Неотложная помощь при отравлении психотропными препаратами

Основные клинические симптомы при острых отравлениях различного генеза

Определение и виды лекарственных отравлений

План

1. Определение и виды лекарственных отравлений

2. Основные клинические симптомы при острых отравлениях различного генеза

3. Общие принципы оказания неотложной помощи

4. Стандартные ошибки лекарственной терапии острых отравлений

Лекарственные отравления – это интоксикации, возникающие по причине приема всевозможных лекарственных препаратов в чрезмерно большой дозе либо при условии неправильного хранения или истекшего срока годности препарата.

Виды отравлений:

По скорости развития и характеру течения различают острое, подострое и хроническое отравления.

Острым отравлением называют такое, которое возникает вскоре (минуты, часы) после поступления яда в организм. Иногда при особенно бурно развивающихся отравлениях говорят о молниеносно протекающих, острейших его формах.

Если токсический процесс развивается не столь остро (обычно в результате повторного поступления в организм меньшего количества ядов), возникает подострое отравление.

Хроническое отравление развивается при частом многократном попадании в организм малого количества токсического вещества. Такое отравление часто трудно распознать, так как при нем может и не быть четко выраженной картины отравления и его не всегда связывают с поступлением в организм токсического вещества.

Группы токсических веществ, вызывающих сходную клиническую картину отравления:

1. Лекарственные препараты психотропного действия (производные барбитуровой кислоты, бензодиазепина, фенотиазинов, лепонекс, противосудорожные и другие, трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики группы опия, включая лекарственные вещества)

2. Лекарственные препараты и другие вещества кардиотоксического действия (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, сердечные гликозиды, другие антиаритмические препараты, но-шпа, клофелин, а также трициклические антидепрессанты)

3. Лекарственные препараты и другие вещества судорожного действия (тубазид, а также трициклические антидепрессанты)

4. Лекарственные препараты и другие вещества антихолинэргического (холинолитического) действия (антигистаминные, противопаркинсонические, производные белладонны и растения ее содержащие, а также трициклические антидепрессанты).

Общей для большинства медикаментов данной группы является способность усиливать процессы торможения или подавлять возбуждение, причем некоторые препараты оказывают выраженный возбуждающий эффект.

Клиника. В зависимости от принятой дозы и индивидуальных особенностей через 30-60 мин после поступления в организм токсического вещества у пострадавшего появляются сонливость, слабость, атаксия (нарушение движений), заторможенность, в ряде случаев - кратковременное возбуждение, неадекватность поведения. Вслед за этим может развиться коматозное состояние. На быстроту развития комы и длительность ее течения существенное влияние оказывает состояние моторики кишечника, а также то, как были приняты медикаменты: на пустой или полный желудок. Следует помнить, что таблетированные средства могут долго находится в желудочно-кишечном тракте, медленно всасываясь, поддерживая токсическую концентрацию яда в крови и вызывая длительную кому. Тяжесть отравления существенно усиливается при сочетании различных препаратов однонаправленного действия (например, снотворных и нейролептиков), а также при предшествующем отравлению приеме алкоголя, который значительно потенцирует эффект этих препаратов.

При отравлении анальгетиками (морфином, промедолом, кодеином, дионином), в том числе синтетическими (фентанил) происходит угнетение дыхания вплоть до полной его остановки может наблюдаться у больных, находящихся в состоянии поверхностного сопора. Остановка дыхания у больных этой группы является причиной смерти еще до прибытия медицинских работников.

Лечение при отравлениях снотворными и седативными препаратами проводится, как правило, в специализированных стационарах либо в общереанимационных отделениях. В комплекс терапевтических мероприятий наряду с проведением искусственной вентилляции легких, поддержанием проходимости дыхательных путей, сердечной деятельности, коррекцией кислотно-щелочного равновесия и т. п. входит детоксикация организма (гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ, очистка желудочно-кишечного тракта). Очень важно с момента поступления коматозного больного в стационар начать профилактику пневмонии путем введения антибиотиков, сульфаниламидов, гепарина (5000 ЕД 3-4 раза внутривенно), витаминов В1 В6, С по 4-6 мл в сутки.

