Не является симптомом интоксикации при лимфогранулематозе

а\ развития лейкемизации,

б\ очагового поражения,

в\ и того, и другого,

г\ ни того, ни другого.

Ответ: в

3. Макроскопические изменения лимфатических узлов при периферических формах лимфогранулематоза характеризуется следующими симптомами, за исключением:

б) не спаяны с окружающими тканями

в) плотная консистенция

г) склонность к образованию свищей

Ответ: г

4. К симптомам интоксикации при лимфогранулематозе относятся следующие, за исключением:

а) потеря в весе

г) сухой надсадный кашель

Ответ: г

5. Наиболее частой локализацией периферической формы лимфогранулематоза является:

Ответ: г

6. Наиболее часто поражаются при лимфогранулематозе следующие органы, за исключением:

Ответ: в

7. Отличительным признаком инфекционного мононуклеоза от периферического лимфогранулематоза является:

а) острое начало

в) увеличение лимфоузлов предшествует повышение температуры

г) наличие в крови -периферических мононуклеаров

Ответ: г

8. Отличительным признаком периферического лимфогранулематоза от туберкулезного лимфаденита является:

а) наличие первичного туберкулезного комплекса в легком

б) болезненность увеличенных лимфоузлов

в) покраснение кожи над увеличенным узлом

г) клетки Березовского-Штернберга в пунктате узла

Ответ: г

9. Дифференциальным признаком периферического лимфогранулематоза от банального лимфаденита является:

а) наличие инфицированной раны

б) повышение температуры тела

в) болезненность увеличенных лимфоузлов

г) устойчивость лихорадки к противовоспалительному лечению

Ответ: г

10. Тактика участкового врача при обращении больного с жалобами на наличие увеличенного безболезненного лимфоузла в области шеи:

а) провести противовоспалительное лечение

б) сделать пункцию увеличенного узла с цитологическим исследованием пунктата

в) направить на консультацию кЛОР врачу

г) провести физиотерапию

Ответ: б

11. Для уточнения распространенности лимфогранулематоза применяют следующие методы обследования, за исключением:

а) рентгенография грудной клетки в двух проекциях

б) УЗИ органов брюшной полости

в) двухсторонняя нижняя лимфография

Ответ: г

12. Какой из названных методов исследования считается наиболее информативным при подозрении на лимфогранулематоз средостения?

б) общий анализ крови

г) медиастиноскопия с биопсией

Ответ: г

13. Какой из названных методов исследования считаете наиболее информативным при подозрении на лимфогранулематоз мезентериальных л/узлов

б) лапароскопия с прицельной биопсией

г) ренгеноскопия желудка

Ответ: б

14. При лимфогранулематозе I - II А стадии наиболее эффективным лечением являет­ся:

б) 2 цикла полихимиотерапии + лучевая терапия по радикаль­ной программе + 2 курса полихимиотерапии

Ответ: б

15. При лимфогранулематозе III - IY стадии наиболее эффективным методом лечения является:

а) паллиативная лучевая терапия

б) цикловая химиотерапия с последующей лучевой терапией химио- резистентных узлов

в) хирургическое лечение

г) хирургическое + лучевое

Ответ: б

16. "Сигналами тревоги", при которых на амбулаторном приеме следует высказать подозрение на периферический лимфогранулематоз, являются следующие, за исключением:

а) появление одного или нескольких увеличенных лимфоузлов

б) постепенное увеличение и появление новых лимфоузлов

в) необъяснимая лихорадка

г) гиперемия кожи и флюктуация в области узла

Ответ: г

17. К гистологическим вариантам лимфогранулематоза относятся следующие, за исключением:

а) лимфоидное преобладание

б) нодулярный склероз

в) лимфоидное истощение

г) эозинофильная гранулёма

Ответ: г

18. К злокачественным лимфомам относятся следующие заболевания за исключением:

б) эозинофильная гранулема

Ответ: б

19. Диагноз лимфогранулематоза подтверждается при обнаружении в микропрепарате:

1. При поражении лимфатических узлов средостения злокачественными лимфомами, как правило, поражаются лимфатические узлы

а\ в переднем верхнем средостении,

б\ в центральном средостении,

в\ в заднем средостении,

г\ поражаются все группы лимфатических узлов с одинаковой частотой.

