Острая интоксикация летучими растворителями

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, цель, ожидаемые результаты, условия лечения: смотри раздел F10-F18.

Продолжительность лечения: от 1 до 7 суток.

Характер лечения.При угнетении сознания и нарушении функции дыхания лечение проводится в отделении токсикологии или интенсивной терапии и реанимации. Специфических антидотов не существует. Показана ингаляция кислорода, применение 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы. Эффективность методов экстракорпоральной детоксикации не доказана. Бета-адреноблокаторы назначаются для купирования вегетативной симптоматики – с этой целью применяют пропранолол 40-80 мг/сутки или атенолол 50-100 мг/сутки.

F18.1

Употребление летучих растворителей с вредными последствиями

F18.2

Синдром зависимости от летучих растворителей

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, обследование и его кратность:смотри раздел F10-F18.

Медицинская помощь, как правило, оказывается в районных, региональных или республиканских организациях здравоохранения.

Лечение, цели, ожидаемые результаты: прекращение употребления летучих растворителей, коррекция поведенческих, эмоциональных и когнитивных нарушений, повышение социальной адаптации.

Условия лечения:

стационарно – при сформировавшейся зависимости с целью изоляции от асоциальной компании и строгого контроля за поведением;

амбулаторно – при употреблении летучих растворителей без признаков зависимости, при этом обычно достаточно изолировать ребенка от его асоциальной компании потребителей.

Продолжительность: из-за накопления летучих растворителей в организме при хроническом злоупотреблении детоксификация от летучих растворителей может потребовать 3-6 недель, лечение нередко требует более длительного срока пребывания в стационаре – до 3-4 месяцев.

Виды лечения.Специфические средства для лечения зависимости от летучих растворителей отсутствуют.

Назначение антипсихотических средств рекомендуется только при выраженных поведенческих расстройствах (гетеро- и аутоагрессия) и только в стационаре. Применяют перициазин в каплях (1 капля 4% раствора содержит 1 мг) по 5-10 мг 2-3 раза в день.

Назначение антидепрессантов из группы СИОЗС показано при стойких аффективных нарушениях в следующих дозировках: пароксетин (20-50 мг/сутки), флувоксамин (100-300 мг/сутки), эсциталопрам (5-20 мг/сутки), сертралин (50-150 мг/сутки), циталопрам (10-60 мг/сутки), флуоксетин (40-60 мг/сутки).

Для устранения когнитивных нарушений рекомендуется нейрокогнитивная реабилитация. Не доказана эффективность лекарственных средств, улучшающих мозговой метаболизм и мозговое кровообращение, аминокислот при терапии этих расстройств.

Вызывающие зависимость анксиолитические средства из группы бензодиазепинов не должны применяться более 2 недель.

В связи с наличием у пациентов, употребляющих летучие растворители, резидуальных расстройств (аффективные, стойкие когнитивные нарушения) следует воздерживаться от лекарственных средств с высокой нейротоксичностью (антипсихотических средств, особенно в виде депо-лекарственных средств) из-за частых экстрапирамидных побочных эффектов и ухудшения когнитивных функций.

Психотерапия, психологическая коррекция, семейная терапия.Рекомендуется неконфронтационый подход и акцент на развитии основных жизненных навыков. Рекомендуется терапия действием: арттерапия, музыкотерапия, и занятия, которые вовлекают зрительно-мануальное взаимодействие, семейная терапия, психообразование. Реабилитационные мероприятия в течение 3-6 месяцев включают психокоррецию, тренинг навыков, терапию занятостью и обучение.

Особенности лечения в детском возрасте. Правовые ситуации.Законодательной основы для обязательного лечения зависимости от летучих растворителей в настоящее время не существует.

Большинство потребляющих летучие растворители – дети, поэтому для их лечения требуется согласие родителей или заменяющих их лиц (законных представителей), которое не всегда легко получить.