На догоспитальном этапе:

Для поддержания тонуса сосудов, сердечной деятельности при поверхностной коме достаточно ввести внутривенно 2 мл кордиамина, 1 мл 5% раствора эфедрина, при глубокой коме - внутривенно капельно 400 мл полиглюкина или реополиглюкина с преднизолоном (60-90 мг) либо гидрокортизоном (125 мг), по 2 мл кордиамина и эфедрина.

Существенную трудность представляет промывание желудка у больных, находящихся в коматозном состоянии. В связи с опасностью попадания зонда в трахею либо затекания промывных вод, желудочного содержимого в дыхательные пути и развития аспирационной асфиксии промывание желудка у таких больных следует проводить только после предварительной интубации трахеи. Она проводится в случаях комы, характеризующейся отсутствием или значительным ослаблением рефлексов, в первую очередь глоточного и кашлевого, а также болевой чувствительности. При сохраненных рефлексах интубация не проводится. Больному придают боковое положение, опускают его голову ниже уровня тела и под контролем дыхания вводят зонд. Несмотря на относительную техническую простоту описанной манипуляции, промывание желудка при расстройствах сознания следует проводить только под руководством врача. В отсутствие врача целесообразнее ограничиться проведением симптоматической терапии, обеспечив быструю госпитализацию больного в стационар.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Массовое применение психофармакологических средств в психиатрической практике выдвинуло в последние годы новую серьезную проблему. Практика поддерживающей терапии, относительная доступность психотропных средств, простота их применения способствует учащению случаев отравления психофармакологическими препаратами. В отношении психотропных средств положение усугубляется тем, что объектом терапии являются психически больные, которые в силу своего психического состояния стремятся к самоубийству, в связи с чем в первую очередь пользуются имеющимися в их распоряжении медикаментами. Значительный контингент больных токсикологических центров составляют лица с суицидальными попытками в рамках шизофрении, аффективных расстройств, невротических и психопатических реакций, у которых в структуре психических нарушений присутствуют реактивные компоненты.

Тяжесть клинической картины отравления обуславливается не только количеством принятого медикамента, но и рядом других факторов. Например, даже небольшая сверхдоза препарата, принятая, например, ребенком или стариком, или истощенным больным, может оказаться смертельной.

Клиническая картина отравлений психотропными препаратами определяется как общими особенностями интоксикации, так и специфическими клиническими проявлениями, характерными для отдельных групп препаратов. При этом внимание врача уделяется в большей степени физиологическим параметрам организма. Вместе с тем, в большинстве случаев при средней степени тяжести уже на 2-3 сутки лечения тяжесть состояния определяется психическими, а не соматическими нарушениями.

К основным психопатологическим синдромам острой стадии интоксикации относятся:

1. Оглушенность (сопор, кома).

4. Сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение).

5. Острый галлюциноз.

6. Амнестический (Корсаковский) синдром.

7. Астенический синдром.

В динамике развития психических нарушений при острых отравлениях психотропными средствами средней и тяжелой степени тяжести видны клинически очерченные фазы. Кома или сопор (первая фаза) сменяются постепенно убывающим оглушением, на фоне которого отмечаются нарушения по типу фиксационной амнезии, дефицит внимания, инкогерентное мышление, аффективные нарушения различной полярности, психотические расстройства (вторая фаза). Третья фаза проявляется стойким астеническим симптомокомплексом, характерной чертой которого можно считать длительно сохраняющиеся нарушения когнитивных функций и эмоциональные расстройства. Третья фаза отличается значительным полиморфизмом клинических проявлений до шизофреноподобных расстройств. Следует указать и на необратимые исходы острых отравлений, прежде всего в форме органической деменции.

При острых отравлениях психические расстройства имеют полиэтиологическую природу, так как наряду с прямым повреждающим действием отравляющего вещества, значительную роль играет гипоксия, а также соматические осложнения. Ниже представлены наиболее часто встречающиеся препараты, используемые психически больными для отравлений.