2. Костный мозг при лимфогранулематозе вовлекается в процесс в виде

а\ развития лейкемизации,

б\ очагового поражения,

в\ и того, и другого,

г\ ни того, ни другого.

3. Макроскопические изменения лимфатических узлов при периферических формах лимфогранулематоза характеризуется следующими симптомами, за исключением:

б) не спаяны с окружающими тканями

в) плотная консистенция

г) склонность к образованию свищей

4. К симптомам интоксикации при лимфогранулематозе относятся следующие, за исключением:

а) потеря в весе

г) сухой надсадный кашель

5. Наиболее частой локализацией периферической формы лимфогранулематоза является:

6. Наиболее часто поражаются при лимфогранулематозе следующие органы, за исключением:

7. Отличительным признаком инфекционного мононуклеоза от периферического лимфогранулематоза является :

а) острое начало

в) увеличение лимфоузлов предшествует повышение температуры

г) наличие в крови -периферических мононуклеаров

8. Отличительным признаком периферического лимфогранулематоза от туберкулезного лимфаденита является:

а) наличие первичного туберкулезного комплекса в легком

б) болезненность увеличенных лимфоузлов

в) покраснение кожи над увеличенным узлом

г) клетки Березовского-Штернберга в пунктате узла

9. Дифференциальным признаком периферического лимфогранулематоза от банального лимфаденита является:

а) наличие инфицированной раны

б) повышение температуры тела

в) болезненность увеличенных лимфоузлов

г) устойчивость лихорадки к противовоспалительному лечению

10. Тактика участкового врача при обращении больного с жалобами на наличие увеличенного безболезненного лимфоузла в области шеи:

а) провести противовоспалительное лечение

б) сделать пункцию увеличенного узла с цитологическим исследованием пунктата

в) направить на консультацию к ЛОР врачу

г) провести физиотерапию

11. Для уточнения распространенности лимфогранулематоза применяют следующие методы обследования, за исключением:

а) рентгенография грудной клетки в двух проекциях

б) УЗИ органов брюшной полости

в) двухсторонняя нижняя лимфография

12. Какой из названных методов исследования считается наиболее информативным при подозрении на лимфогранулематоз средостения?

б) общий анализ крови

г) медиастиноскопия с биопсией

13. Какой из названных методов исследования считаете наиболее информативным при подозрении на лимфогранулематоз мезентериальных л/узлов

б) лапароскопия с прицельной биопсией

г) ренгеноскопия желудка

14. При лимфогранулематозе I - II А стадии наиболее эффективным лечением являет­ся:

б) 2 цикла полихимиотерапии + лучевая терапия по радикаль­ной программе + 2 курса полихимиотерапии

15. При лимфогранулематозе III - IY стадии наиболее эффективным методом лечения является:

а) паллиативная лучевая терапия

б) цикловая химиотерапия с последующей лучевой терапией химио- резистентных узлов

в) хирургическое лечение

г) хирургическое + лучевое

16. "Сигналами тревоги", при которых на амбулаторном приеме следует высказать подозрение на периферический лимфогранулематоз, являются следующие, за исключением:

а) появление одного или нескольких увеличенных лимфоузлов

б) постепенное увеличение и появление новых лимфоузлов

в) необъяснимая лихорадка

г) гиперемия кожи и флюктуация в области узла

17. К гистологическим вариантам лимфогранулематоза относятся следующие, за исключением:

а) лимфоидное преобладание

б) нодулярный склероз

в) лимфоидное истощение

г) эозинофильная гранулёма

18. К злокачественным лимфомам относятся следующие заболевания за исключением:

б) эозинофильная гранулема

19. Диагноз лимфогранулематоза подтверждается при обнаружении в микропрепарате:

а) клеток Пирогова-Лангханса

20. При лимфогранулематозе отмечается

а) лимфогенное метастазирование

б) гематогенное метастазирование

в) имплантационное метастазирование

г) правильно А) и Б)