После 14 лет требуется согласие самого ребенка на обследование и лечение. В связи с тем, что употребление летучих растворителей обычно сочетается с делинквентным (антисоциальным) поведением, ребенок в возрасте старше 14 лет может быть помещен в специальное воспитательное учреждение системы Министерства образования

F18.5

Психотическое расстройство вследствие употребления летучих растворителей

F18.70

Флэшбэк вследствие употребления летучих растворителей

F18.75

Психотическое расстройство с поздним дебютом вследствие употребления летучих растворителей. резидуальные и отсроченные психотические расстройства вследствие употребления летучих растворителей

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, цели, ожидаемый результат: смотри раздел F1.

Продолжительность леченияв стационаре – до 2 недель.

Характер и алгоритм лечения:

организация спокойного и безопасного окружения;

назначение галоперидола при наличии продуктивной психопатологической симптоматики в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг в сочетании с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов быстрого действия (лоразепам);

возможно применение других антипсихотических средств (трифлуоперазин, рисперидон). При применении антипсихотических средств часты экстрапирамидные побочные эффекты. Избегать назначения антипсихотических средств в виде депо-форм. Эффект антипсихотических средств обычно развивается в течение 1-3 недель.

Действия при отсутствии результата:действия, аналогичные действиям при резистентности в разделе F2.

Правовые ситуации: в ряде случаев может потребоваться принудительная госпитализация.

F18.6

Амнестический синдром вследствие употребления летучих растворителей

F18.7

Резидуальные и отсроченные психические расстройства вследствие употребления летучих растворителей

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания медицинской помощи, обследование и его кратность, условия лечения, его длительность: смотри раздел F1.

Лечение, цели, ожидаемые результаты:восстановление когнитивного дефицита и устранение сопутствующих психопатологических (поведенческих, аффективных) расстройств.

Характер лечения.Специфические средства для лечения не разработаны. Лечение состояния отмены, медицинское и неврологическое обследования должны быть проведены до начала лечения указанных состояний.

Для оценки нейрокогнитивных нарушений и разработки индивидуальной программы нейрокогнитивной реабилитации должна быть проведена нейропсихологическая диагностика.

Программа нейрокогнитивной реабилитации проводится в школе или на занятиях в стационаре по индивидуальным программам.

Необходима работа мультидисциплинарной команды – наркологическое и неврологическое лечение, профессиональное, физическое восстановление, психологическая помощь, образование.

Действия при отсутствии результата: помещение в реабилитационный центр на срок до 6-12 месяцев.

Дополнительные трудности: детоксификация от летучих растворителей должна быть выполнена до планирования лечения, так как молекулы летучих растворителей остаются в жировых тканях, их эффекты могут сохраняться в течение недель или месяцев, воздействуя на когнитивные функции и способность участвовать в лечении. Дефицит внимания, импульсивность и слабые социальные навыки часто препятствуют проведению групповую терапию.

Особенности для детского возраста. В связи с тем, что данная патология встречается преимущественно в детском возрасте, перечисленные подходы ориентированы преимущественно на детей.

В 1960-х годах появились первые сообщения о злоупотреблении детьми в США и странах Европы нюханьем клеев, бензина и других ароматических веществ с целью вызвать токсикоманическое опьянение. Согласно МКБ-10 они отнесены к категории летучих растворителей (ЛР), что указывается в названии вида злоупотребления.

Летучие вещества, которые могут являться предметом злоупотребления путем ингаляции

Б. Алициклические / ароматические

толуол (толуол, метилбензол, фенилметан)

ксилол (ксилол, диметилбензол)

Четыреххлористый углерод (тетрахлорметан)

Дифторхлорметан (фреон 22)

Дихлордифторметан (фреон 12)

Дихлорметан (хлористый метилен)

1,2-Дихлорпропан (двухлористый пропилен)

Хлористый этил (монохлорэтан)

Трихлорфторметан (фреон 11)

Ацетон (диметилкетон пропанон)

Бутатанон (2-бутанон, метил этил кетон)

Энфлуран (2-хлор-1,1,2-трифторэтил дифторметиловый эфир)

Диэтиловый эфир (этоксиэтан)

Диметиловый эфир (метоксиметан)