Нейролептики. Хлорпромазин (аминазин) –начальная суточная доза 25-100 мг. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,3г, суточная 1,5г. Максимальная доза при парентеральном введении 1г в сутки. При передозировке возникает арефлексия или гиперрефлексия, нечеткость зрительного восприятия, кардиотоксическвое действие (аритмия, развитие сердечной недостаточности, снижение артериального давления, тахикардия, фибрилляция желудочков, остановка сердца), нейротоксическое действие, включая ажитацию, спутанность сознания, судороги, дезориентация, сонливость, гиперпирексия или гипотермия, мидриаз, ригидность мышц, рвота, отек легких или угнетение дыхания. Уже в первые часы пос­ле приема токсической дозы возникает коматозное состояние. Зрачки расширены, на свет не реагируют, ды­хание поверхностное, иногда периодическое, бледность кожных покровов быстро сменяется цианозом, рано раз­вивается гипотермия, гипотония за счет падения как артериального давления, так и венозного. Тахикардия, пульс нитевидный, тоны сердца приглушены, часто раз­вивается аритмия.

Рано выявляются неврологические симптомы: тремор, расстройства движений, речи, ригидность затылочных мышц на фоне общего повышения мышечного тонуса. Часто возникают эпилептиформные припадки. Нару­шается глотание, вследствие чего возникает опасность попадания в дыхательные пути пищи.

В последующие дни, если больного не удается выве­сти из комы, расширение зрачков сменяется их суже­нием, повышается температура тела, наступают явле­ния угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров, развивается сердечно-сосудистая недостаточ­ность.

Смерть в тяжелых случаях чаще наступает в 1-е сутки от остановки дыхания, сочетающейся с сосуди­стым коллапсом, или от сердечной недостаточности с фибрилляцией желудочков. У некоторых больных раз­виваются явления некротического нефроза с уремией.

Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля (избегать индукции рвоты, поскольку нарушения сознания и дистонические реакции со стороны мышц шеи и головы, обусловленные передозировкой, могут привести к аспирации рвотных масс). При аритмии – внутривенно фенитоин 9-11 мг/кг, при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды, при выраженном снижении АД – в/в введение жидкости или вазопрессорных лекарственных средств, таких как норэпинефрин, фенилэфрин (избегать назначения альфа- и бета-адреномиметиков, таких как эпинефрин, поскольку возможно парадоксальное снижение АД за счет блокады альфа-адренорецепторов хлорпромазином), при судорогах – диазепам (избегать назначения барбитуратов вследствие возможной последующей депрессии ЦНС и угнетения дыхания), при паркинсонизме – дифенилтропин, дифенгидрамин. Контроль функции ССС в течение не менее 5 суток. Диализ малоэффективен.

Трифлуоперазин (трифтазин) — типичный представитель пиперазиновых производных фенотиазинового ряда. Максимальная суточная доза 100-120 мг. При передозировке возможно развитие злокачественного нейролептического синдрома, коллапса, гипотермии или субфебрильной температуры, комы, токсического гепатита. В первые часы развивается глубокий сон с последую­щим переходом в ступорозное состояние с бледностью кожных покровов, цианозом, расширением зрачков. Чаще возникает субфебрильная температура. Тахикардия незначительная, артери­альное давление имеет тенденцию к снижению, не столь резкому, как при отравлении аминазином. Дыха­ние учащенное.

Лечение симптоматическое. При коллапсе вводят никетамид, кофеин, фенилэфрин. Неврологические осложнения купируются применением циклодола. Диализ малоэффективен из-за высокой связи препарата с белками крови.

Галоперидол.Максимальная суточная доза 100 мг. При передозировке возникает ригидность мышц, тремор, сонливость, снижение, иногда повышение АД, кома, угнетение дыхания.

Лечение: при приеме внутрь – промывание желудка, активированный уголь, при угнетении дыхания – ИВЛ. Для улучшения кровообращения в/в вводят плазму или раствор альбумина, норэпинефрин. Эпинефрин в этих случаях применять категорически запрещается. Для уменьшения экстрапирамидных явлений вводят центральные холиноблокаторы и антипаркинсонические средства. Диализ неэффективен.

Клозапин (азалептин).Максимальная суточная доза для взрослых 600 мг. При передозировке: оглушенность, сонливость, сопор, угнетение дыхания, кома, делириозные расстройства, развитие больших эпилептических припадков, тревожность, возбуждение, лабильность температуры тела, тахикардия, снижение АД, нарушения ритма сердца, коллапс, атония кишечника.

Лечение: промывание желудка с назначением сорбентов, поддержание функции дыхания и ССС, контроль электролитного баланса, симптоматическое лечение. В течение последующих 4 дней за больными устанавливается динамическое наблюдение из-за возможного развития поздних осложнений. Диализ неэффективен.

