоение ацетилсалициловой кислоты в желудочно-кишечном тракте зависит от лекарственной формы и количества препарата. Как правило, принятая в терапевтических дозах ацетилсалициловая кислота (без кишечнорастворимой оболочки) усваивается в течение 2 часов. Применение большого количества обыкновенного аспирина замедляет процесс продвижения содержимого желудка в кишечник, что задерживает усвоение препарата до 6 часов. Если аспирин покрыт оболочкой, препятствующей контакту препарата с кислой средой желудка, которая растворяется только в щелочной среде кишечника, ацетилсалициловая кислота полностью усваивается на протяжение 12 часов с момента приема.

Токсические концентрации салицилата приводят к нарушению метаболизма в клетках, что приводит к чрезмерному выделению метаболических кислот (у пациента повышается температура тела, появляется потоотделение). Метаболические кислоты вместе с салициловой кислотой накапливаются в крови – возникает метаболический ацидоз. Вызывая повышенную проницаемость сосудов легких, салицилат предрасполагает к развитию отека легких (особенно среди курящих и пожилых). Кроме этого, салициловая кислота способна влиять на углеводный обмен, нарушая процесс регуляции уровня глюкозы в крови (в случае передозировки, ацетилсалициловая кислота может вызвать гипокгликемию или привести к снижению уровня глюкозы в мозге несмотря на нормальную концентрацию глюкозы в крови).

Легкое отравление ацетилсалициловой кислотой возникает при приеме разовой дозы препарата в количестве около 150 мг на 1 кг массы тела; тяжелое отравление – более 500 мг на 1 кг массы тела. То есть, чтобы получить легкое отравление, взрослый человек с массой тела 70 кг должен за один раз принять 10 г (10 000 мг: 20 таблеток по 500 мг или 30 таблеток по 325 мг) ацетилсалициловой кислоты.

Отравление салицилатом на ранних стадиях распознается намного легче, чем отравление парацетамолом. При легком или умеренном отравлении возникает тошнота, рвота и тиннитус (шум в ушах) с потерей слуха. Также наблюдается гипервентиляция, повышенное потоотделение и гипертермия. Основной признак тяжелого отравления салицилатом – обезвоживание организма (в результате повышенного потоотделения, гипервентиляции и рвоты). При отравлении салицилатами анализ газов крови показывает нарушение pH (кислотно-щелочного баланса): метаболический ацидоз, респираторный алкалоз или их сочетание). Низкий уровень pH является плохим прогностическим признаком по причине чрезмерного поступления салициловой кислоты в ткани.

Если салицилат проникает в клетки головного мозга, к перечисленной симптоматике добавляются неврологические симптомы (спутанность сознания, крайнее возбуждение, бред). В резких случаях больной может терять сознание.

Основные принципы лечения отравления (передозировки) аспирином

В случае передозировки ацетилсалициловой кислоты антидота не существует. Лечение отравления аспирином основано на трех основных принципах:

• Предотвращение дальнейшего усвоения (всасывания) ацетилсалициловой кислоты в кишечнике
• Стимуляция выведения салицилата через почки с мочой
• Коррекция состояния дегидратации (обезвоживания), нарушений электролитного и кислотно-щелочного баланса, гипогликемии (в случае ее возникновения)

Относительно медленное усвоение высоких доз ацетилсалициловой кислоты в желудочно-кишечном тракте, особенно лекарственных форм, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, позволяет эффективно использовать промывание желудка и применять абсорбирующие препараты на более поздних сроках, чем при отравлении парацетамолом. Несмотря на это, чем раньше начаты лечебные мероприятия, тем более они эффективны.

Если стимулировать мочеотделение, и если моча имеет щелочную реакцию, выведение салицилата через почки усиливается. Такой эффект можно достигнуть путем назначения больших доз бикарбоната натрия (пищевая сода). В результате такого лечения появляется еще одно преимущество – ощелачивание крови, что препятствует проникновению салицилата в клетки. При тяжелом отравлении аспирином, чтобы удалить салицилат из крови, назначают гемодиализ или перитонеальный диализ.

С целью коррекции нарушений водно-эликтролитного баланса в растворы, которые используют для внутривенных инфузий, добавляют глюкозу (специалисты доказали, что при умеренных и тяжелых отравлениях в организме возникает дефицит глюкозы в тканях головного мозга, даже при условии нормальной концентрации сахара в крови).

Для проведения анализа с целью определения уровня содержания ацетаминофена или салицилата в крови, в какой-либо подготовке пациент не нуждается.

В направлении на анализ необходимо указать время забора крови, а также время приема препарата (если оно известно).

Поскольку скорость усвоения парацетамола в кишечнике меняется, невозможно точно интерпретировать результаты анализа, если забор крови проведен ранее, чем через 4 часа после приема препарата (в этом случае забор крови нужно отложить, пока не наступит 4-часовой промежуток с момента приема препарата).