Изофлуран (1-хлор-2,2,2-трифторэтил) дифторметиловый эфир

Севофлуран (фторметил-2,2,2-трифтор-1-(трифторметил)-этиловый эфир

Токсикомания, вызванная ЛР, распространена преимущественно в молодежной среде. Злоупотребляют нюханием дети с возраста 6-8 лет, основную группу составляют дети и подростки 12-15 лет. Для лиц старшего возраста и взрослых такая токсикомания нехарактерна. Токсикомания преобладает в среде низкого уровня развития. Возрастными особенностями определяется групповой мотив использования ЛР. Способ злоупотребления часто определяется физической формой соответствующего продукта. Наиболее опасный способ вдыхания — с надетым на голову пластиковым пакетом, в котором содержится ЛР, что обеспечивает относительно постоянную концентрацию вещества. В данном случае возможна смерть от удушья. Чаще вдыхают ЛР из кулька (бумажного, пластикового), в котором находится смоченная веществом вата или ткань. Бензин и другие относительно летучие растворители могут вдыхаться непосредственно из какой-либо емкости или ими может смачиваться ткань (рукав верхней одежды или носовой платок), или они могут наливаться в пластиковые бутылки со срезанной верхней частью, например в пустые емкости от моющих или отбеливающих средств, а затем пары вдыхаются. Пластиковые пакеты могут наполняться, например, из аэрозольных распылителей или огнетушителей, содержащих бромдифторхлорметан. Эти продукты также могут развиваться или распыляться под одеялом, если их возможно вдыхать непосредственно. Вдыхание бензина особенно опасно с точки зрения возможного жара или взрыва.

Аэрозоли обычно представляют собой жидкости или твердые суспензии держащиеся в баллончиках со сжиженным газом-вытеснителем. При комнатной температуре с помощью жидкого вытеснителя определенного объема гут быть получены пары в объеме, превышающем в 200-300 раз объем вызнителя. Токсикомана, как правило, не интересует обычное предназначение продукта. Предпочтение отдается продуктам со значительным содержанием вытеснителя, например распылителям с анестезирующими или болеутоляющими дествами, дезодорантам и пульверизаторам для борьбы с насекомыми. Если нюхать некоторые компоненты нельзя, как например хлоргидрат алюминия (токсичный активный ингредиент антиперспирантов), то продукт может быть сначала пропущен через воду, а затем профильтрован через ткань, которую плотно прижимают ко рту; или же он может быть распылен в пластиковый пакет, в котором осаждается аэрозоль. Имели место случаи смерти в результате утопления, когда злоупотребление аэрозолями происходило в ванне, поскольку вода в ванне, вероятно, использовалась для того, чтобы отфильтровать нежелательные компоненты аэрозоля.

Редко встречаются случаи злоупотребления бытовым топливным (природым) газом, что в первую очередь объясняется тем, что основной компонент газ не вызывает желаемого фармакологического эффекта. В то же время , используемый для заправки зажигалок, в небольших паяльных лампах, обычно состоит из бутана с небольшими добавком изобутана и пропана. Эти продукты весьма привлекательны для токсикоманов. Сообщалось о случаях использования 5-10 баллончиков в день. Имеет место также злоупотребление газом из более больших емкостей (иногда пропаном). Однако такие контейнеры заполняются относительно высоким давлением, и для получения газа обычно требуется шланг. С другой стороны, баллончики для заправки зажигалок, содержащие сжижженный нефтяной газ, применять в целях злоупотребления весьма легко: насадку сжимают зубами и нажимают на нее, выпуская газ. Однако если такой баллончик опрокинуть, то в результате эффекта расширения может произойти выброс жидкости, охлажденной по меньшей мере до -40°С, что может привести к ожогу полости рта и, возможно, даже гортани и легких. При злоупотреблении содержащих сжиженый нефтяной газ баллончиков для заправки зажигалок возникает опасть пожара и взрыва.

Действие ЛР.

Опьяняющий эффект достигается несколькими вдыханиями. Дозу определить невозможно. Ограничителями являются головная боль, тяжесть дыхания, тошнота. В развитии интоксикации можно выделить три фазы.

Фазность интоксикации (Пятницкая И.Н., 1994)

Представлена чувством опьянения, сходным с алкогольным: приятный шум в голове, подъем настроения с предвкушением будущих впечатлений, приятные телесные ощущения теплоты, расслабленности конечностей. В этой фазе нетрудно пробудить опьяневшего. Сознание сужено, сконцентрировано на переживаниях.