Рисперидон (рисполепт).Максимальная доза 16 мг/сут. Симптомы передозировки: сонливость, седация, снижение АД, экстрапирамидные расстройства.

Лечение симптоматическое, принципы лечения не отличаются от лечения при передозировке других нейролептиков.

Оланзапин (зипрекса).Максимальная суточная доза 40 мг/сут. Симптомы передозировки: тошнота, сонливость, спутанная речь, мидриаз, угнетение дыхательного центра, снижение АД, тахикардия, экстрапирамидные нарушения.

Лечение: активированный уголь, промывание желудка, при снижении АД – плазмозамещающие растворы, вазоконстрикторы (кроме эпинефрина), ИВЛ.

Лечение отравлений нейролептическими средства­ми начинается с осуществления общих мероприятий. Сюда относится промывание желудка теплой водой (по 1 л 10-20 раз). При оказании неотложной помощи больным, находя­щимся в бессознательном состоянии, во избежание аспирации следует пользоваться тонким зондом или катетером, вводимым через нос. Если сознание у боль­ного сохранено, целесообразно, прежде всего, вызвать рвоту подкожным введением 0,5-1 мл 1% раствора апоморфина.

Наряду с этим прибегают к специальным мерам, на­правленным на устранение симптоматики, характерной именно для отравлений нейролептиками. Для борьбы с развивающимся нарушением дыхания и гипоксией не­обходима ингаляция кислорода с добавлением 5% угле­кислого газа с одновременным введением средств, воз­буждающих дыхание (цититон, лобелин, бемегрид).

Учитывая особенности клиники отравления алифати­ческими производными фенотиазинового ряда (амина­зин, тизерцин), особое значение приобретают мероприя­тия по предотвращению коллапса, что лучше всего до­стигается капельным введением физиологического ра­створа с добавлением 0,1% раствора норадреналина. Количество последнего зависит от степени снижения артериального давления и при необходимости может увеличиваться от 1 до 10-20 мл. Параллельно с этим подкожно или внутривенно вводят мезатон (1 мл 1% раствора), при необходимости вливания повторяют че­рез 30-45 минут.

При безуспешности этих мероприятий и нарастании коллаптоидных явлений эффект достигается медлен­ным (в течение 5 минут) внутривенным введением 3- 5 мл кордиамина. Целесообразно также применение АКТГ внутримышечно 30-40 единиц или гидрокорти­зона (80-100 мг внутримышечно) по 2-3 раза в сут­ки. Для борьбы с нарушением тонуса сосудов и брон­хов необходимо постоянное применение сосудистых средств (кофеин, камфора), а также эуфиллина, эфед­рина и димедрола. При возникновении желудочковой экстрасистолии показано медленное (не менее 5 минут) внутривенное введение 3-5 мл 10% раствора новокаинамида под контролем артериального давления. При появлении признаков острой сердечной недостаточно­сти наряду с сосудистыми средствами применяются сердечные гликозиды: медленное внутривенное введе­ние 1 мл 0,05% раствора строфантина с 20 мл 40% ра­створа глюкозы или близких ему по характеру дейст­вия – коргликона, конваллатоксина, эризимина.

Учитывая опасность развития бронхопневмоний (в том числе и аспирационного характера), необходимо с первых же часов начинать массивную терапию антибиотиками. Примерно по этим же принципам строится неотложная терапия при отравлениях другими нейролептиками с учетом своеобразия клинической картины в каждом от­дельном случае. Так, учитывая выраженность экстра­пирамидных нарушений при отравлении трифтазином, галоперидолом, триседилом, для ликвидации гиперкинетических и судорожных проявлений необходимо ран­нее и интенсивное применение корректоров - антипаркинсонических средств: циклодола (артан, ромпаркин), 15-25 мг в день, динезина (депаркин) до 200 - 400 мг в день и др. Особенно целесообразно вводить корректо­ры внутримышечно (фторацизин).

Учитывая особенности интоксикации резерпином, не­обходимо раннее применение холинолитиков (атропин, скополамин, платифиллин и др.).

Антидепрессанты. Значительно чаще употребляются для самоубийства, поскольку ими лечатся депрессивные больные, как известно, представляющие в этом отно­шении наибольшую опасность.