21. В качестве первых проявлений лимфогранулематоза наиболее часто отмечается увеличение

а) шейно-надключичных лимфоузлов

б) медиастинальных лимфоузлов

в) забрюшинных лимфоузлов

г) паховых лимфоузлов

22. Перичное проявление лимфогранулематоза в виде поражения паховых лимфоузлов встречается с частотой

23. При поражении лимфоузлов выше диафрагмы и селезенки при лимфогранулематозе должна быть поставлена

24. Поражение аксилярных лимфоузлов с двух сторон при лимфогранулематозе трактуется как

25. Поражение шейных лимфоузлов справа, медиастинальных лимфоузлов и аксилярных слева означает при лимфогранулематозе

26. Поражение шейных лимфоузлов слева, медиастинальных, паховых лимфоузлов и селезенки при лимфогранулематозе трактуется как

27. Поражение периферических лимфоузлов выше и ниже диафрагмы при лимфогранулематозе означает

28. При лимфогранулематозе вовлечение селезенки и пахово-подвздошных лимфоузлов трактуется как

29. Поражение при лимфогранулематозе паховых лимфоузлов трактуется как

30. Изолированное поражение при лимфогранулематозе селезенки означает

31. Поражение легочной ткани и забрюшинных лимфоузлов при лимфогранулематозе трактуется как

32. Наиболее прогностически благоприятным морфологическим вариантом лимфогранулематоза является:

а) лимфоидное истощение

б) лимфоидное преобладание

в) нодулярный склероз

г) смешанноклеточный вариант

33. Наиболее неблагоприятным прогностическим вариантом лимфогранулематоза является:

а) лимфоидное преобладание

б) лимфоидное истощение

в) смешанноклеточный вариант

г) нодулярный склероз

34. У больного лимфогранулематозом увеличены шейные лимфоузлы с обеих сторон и профузная потливость. Это соответствует

35. При лимфогранулематозе поражение печени и медиастинальных лимфоузлов с симптомами интоксикации означает наличие

36. Бесспорным подтверждением диагноза лимфогранулематоза является

а) наличие увеличенных безболезненных лимфатических узлов

б) снижение содержания лимфоцитов в лимфатическом узле

в) у силенная пролиферация клеточных элементов в лимфатических узлах

г) обнаружение клеток Березовского-Штернберга

37. Симптомы интоксикации при лимфогранулематозе

б) профузные ночные поты

в) необъяснимые подъемы температуры тела выше 38°

38. Самым достоверным способом диагностики лимфогранулематоза является

а) общий и биохимические анализы крови

б) рентгенография и томография грудной клетки

в) иммуногистохимическое исследование

г) гистологическое исследование

39. Под термином лимфоаденопатия подразумевают:

а) лейкозную инфильтрацию лимфатических узлов

б) лимфоцитоз в периферической крови

в) лимфобластоз в стернальном пунктате

г) увеличение лимфоузлов

40. Началу лимфогранулематоза соответствует гистологический вариант:

а) лимфоидное истощение

б) лимфоидное преобладание

в) нодулярный склероз

41. Диагноз лимфогранулематоза ставится на основании:

а) анализа периферической крови

б) пункции лимфоузла

в) биопсии лимфоузла

г) пункции костного мозга

42. Для III клинической стадии лимфогранулематоза характерно:

а) поражение лимфатических узлов одной области

б) поражение лимфатических узлов двух и более областей по одну сторону диафрагмы

в) поражение лимфатических узлов любых областей по обеим сторонам диафрагмы

г) локализованное поражение одного экстралимфатического органа

а) поражаются лимфатические узлы и экстралимфатические органы

б) рано возникает лимфоцитопения

в) в биоптатах определяются клетки Ходжкина

г) все перечисленное

44. Лихорадка при ЛГМ

б) сопровождающаяся потливостью

в) на ранних стадиях купируется индометацином

. или: Болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина, злокачественная лимфома

Симптомы лимфогранулематоза

• Увеличение лимфоузлов (чаще всего шейных).
• Кашель без выделения мокроты — возникает за счет сдавления дыхательных путей увеличенными лимфоузлами средостения (пространства внутри грудной клетки между сердцем и легкими).
• Отеки лица, шеи, рук за счет сдавления верхней полой вены (сосуда, несущего кровь к сердцу от верхней половины туловища).
• Тяжесть в левом подреберье – возникает за счет увеличения селезенки.
• Кожный зуд, преимущественно в области увеличившихся лимфоузлов, реже – во всем теле.
• Повышение температуры тела.
• Снижение массы тела.
• Общая слабость, повышенная утомляемость.
• Усиленное потоотделение, особенно в ночное время.