Возникает при повторных вдыханиях. Четко ощущаемое благодушное веселье, беспечность. Многие начинают смеяться, петь. Сознание утрачивает ясность, реальное окружающее воспринимается иллюзорно. Предметы меняют свою форму, пространственное соотношение, краски кажутся яркими, глубокими. Звуки искажаются, становятся необычными. Расстраивается проприорецепция. Тело кажется легким, части его увеличенными или укороченными. Потребность в движении сохраняется, но координация нарушена, опьяневшие падают, теряют равновесие, потешаются друг над другом, все кажется им чрезвычайно забавным. Появляется дурашливость. Случаи агрессии редки. Движения атаксичны, речь невнятная, смазанная. На начальных этапах злоупотребления этой фазой опьянение ограничивается.

Опьянение может длиться от нескольких минут, если ограничено первыми двумя фазами, до 1,5-2 ч. По вытрезвлении кажется, что прошло очень много времени. Воспоминания о пережитом нечеткие. При выходе из интоксикации ЛР наблюдаются психофизическая астения, чувство утомления, вялости, затруднение сосредоточения. При приеме высоких доз отмечается головная боль, тошнота, рвота.Токсикомания развивается у незначительной части лиц, попробовавших ЛР. Это связано с чувством страха за последствия употребления, невыраженностью эйфорических ощущений или преобладанием токсических симптомов после приема ЛР. В тех случаях, когда опьянение ЛР вызвало удовольствие, начинается регулярный прием этих веществ. При этом, как правило, развивается переносимость алкоголя. Эйфория при опьянении играет ведущую роль для отребляющих (нюхающих) ЛР. Переход на систематическое употребление сто отмечается после 4-5 повторений вдыхания ЛР. Меняется форма опьянения. Исчезают неприятные телесные ощущения щитные токсические признаки в виде головной боли, тошноты. Атаксия заметно уменьшается. Опьяневшие могут ходить во время интоксикации. Первая за опьянения сокращается. Теперь уже при первых вдыханиях возникает эйфория и нарушения восприятия, психосенсорные расстройства. В третьей фазе галлюцинаторный наплыв упорядочивается. Опьяневшие могут им управлять, рассказывать о переживаниях после вытрезвления. Доза вдыхаемых ЛР настает в 2-3 раза. Теперь больные способны контролировать вдыхания:ранять и поддерживать определенную глубину опьянения. Синдром зависимости проявляется выраженным влечением к наркотизации. Меняется поведение подростка, у которого учеба, семья отходят на второй план, при этом формируется маленькая группа из 2-3 человек, употребляющих ЛР, или же нюханье веществ происходит в одиночку. Создается определенный запас ЛР. Влечение приобретает неуправляемый характер, кольку приятное в жизни подростка теперь связано с наркотизацией. Однако это влечение нельзя рассматривать как компульсивное, поскольку изменение условий жизни, например переезд в другой город, может прервать употребление ЛР. Часто применение ЛР является проявлением группового поведения подростков. При обрыве употребления ЛР у пациента 12-14 лет людается дисфорический синдром, грубо протестное поведение, нарушение сна, отказ от еды, вегетативно-дистонические расстройства. С точки зрения психиатра, здесь имеет место пограничная патология или ситуационно обусловленные реакции. У токсикоманов 16-17 лет при обрыве злоупотребления проявляется абстинентный синдром.

Абстинентный синдром возникает на 3-6 мес систематического злоупотребления ЛР. К концу первых суток лишения на фоне злобной раздражительности, подавленного настроения появляется тупая тяжелая головная боль, расширение зрачков, нистагм, приступы гипергидроза, тремор пальцев рук, закрытых век, языка, повышаются сухожильные рефлексы, возникают судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Нарастает двигательное возбуждение. На вторые сутки возникает тревожность, замкнутость, настороженность к появлению новых лиц, медикаментозным назначениям. Постоянная тахикардия и сосудистая гипертензия. Напряжена мышечная система, возникают боли в крупных мышцах и неприятные ощущения в различных частях тела. Отмечаются парестезии с изменением объема, длины, тяжести головы, конечностей. Больные агрессивны, скандалят, требуют выписки из отделения угрожают суицидом. Напряженная дисфория первых дней сменяется тоскливым аффектом, падением двигательной активности. Пациенты большую часть дня лежат в постели, предъявляя многочисленные и разнообразные жалобы.