При любых случаях отравления салицилатами следует знать их пиковую концентрацию в крови. Для этого нужно проводить анализ крови каждые 3 часа до того момента, пока не будет наблюдаться тенденция к снижению концентрации отравляющего вещества.

Для проведения эффективной оценки концентрации ацетаминофена или салицилата необходимо 5 мл венозной крови. Исследовать концентрацию этих веществ можно как в сыворотке, так и в плазме крови. Если для исследования лаборатория использует плазму, образец крови собирают в пробирку с антикоагулянтом (гепарин лития); если сыворотку – в обычную пробирку (без каких-либо добавок).

На сегодняшний день нет общего мнения в отношении единиц измерения, используемых при описании значений содержания ацетаминофена в крови. Одни лаборатории применяют традиционные единицы измерения (г/мл или мг/л). Отметим, что 1 мг/л = 1 мкг/мл. В других лабораториях применяют единицы СИ (мкмоль/мл или мкмоль/л) (1 мкмоль/мл = 1000 мкмоль/л). Эти единицы очень легко спутать, что приведет к неправильной интерпретации результатов и возможным опасным последствиям.

При переводе показателей значений концентрации парацетамола в крови из выражения в мг/л в выражение моль/л, результат необходимо разделить на 151.

Для точной интерпретации результатов анализа на уровень ацетаминофена необходимо в первую очередь знать хотя бы приблизительное время отравления. На рисунке 2 представлена монограмма, позволяющая оценить степень передозировки парацетамолом.

Интерпретация исследования уровня парацетамола

Рисунок 2. Интерпретация исследования уровня парацетамола в крови при передозировке

Интерпретация концентрации ацетаминофена в крови после передозировки. Примечания: 1) если результат находится в пределах областей А и В, введение антидота требуется только пациентам, которые потребляли некоторые лекарственные препараты или алкоголь (эти вещества повышают токсичность парацетамола); 2) если забор крови был проведен менее чем через 4 часа после отравления, уровень парацетамола в крови невозможно интерпретировать

Это широко используемая монограмма основана на значениях уровня ацетаминофена в определенный промежуток времени (в часах) с момента приема препарата. Так, в графике видно, что концентрация парацетамола, значение которой 80 мг/л через 4 часа после отравления, показывает, что вероятность повреждения печени низкая. Но такая же концентрация парацетамола в крови через 12 часов после передозировки показывает, что необходимо вводить антидот, в противном случае отравление чревато тяжелыми (даже смертельными) поражениями печени.

На приведенном графике показаны два важных признака передозировки парацетамолом:

• Невозможно провести точную оценку степени отравления парацетамолом, если забор образца крови на анализ проведен менее чем через 4 часа после приема препарата (в этом случае необходимо провести повторный забор крови)
• Любые определяемые (измеримые) количества парацетамола в крови через 24 часа и позднее свидетельствуют о плохом прогнозе, особенно потому, что на такой поздней стадии отравления введение антидота, скорее всего, неэффективно.

При описании результатов содержания салицилата в крови также нет общего мнения в отношении единиц измерения, используемых при описании значений содержания ацетаминофена в крови. Как правило, лаборатории используют мг/дл или мг/л. Отметим, что уровень салицилата 100 мг/л = 10 мг/дл.

Больные, принимающие высокие дозы ацетилсалициловой кислоты длительное время при хронических воспалительных заболеваниях (например, ревматоидный артрит), уровень салицилата в крови часто достигает показателя 250-350 мг/л (25-35 мг/дл). Такие концентрации редко вызывают какие-либо симптомы отравления. Отравление легкой или средней степени тяжести случается, если уровень салицилата в крови достигает 300-800 мг/л (30-80 мг/дл), а при тяжелом отравлении концентрация салицилата повышается до 800 мг/л и выше (смертность при такой концентрации салицилата составляет примерно 5%).

Концентрация салицилата в крови дает возможность провести оценку степени тяжести отравления, однако этот показатель не является надежным маркером, как, например, показатель концентрации парацетамола в крови в случае отравления. В случае отравления аспирином для прогноза и планирования лечения необходимо наблюдать за клиническим состоянием больного наряду с определением уровня электролитов и газов крови. Большинству больных, даже с легкой степенью отравления, необходимо проводить промывание желудка с дальнейшим назначением абсорбирующих препаратов. Если концентрация салицилата в крови повышается до 500 мг/л и выше, больному необходимо ощелачивать мочу. При повышении уровня салицилата до 800 мг/л и выше, больным назначают гемодиализ (особенно, если у пациента имеются серьезные заболевания почек).

Повышение уровня салицилата в крови в процессе лечения может свидетельствовать о продолжающемся усвоении аспирина или недостаточное выведение салицилата с мочой. Снижение концентрации салицилата в крови указывает на эффективность терапии, направленной на стимуляцию его выведения с мочой. В некоторых случаях снижение концентрации салицилата в крови может быть вызвано введением больших объемов жидкости (то есть, происходит разведение крови).