Имипрамин (мелипрамин) и амитриптилин – трициклические антидепрессанты. Обладают сходными фармакокинетическими характеристиками, клиническими и побочными эффектами. Высшая разовая доза для взрослых 100 мг, суточная - 300 мг. Терапевтически активная концентрация в плазме 0,05-0,18 мг/л, токсическая – 0,7 мг/л, летальная – больше 1,6 мг/л. Симптомы передозировки со стороны ЦНС: сонливость, ступор, кома, сонливость, атаксия, галлюцинации, беспокойство, бессонница, психомоторное возбуждение, гиперрефлексия, ригидность мышц, хореоатетоз, эпилептические приступы.

Со стороны ССС: снижение АД, тахикардия, аритмия, нарушение внутрисердечной проводимости (AV блокада), шок, сердечная недостаточность, остановка сердца.

Прочие: угнетение дыхания, одышка, цианоз, рвота, гипертермия, мидриаз, повышенное потоотделение, олигурия или анурия, атония мочевого пузыря (может быть затем спазм сфинктера), угнетение перистальтики кишечника с развитием паралитического илеуса.

Симптомы интоксикации развиваются через 4 часа после отравления, достигают максимума через 24 часа и длятся 4-6 суток. В первые часы отравле­ния общее угнетение, спутанность сознания, а иногда маниакальное возбуждение, которые к 4-6-му часу сменяются коматозным состоянием с гипотермией, рас­ширением зрачков (часто с анизокорией и нистагмом), повышением рефлексов, клонусом стоп, повышением мышечного тонуса, нередко с развитием эпилептиформных припадков.

Характерной особенностью коматозного состояния при отравлении трициклическими антидепрессантами являются колебания в глубине нарушения сознания; иногда возникает улучше­ние состояния с прояснением сознания, вслед за чем на­ступает новое ухудшение.

Одним из наиболее тяжелых осложнений является развитие делириозной симптоматики, обусловленной центральной холинолитической активностью этих препаратов. При сочетании антидепрессантов с нейролептиками и антипаркинсоническими корректорами происходит усиление их центральных и периферических холинолитических эффектов, что увеличивает риск развития делирия.

Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля, симптоматическая и поддерживающая терапия, при тяжелых антихолинэргических эффектах (выраженное снижение АД, аритмия, кома, миоклонические эпилептические припадки) – введение ингибиторов холинэстеразы (применение физостигмина не рекомендуется из-за повышенного риска возникновения судорог), поддержание АД и водно-электролитного баланса. Показаны контроль функции ССС в течение 5 дней (рецидив может наступить через 48 часов и позже).

Ингибиторы моноаминооксидазы (ипразид, нуредал, трансамин) вызывают одно­типную картину отравления. В отличие от отравления трициклическими антидепрессантами коматозное состояние развивается после латентного периода в 10-12 часов после приема высокой дозы, что важно учи­тывать при проведении терапии, которую надо начи­нать независимо от состояния больного. Характерно расширение зрачков, повышение рефлексов, гипертер­мия и тахикардия. Чаще развивается не понижение, а, наоборот, повышение артериального давления, что при­водит к возникновению не коллапсов, а инсультов и инфарктов миокарда.

При применении необратимых ингибиторов МАО возможно появление тираминовых реакций при одновременном принятии в пищу продуктов, содержащих тирамин (копчености, сыр, сметана, кофе, шоколад, дрожжи, бобовые, красное вино, бананы, куриная и говяжья печень) или при совместном назначении с симпатомиметиками (адреналин, мезатон, эфедрин, нафтизин), аналептиками (лобелин, цититон, бемигрид). При этом отмечается резкое повышение АД, повышение внутриглазного давления, гипертермия, судороги, сердечные аритмии. Тираминовые реакции купируются применением блокатора кальциевых каналов нифедипина (коринфара) 10-20 мг сублингвально, тропафена 0,5-1 мл 1% или 2% раствора внутримышечно или подкожно, бутироксана 1-2 мл 1% раствора внутримышечно или подкожно.

Лечение отравлений антидепрессантами строится по тем же принципам, что и терапия отравлений нейро­лептическими средствами, особенно в отношении сер­дечно-сосудистых нарушений. Появление экстрапи­рамидных расстройств требует применения корректо­ров (см. выше). Следует также отметить, что при от­равлениях антидепрессантами в тяжелых случаях особенно показан гемодиализ.