При злоупотреблении бензином для абстинентного синдрома характерна боль в эпигастральной и правой подвздошной области, послабление кишечника, иногда рвота. При возобновлении вдыханий паров бензина указанные проявления исчезают. Нарастание симптоматики продолжается в течение 4-6 дней, после чего болезненные признаки редуцируются в обратном порядке, причем соматические быстрее, чем психические. Наиболее длительны расстройства настроения с периодическим обострением раздражительности, недовольства, приступами тоски или злобы, нарушения сна. Общая продолжительность абстинентного синдрома до 10-15 дней, состояния неустойчивого расновесия — до 1,5-2 мес [Пятницкая И. Н., 1994].

Высокая токсичность ЛР предопределяет очень быстрое появление последствий и осложнений злоупотребления ЛР. Уже в течение первых недель теряется самоконтроль, подростки становятся дерзкими, агрессивными, убегают из дома, часто дерутся, могут совершать различные преступления (кражи, насилие, грабежи). Через 2-3 мес систематического употребления ЛР наглядно интеллектуальное снижение. Пациенты не проявляют интереса к собеседнику, не способны выполнять различные тесты, даже легкие. Психическая деятельность обедняется. Высказывания скудны, плоски, с повторением, олигофазичны. Утрачивается ситуационный контроль: вдыхание ЛР может происходить в общественных местах, школе. Вне интоксикации больные апатичны, недовольны, мрачны, агрессивны. Основу психоорганического синдрома составляет токсическая энцефалопатия. Выявляются признаки очагового поражения центральной нервной системы, диэнцефальная и пирамидная симптоматика. Наиболее злокачественно протекают токсикомании, вызванные толуолом и этилированным бензином для зажигалок. В этом случае картина соответствует клинике отравлений тетраэтилсвинцом.

Внешний облик больных характеризуется исхуданием, бледностью, санитарной запущенностью. Вне абстиненции выражена вегетативная дистония, гипотензия, брадикардия, потливость, акроцианоз, разлитой красный дермаграфизм. Из-за высоких токсических свойств химических растворителей развивается токсический гепатит и нефрит. Иммунитет резко снижен.

Заболевание высокопрогредиентное. Большой наркоманический синдром обычно формируется к концу первого полугодия злоупотребления ЛР. Злокачественные формы токсикомании характеризуются развитием выраженного психоорганического синдрома за 1,5-2 года, приводящего больных к инвалидизации. В подавляющем числе случаев течение токсикомании безремиссионное. В случае воздержания от ЛР в течение 2-3 лет проявления токсической энцефалопатии слабеют, хотя полностью не компенсируются.

Острое опьянение

Наиболее распространенным является вдыхание паров бензина Б-70. Его основная токсическое действие связано с содержанием ароматических углеводородов (бензола, толуола, ксилола). Вдыхают пары с помощью смоченной жидкостью ткани, которую подносят к лицу в течение 5-10 минут. Сначала возникает раздражение верхних дыхательных путей (ощущение щекотки в горле и носу, кашель), затем покраснение лица и склер. Зрачки расширяются, пульс учащается, может наблюдаться спонтанный нистагм. Язык становится дизартрических, походка шаткая, нарушается координация движений.
Затем возникает эйфорическое состояние (лицо при этом приобретает блаженного выражения). Повышение настроения не сопровождается заметным усиление двигательной активности. Если в этот момент ингаляция прекращается, то эйфория и другие признаки опьянения исчезают за 15-30 минут меняясь вялостью, адинамией, головной болью, раздражительностью. При продолжении ингаляции на фоне легкого оглушения развивается делирий. Токсикоман перестает замечать происходящее вокруг, как бы "отключается" от окружающего.