Формы

В зависимости от состава клеток в пораженных лимфоузлах выделяют четыре варианта лимфогранулематоза (разницу между ними может установить только врач после исследования под микроскопом удаленного лимфоузла).

• Лимфогистиоцитарный вариант.
• Нодулярно-склеротический вариант.
• Смешанно-клеточный вариант.
• Лимфоидное истощение.

Наиболее благоприятное течение отмечается при варианте с лимфоидным преобладанием и нодулярным склерозом, смешанно-клеточный тип занимает промежуточное место, а вариант с лимфоидным истощением чаще характеризуется неблагоприятным течением (то есть низкой эффективностью лечения и коротким сроком жизни).

В зависимости от распространенности опухоли и ее массы выделяют следующие стадии лимфогранулематоза:

• 1 — локальная (увеличение 1-2 групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы – грудобрюшной преграды);
• 2 — регионарная (увеличение нескольких групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы);
• 3 — генерализованная (увеличение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы);
• 4 — диссеминированная (вовлечение в патологический процесс любого органа, помимо лимфоузлов и селезенки).

Выделяют несколько подстадий лимфогранулематоза:

• подстадия В (имеется отравление организма продуктами распада опухоли) – к ней относятся больные, у которых в анамнезе есть общая слабость, температура выше 38,0° С, потливость и/или потеря массы тела более, чем на одну десятую часть от исходной, менее, чем за 6 месяцев;
• подстадия А (отсутствует отравление организма продуктами распада опухоли) – к ней относятся больные, не имеющие симптомов подстадии В.

Кроме того, выделяют подстадию Е – распространение опухоли с пораженного лимфоузла на соседние ткани и органы.

Причины

Причины возникновения заболевания неизвестны.

Единой теории, объясняющей возникновение лимфогранулематоза, не существует.

Наиболее признанной в настоящее время является вирусно-генетическая теория. Согласно этой теории, особые вирусы (известно 15 видов таких вирусов) внедряются в организм человека и при воздействии предрасполагающих факторов, вызывающих срыв иммунитета (защитных сил организма), проникают внутрь незрелых клеток лимфоузлов. Клетки перестают созревать и начинают часто делиться.

Роль наследственности в возникновении лимфогранулематоза не вызывает сомнений, так как это заболевание чаще встречается в некоторых семьях, а также у людей с нарушениями структуры хромосом (носители наследственной информации).

Предрасполагающие факторы.

• Физические: ионизирующая радиация, рентгеновское облучение (например, при нарушении техники безопасности на атомных электростанциях или при лечении рентгеновским облучением опухолей кожи).
• Химические:
  • производственные – лаки, краски и др. (они могут проникнуть в организм человека через кожу, при вдыхании или поступить с пищей и водой);
  • лекарственные – длительное применение солей золота (при лечении суставов), некоторых антибиотиков и др.

• Биологические:
  • вирусы;
  • кишечные инфекции;
  • туберкулез (инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое особым видом микроорганизмов – микобактериями, – поражающее преимущественно легкие, кости и почки);
  • хирургические вмешательства;
  • стрессы.