• Могут носить преднамеренный (суицид, наркомании) или случайный характер (в т.ч. у пожилых людей и детей).
• Часто встречаются при наркоманиях, политоксикоманиях и алкоголизме, когда больные комбинируют высокие дозы психотропных средств с целью вызывания опьянения или облегчения явлений абстиненции.
• Нередко встречаются среди пациентов с психическими расстройствами, которым психотропные препараты назначаются с лечебной целью.
• В нашей стране чаще наблюдаются отравления транквилизаторами и снотворными средствами, реже нейролептиками и антиконвульсантами.
• В последние годы в связи с широким назначением антидепрессантов отмечаются случаи отравления препаратами этой группы.

Клиническая картина отравления состоит из неспецифических и специфических симптомов:

- основной неспецифический симптом – нарастающая утрата сознания (от оглушения до глубокой комы).

- специфические симптомы зависят от особенностей фармакодинамического действия (угнетение дыхания барбитуратами, артериальная гипотензия при альфа-адренолитическом действии препаратов, антихолинергический синдром и делирий при М-холинолитическом действии, серотониновый синдром при отравлении серотонинергическими антидепрессантами, аритмогенные эффекты при хинидиноподобном действии трициклических антидепрессантов и др.).

• Причиной отравлений может быть применение недопустимых комбинаций различных лекарственных препаратов (см. далее) по вине врача (. ). Перед назначением любого нового лекарственного препарата врач обязан собрать у пациента подробный лекарственный анамнез и убедится в безопасности назначения нового препарата.
• Детально вопросы лечения отравлений излагаются в курсе токсикологии и в информации для специалистов по конкретным лекарственным препаратам (в инструкции всегда отражена клиническая картина передозировки и ее лечение).

Лечение состоит из двух основных этапов:

2) специфическое лечение отравления после установления диагноза (определения препарата, вызвавшего отравление). Если имеется антидот – он применяется в первую очередь. Если антидот отсутствует - проводятся детоксикационные мероприятия, патогенетическое и симптоматическое лечение в соответствии с особенностями препарата, вызвавшего отравление.

Ниже приводится информация по наиболее частым вариантам отравлений психотропными препаратами и опасным комбинациям лекарственных средств.

Клиническая картина наиболее частых отравлений психотропными препаратами:

• Амитриптилин и другие трициклические антидепрессанты – кома или делирий, выраженный М-холинолитический синдром, артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца, высокий риск желудочковой тахикардии и фибрилляции – отравления отличаются высокой летальностью из-за нарушений сердечного ритма - специфический антидот отсутствует, лечение симптоматическое, диализ неэффективен.
• Аминазин и сходные препараты (тизерцин, хлорпротиксен) – угнетение сознания, выраженная артериальная гипотензия, холинолитический синдром - специфический антидот отсутствует, лечение симптоматическое, диализ неэффективен.
• Тиоридазин – угнетение сознания, высокий риск желудочковых аритмий и внезапной смерти - специфический антидот отсутствует, лечение симптоматическое.
• Феназепам и другие бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, нитразепам и др.) – нарастающее угнетение сознания. При высоких дозах и при комбинации с алкоголем – угнетение дыхания. Специфический антидот – флумазенил, при нарушениях дыхания – перевод на ИВЛ, диализ малоэффективен.
• Барбитураты (фенобарбитал, комбинированные барбитуратсодержащие препараты, бензонал и др.) – кома и угнетение дыхания – антидота нет, показан перевод на ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания и форсированный диурез с ощелачиванием плазмы.
• Галоперидол и сходные препараты (клопиксол, трифтазин) – психомоторное возбуждение, повышение мышечного тонуса, острая дистония, судорожные припадки – антидот отсутствует, диализ неэффективен, лечение симптоматическое.
• Антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин и др.) – психомоторное возбуждение, судороги, рвота - антидот отсутствует, диализ неэффективен, лечение симптоматическое
• Карбамазепин– нарастающее угнетение сознания или делирий – специфический антидот отсутствует, лечение симптоматическое, диализ неэффективен.