Делириозный синдром характеризуется прежде зрительными галлюцинациями, часто устрашающего содержания. К ним могут присоединяться и слуховые обманы, которые тематически связаны с делириозным переживаниями. Возникновение только слуховых галлюцинаций, а тем более псевдогаллюцинаций, свидетельствует в пользу атипичного опьянения. В отличие от визуализации представлений при ингаляции пятновыводитель, во время бензинового интоксикации галлюцинации являются настоящими - произвольно "заказывать" их содержание токсикоман не имеет возможности. Отношение к галлюцинациям часто двойное - чувство страха сочетается с восторгом. Иногда их сравнивают с просмотром фильмов ужасов.

В начале делирия сохраняется частичная критика к переживаниям, в дальнейшем критическое отношение может полностью теряться. Когда галлюцинации начинают восприниматься как реальность, токсикоман может прийти в состояние психомоторного возбуждения - бежать, прятаться от мнимых преследователей и ужасов. Но в связи с тем, что ингаляция при этом прекращается, то и помрачение сознания быстро ослабевает, снова появляется критика к пережитому. Этим объясняется редкость общественно опасных действий в отношении окружающих. Такой тип течения делириозного синдрома можно назвать преходящим.

Постделириозное состояние характеризуется сначала легкой оглушенностью, а затем длительной астенией, вялостью, апатией. Жалобы в основном касаются головной боли и тошноты. Несколько часов может сохраняться запах бензина в выдыхаемом. Существует опасность получить ожоги лица и дыхательных путей, если в это время зажечь сигарету.

Жидкостью смачивают кусок ткани (платок) и закрывают ею нос и рот. Кроме начальных вегетативных проявлений интоксикации, можно выделить 3 степени опьянения, не имеющих между собой четких границ.

Конечно, есть ярко выраженным - токсикоман начинает радостно смеяться, заражая смехом окружающих. Вегетативные проявления в этот период умеренные, нет головной боли и тошноты.

Проходит по принципу "О чем думаю, то и увижу", развивается вслед за эйфорией. Токсикоманы этот феномен ошибочно принимают за галлюцинации. Эйфорическое фон определяет содержание представлений. Они, как правило, отражают то, что токсикоман раньше слышал, видел, читал, о чем фантазировал. Преобладают картины авантюрно-приключенческого характера, боевые сцены или сексуальные фантазии. Все виденное хорошо запоминается. Такие визуализированы представления могут сохраняться в течение 5-20 минут после прекращения ингаляции.

При более длительных ингаляциях развивается онейроидный синдром. Лица со сложившейся токсикоманией, с небольшими перерывами могут увеличивать продолжительность ингаляции до нескольких часов. Представление уже не возникают мгновенно "по заказу". Конечно токсикоман начинает фантазировать на какую-нибудь тему, а дальше перед ним развертываются яркие сценоподобные картины, напоминающие увлекательный фильм. Ощущение произвольности теряется. Наблюдается легкая оглушенность, но несмотря на отрешенность от окружающего, осознание несправжньости образов сохраняется.

Вытрезвления на стадиях эйфории и визуализации представлений при прекращении ингаляции происходит довольно быстро - от нескольких минут до получаса. Даже запах пятновыводителя в выдыхаемом воздухе быстро исчезает. Неприятные чувства в виде головной боли, тошноты, головокружения минимальны, а при легких стадиях опьянения могут быть вовсе отсутствуют. После онейроидного синдрома остается астения, вялость, апатия, иногда глубокая депрессия с дисфорическим оттенком.

Большую опасность, вплоть до летальных исходов составляет сообщения ингаляции пятновыводителей с нашатырным спиртом.

Клиническая картина данной интоксикации подобная тяжелого опьянения парами пятновыводителей.

При вдыхании паров ацетона на фоне легкой эйфории быстро возникают онейроидный переживания с цветными мриеподибнимы фантазиями, преимущественно сексуального содержания. Во время такого состояния токсикоманы производят впечатление оглушенных, "зречено от окружающего": глаза у них полузакрытые, на лице - застывшая улыбка, на вопрос почти не реагируют, отмахиваются, что-то неразборчиво бурчит. При тяжелом отравлении после онейроидного состояния может развиться сопор и кома. Иногда этим состояниям предшествует внезапная смена эйфории на аффект страха ( "страх смерти").

Онейроид длится несколько часов и после выхода из него остается тяжелая астения с раздражительностью и апатией. О пережитом сохраняются достаточно яркие воспоминания, иногда возникают резидуальные явления.

Легкая степень опьянения ацетоном вызывает только эйфорию и визуализацию представлений аналогичные тем, что возникают при ингаляции пятновыводитель.

Психические нарушения при ингаляции паров толуола начинаются с эйфории и двигательной расторможенности, которые переходят в делириозное состояние. Ингаляция длится 1-2 минуты и осуществляется с помощью целлофанового пакета, в который наливается жидкость. Через 10-15 минут нарастает эйфория с двигательным возбуждением. Токсикоман чувствует головокружение, нарушается координация движений. Затем в течение около часа продолжается делириозное состояние с настоящими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Иногда в определенные моменты может наблюдаться визуализация представлений.

При ингаляции парами растворителей нитрокрасок, главным действующим агентом которых является толуол, отмечено существенные различия между первой и последующими интоксикациями. При первом опьянении имеют место сужение сознания, двигательное возбуждение, быстрая смена аффекта от бурного восторга до крайней злобы, побледнение, тахикардия, сухость слизистых оболочек ротовой полости. При повторных интоксикациях развивается приятный благодушный состояние ( "кайф") с ощущением легкости в теле, душевного подъема. Наблюдаются изменения перцепции: чувство особой яркости красок вокруг, обострения слуха. Затем возникает визуализация представлений. Опьянение в зависимости от дозы использованной жидкости (колеблется от 10 до 100 мл) длится от нескольких минут до двух часов. При вытрезвления развивается астения с дисфорией и головной болью.

Для ингаляции также используют целлофановые пакеты. Большую опасность при этом составляет одевание такого пакета на голову - в состоянии глубокого опьянения часто наблюдаются случаи смертельной удушья из-за невозможности снять шариков. Поэтому большинство токсикоманов только прикладывают пакет к лицу - при оглушении сознания он выпадает из рук и трезвыми.

Опьянение начинается с эйфории без двигательного возбуждения, вслед за которой развивается онейроид с оглушением. Для психотических переживаний характерны галлюцинации, напоминающие мультипликационные фильмы ( "мультики") веселого содержания. Оглушения может достигать степени, при котором токсикоман полностью отрекается от реальности, погружаясь в картины видений. Но при этом речь идет о онейроидный состояние, а не о делирий, ведь в токсикомана сохраняется чувство, что ему "показывают" картинки.

Кстати галлюцинации, напоминающие анимационных персонажей, наблюдались задолго до появления мультипликации (так называемые "лилипутские галлюцинации" были описаны еще в 1910 году Leroy) Эти галлюцинации считаются характерными для инфекционных и интоксикационных психозов. Существует предположение, что они обусловлены поражением височных долей и обонятельного мозга.

Эйфорическое фон сохраняется в течение всего периода опьянения, вплоть до глубокого оглушения. Наблюдается нарушение координации движений, дизартрия. При вытрезвления - астенический синдром с дисфорией.

Атипичные формы опьянения

Существует два вида атипичного опьянения, вызванного Ингалянты. При первой из них выявляются нарушения, характерные для галлюцинаторно-параноидного синдрома, при второй - расстройства, характерные для некоторых резидуальных поражений головного мозга.

Характерной чертой является отсутствие эйфории. Степень атиповости может быть различным. При легкой степени визуализация представлений и онейроидный или делириозные переживания сопровождаются отдельными настоящими слуховыми галлюцинациями, которые не связаны со зрительными по содержанию. Слышатся возгласы по имени или чей-то голос комментирует действия токсикомана.

Еще большей атипичность отмечаются случаи, когда зрительные расстройства почти отсутствуют и заменяются слуховыми вербальными галлюцинациями.
Наконец, могут встречаться картины слухового галлюциноза и психические автоматизмы, когда в момент интоксикации появляется ощущение, что собственные мысли слышат окружающие.