Отравления данными психотропными препаратами встречаются наиболее часто. Детальную клиническую картину отравлений и рекомендации по лечению можно найти в описаниях лекарственных средств. Обращает на себя внимание отсутствие антидотов для большинства психотропных препаратов и неэффективность гемодиализа. Большая часть психотропных препаратов (особенно нейролептики и антидепрессанты) отличается способностью воздействовать на различные рецепторные системы, что приводит к множественным эффектам при передозировке. Лечение в большинстве случаев патогенетическое и симптоматическое. Некоторые средства интенсивной терапии (адреналин) категорически противопоказаны при некоторых отравлениях из-за риска тяжелых побочных эффектов.

Опасные и нежелательные комбинации лекарственных средств:

• Во всех случаях перед назначением нового лекарственного препарата по любому поводу следует собрать у пациента детальный лекарственный анамнез и убедится в возможности сочетания назначаемого препарата с уже принимаемыми лекарствами.
• Пациент может отказаться сообщать лечащему врачу об имеющемся у него диагнозе психического заболевания, но назвать принимаемый психотропный лекарственный препарат.
• Нередко отмечаются опасные комбинации антидепрессантов, нейролептиков и антиконвульсантов с другими лекарственными средствами (это связано с особенностями фармакодинамики и фармакокинетики этих психотропных препаратов).

В данном списке указаны наиболее частые опасные и нежелательные комбинации психотропных препаратов с соматотропными средствами и между собой (следует детально проверять для каждого лекарственного препарата в отдельности):

- Гипотензивные средства и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Антиаритмические препараты и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Антигистаминные средства и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Средства для наркоза (общие анестетики, миорелаксанты) и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Антидепрессанты\нейролептики и адреномиметики (включая средства для симптоматического лечения ОРВИ и средства для лечения бронхиальной астмы)

- Антидепрессанты\нейролептики и симпатомиметики (включая средства для симптоматического лечения ОРВИ и средства для лечения бронхиальной астмы)

- Антидепрессанты и наркотические анальгетики

- Антибиотики (антибактериальные химиопрепараты) и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Противогрибковые химиопрепараты и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Противовирусные препараты и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Противоопухолевые препараты и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Бензодиазепины и клозапин

- Ингибиторы МАО (пиразидол, моклобемид и др.) и антидепрессанты других групп

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ)

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ). Во всем мире, и наша страна не является исключением, употребление ПАВ (в ряде случаев при злоупотреблении разрешенными веществами — алкоголем, табаком, чаем, кофе и т. д.) остается острой и значимой проблемой.

Период эпизодического употребления ПАВ, по своей сути, представляет серию острых интоксикаций (отравлений), постепенно перетекающих в интоксикацию хроническую (табл. 1). Абсолютно предсказуемо, что в ряде случаев возможны тяжелые формы отравлений ПАВ, как правило — острых. Симптомы и тяжесть течения острых отравлений ПАВ напрямую зависят от вида, токсичности и дозы яда. Обычно при таких отравлениях требуются немедленная медицинская помощь и госпитализация в стационар токсикологического или реанимационного профиля.

В основе классификации всех острых отравлений (в том числе ПАВ) лежат нозологический, патогенетический и клинический принципы (рис. 1).

Нозологическая (этиологическая) классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (кокаин), группы родственных веществ (опиаты) или целого вида химических соединений, одинаковых по происхождению (например, растительные или синтетические).

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, приведен в таблице 2.

Таким образом, на современном этапе можно выделить 2 трактовки изучаемого явления: соматоневрологический, или общепатологический (терапевтический, неврологический, токсикологический), подход, согласно которому отравление рассматривается как интоксикация, наносящая вред всем органам и системам организма; психопатологический, или ментальный (психиатрический, наркологический), подход, когда то же явление рассматривается как опьянение.

Клиническая диагностика острых отравлений ПАВ основана на данных анамнеза и изучении клинической картины заболевания с применением лабораторных и инструментальных методов обследования больного. Последовательность оказания догоспитальной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ схематично представлена на рисунках 2–4.

Чтобы быстрее обследовать больного и скорее приступить к лечебным мероприятиям, осмотр рекомендуется осуществлять в 3 этапа (рис. 4).

Отправной точкой для диагностики являются следующие симптомы доконтактной визуальной оценки состояния больного: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Исходя из ширины зрачка, отравления разделяют на условные группы: сужение зрачка — миоз; расширение — мидриаз; условная норма — без четкого изменения диаметра зрачка. Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

Необходимо помнить, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений перечисленные клинические критерии (в частности, диаметр зрачка) могут изменяться.

Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому разделяют на осложненную и неосложненную. Неосложненная кома характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по 2 механизмам: гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве; нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС-синдрома.

Таким образом, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако для обсуждения отдельных вариантов нужно хорошо представлять себе базовый симптомокомплекс.

После оценки состояния зрачка определяется уровень изменения сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог, как предвестников комы.

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и проведения дифференциального диагноза с патологией нетоксического характера надо оценить состояние слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, сухость слизистых оболочек ротовой полости и языка, сниженный тургор и т. д.).

Выявленная тетрада основных симптомов (оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также наличие судороги) позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы: миоз с угнетением сознания (табл. 4) — опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины; мидриаз с возбуждением (табл. 5) — кокаин, гашиш, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы-галлюциногены; без четкого изменения диаметра зрачка и возбуждения (табл. 6) — фенциклидин.

При анализе клинической картины отравления психоактивными веществами важно выявить еще 8 симптомов (табл. 4–6).

На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (надо указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня гликемии, глюкозурии, кетонурии. Вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) необходимо собрать, так как они имеют не только медицинскую, но и юридическую ценность. При подозрении на острое отравление наркотическими веществами значительно облегчить диагностику могут иммунохроматографические экспресс-тесты на наличие ряда таких веществ в моче или слюне.

При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудителей инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрывают упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погружают вертикально тем концом, на котором обозначены стрелки, в мочу до уровня ограничительной линии на 30–60 с. Извлеченную из мочи тест-полоску следует положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 мин визуально оценить результат реакции.

Интерпретация исследования крайне проста, выявление 2 параллельных розовых полос свидетельствует об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждает положительный результат.

При отсутствии полос в течение 5 мин пробу следует повторить с помощью новой полоски.

Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска позволяет определить в моче наличие одного ПАВ. Например, положительную реакцию при тестировании дают: при определении опиатов и/или их метаболитов — родственные морфину соединения: этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно-родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, РСР, амфетамины и др.

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят на основании ведущего клинического синдрома, представленного в таблице 7.

Последовательность лечебных мероприятий при острых отравлениях (в том числе ПАВ) схематично представлена на рисунке 5.

Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте отравления.

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2–3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

После промывания в качестве слабительного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100–150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами).

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте ТВ проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2–4 столовые ложки на 250–400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5–10 таблеток — 50–100 мг активированного угля растворяют в 5–10 мл воды). Возможна очистительная клизма.

Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации — форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови).

Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда.

Выделяют 4 группы специфических противоядий, из которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: химические (токсикотропные); фармакологические (симптоматические); биохимические (токсикокинетические); антитоксические иммунопрепараты.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и атропина или других холинолитиков, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов).

Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства.

Налоксон (наркан, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора — 0,04% (0,4 мг/мл), 0,1% (1 мг/мл), а также для новорожденных — 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение — подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4–0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона — 10 мг.

Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30–45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг.

При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких.

Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию.

Флумазенил (анексат, мазикон, ромазикон) — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — применяется у больных с тяжелым отравлением препаратами бензодиазепинового ряда. Антидот выпускается в виде 0,01% раствора (0,1 мг/мл) и вводится внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью. Максимальная разовая доза составляет 2 мг. Противопоказаниями для использования препарата являются сочетанные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.

При отравлениях, вызванных ПАВ с холинолитическим действием (к которым относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, антигистаминные), в качестве антидота применяют ряд антихолинэстеразных средств, предшественником которых является всем хорошо известный физостигмин (эзерин). К таким противоядиям относятся галантамин и аминостигмин.

Галантамина гидробромид (нивалин) является препаратом короткого действия, применяется в виде 0,5% раствора и вводится внутривенно по 4–8 мл.

Аминостигмин — антидот длительного действия — вводится внутримышечно по 1-2 мл в виде 0,1% раствора.

Первые 2 антидота (налоксон и флумазенил) используются в схеме лечения коматозных состояний (рис. 6).

Таким образом, применение фармакологических противоядий на догоспитальном этапе является важным и необходимым лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число выездов бригад СМП и госпитализаций.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
И. В. Духанина, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, ННПОСМП, Москва