Могут возникнуть также транзиторные бредовые идеи воздействия, преследования, отношения. Например, слуховые галлюцинации трактуются как передача особых радиоволн, появляются мысли, что кто-то задумал расправиться с токсикоманом и тому подобное. Данную форму атипичного опьянения нужно дифференцировать с началом шизофрении.

С первых секунд интоксикации наблюдаются элементарные зрительные (фотопсии) и слуховые (акоазмы) расстройства. Мерещатся яркие цветные полосы, круги, вспышки. Слышится гудение, звон, скребки, какой-то неясный шум, иногда неразборчивая речь. Могут возникать галлюцинаторные переживания, связанные с чувством равновесия: токсикоманов кажется, что он падает в пропасть, стены и потолок вокруг расшатываются. К данным расстройств добавляются выразительные вегетативные симптомы - внезапное рвота фонтаном, сильное головокружение, тахикардия, гиперемия лица. Подобная атипичная форма опьянения возникает при некоторых резидуальных органических поражениях головного мозга с локализацией в височных участках.

Токсикомания при злоупотреблении ингалянтами

Чаще всего злоупотребления Ингалянты имеет групповой характер. Размеры группы могут быть разными, она формируется по месту жительства или учебы. Именно в компаниях, которые злоупотребляют летучими растворителями был описан феномен "групповой психической зависимости". Риск индивидуальной психической зависимости относительно невысокий и составляет 5-10%.

Диагностические признаки токсикомании следующие:

• переход от ингаляций, которые начинались в компании, к злоупотреблению наедине. Этот признак является наиболее ярким проявлением индивидуальной психической зависимости;
• увеличение дозы токсического вещества ( "раньше нужна была половина тюбике клея, теперь целый . "), что свидетельствует о росте толерантности;
• ежесуточные длительные ингаляции, иногда много часов подряд, в течение которых токсикоман то прерывает ингаляцию, находясь в онейроидный состоянии, то просыпается и вновь начинает ее. Данный признак также свидетельствует о росте толерантности;
• злобная агрессия по отношению к тем, кто пытается прервать ингаляцию, отвлечь от онейроидный переживаний ( «сломать кайф")
• прекращение попыток скрыть ингаляции от окружающих.

Чаще всего авторы научных работ посвященных данной проблеме, предлагают выделять две стадии токсикомании, вызванной злоупотреблением ингалянтов: на I стадии наблюдается только психическая зависимость, а на II стадии появляются признаки физической зависимости.

При этом под физической зависимостью понимаются выразительные вегетативные нарушения, возникающие после прекращения ингаляций (головная боль, бессонница, потливость, тремор, дискоординация движений, аритмия), а также депрессии с дисфорическим оттенком. Эти расстройства длятся до нескольких суток и постепенно редуцируются или сразу могут быть купирован очередной ингаляции.

Развитие физической зависимости при злоупотреблении является не полностью признанным фактом - некоторые ученые отрицают или ставят такую возможность под сомнение. Депрессии и дисфорические состояния могут быть проявлением психической, а не физической зависимости. Вегетативные же нарушения характерны и для токсической энцефалопатии.

Патогенез токсикомании, которая возникает вследствие злоупотребления ингалянтами, отличается от патогенеза физической зависимости при хроническом алкоголизме и опийной наркомании. Алкоголь и опиаты в небольшой концентрации содержатся в норме даже у тех, кто не злоупотребляет данными веществами.

Существуют специфические рецепторы, а также ферментативные и иммунные механизмы, которые принимают участие в обмене и утилизации этих веществ. С ними в первую очередь связываются патогенетические механизмы развития физической зависимости. Токсичные же вещества, содержащиеся в ингалянтах, в норме в состав организма человека не входят. Они вызывают динамические нейромедиаторные и структурные изменения нервных клеток.

Наиболее вероятной является сходство патогенеза токсикомании при злоупотреблении ингалянтами с патогенезом каннабиноидной наркомании. В обоих случаях может развиться выразительная психическая зависимость, а физическая зависимость отсутствует и вслед за I стадией возникает сразу III стадия (по традиционной схеме развития алкоголизма и опийных наркоманий) с психоорганическим синдромом и токсическим энцефалопатией.