Врач гематолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появилось увеличение лимфоузлов, кашель, общая слабость, тяжесть в левом подреберье, повышение температуры, кожный зуд, снижение массы тела и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
• Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами.
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (возможна бледность). При кожном зуде на коже могут быть следы расчесов. При пальпации (прощупывании) определяется увеличение лимфоузлов. При перкуссии (простукивании) выявляется увеличение селезенки. Пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным.
• Анализ крови. Может определяться снижение количества эритроцитов (красных клеток крови, норма 4,0-5,5х10 9 /л), уменьшение уровня гемоглобина (особого соединения внутри эритроцитов, переносящего кислород, норма 130-160 г/л). Цветной показатель (отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов) обычно остается нормальным: в норме этот показатель 0,86-1,05. Количество лейкоцитов (белых клеток крови, норма 4-9х10 9 /л) и тромбоцитов (кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови, норма 150-400х10 9 /л) остается нормальным. Выявляется увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ – неспецифический лабораторный показатель, отражающий соотношение разновидностей белков крови).
• Анализ мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии (заболеваний).
• Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простой углевод), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующего поражения органов.
• Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях – передней прямой и правой боковой – позволяет выявить рост опухоли в лимфоузлах средостения (пространства внутри грудной клетки между сердцем и легкими) и повреждение рядом расположенных органов.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов позволяет выявить опухолевый рост в лимфоузлах, селезенке и других органах.
• Гистологическое (то есть изучение структуры ткани и ее клеточного состава) исследование удаленного лимфоузла под микроскопом – основной метод диагностики лимфогранулематоза. Позволяет установить диагноз лимфогранулематоза и его вариант в зависимости от состава клеток, что определяет выбор дальнейшего лечения.
• Трепанобиопсия (исследование костного мозга в его соотношении с окружающими тканями) выполняется при взятии на исследование столбика костного мозга с костью и надкостницей, обычно из крыла подвздошной кости (область таза человека, расположенная наиболее близко к коже), с помощью специального прибора – трепана. Проводится с обеих сторон. Наиболее точно характеризует состояние костного мозга. Выявляет распространение опухоли на костный мозг.
• Цитохимические реакции – окрашивание специальными красителями опухолевых клеток для определения их вида.
• Цитогенетическое исследование клеток костного мозга (метод выявления нарушений в хромосомах – особых структурах ядра клетки, состоящих из генов – носителей наследственной информации).
• Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, который позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов, который позволяет получить точное изображение исследуемых органов и оценить распространенность опухолевого процесса.
• Лимфография (исследование лимфатической системы при помощи введения в лимфатический сосуд контраста – красящего вещества, делающего сосуды видимыми на рентгене) нижних конечностей. Применяется в сложных случаях для оценки распространенности опухолевого процесса в нижних конечностях.
• Диагностическая лапаротомия (хирургическая операция – открытие брюшной полости) применяется крайне редко для оценки распространенности опухоли в брюшной полости.
• Возможна также консультация терапевта.

Лечение лимфогранулематоза

Лечение проводится в специализированном стационаре врачом-гематологом.

Желательно проведение лечения в условиях асептической палаты (палата с повышенной защитой от возникновения инфекций).

• Химиотерапия (применение лекарственных препаратов, губительно действующих на опухолевые клетки). Основной принцип химиотерапии – быстрое освобождение организма от опухолевых клеток с помощью комбинации цитостатических (то есть противоопухолевых) препаратов в достаточных дозах и за определенный отрезок времени.
• Лучевая терапия (использование в лечебных целях ионизирующего излучения) применяется обычно как дополнение к химиотерапии. Лучевая терапия эффективна даже при невозможности воздействия на опухоль методами химиотерапии (например, при снижении количества нормальных клеток крови, разрушении опухолью костной ткани, сдавлении нервов и др.).
• Трансплантация (пересадка) костного мозга применяется в тяжелых случаях, когда требуется использовать высокие дозы препаратов для химиотерапии, необратимо повреждающие костный мозг пациента.
• Хирургическое удаление лимфоузлов или селезенки проводится по особым показаниям, решение принимается индивидуально у каждого больного.
• Симптоматическая терапия (то есть в зависимости от имеющихся симптомов).
  • Трансфузия (переливание) эритроцитарной массы (донорских эритроцитов – красных клеток крови) используется для лечения выраженной анемии (снижение уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород).
  • Трансфузия (переливание) тромбоцитарной массы (донорских тромбоцитов – кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает начальный этап свертывания крови) применяется при значительном снижении собственных тромбоцитов и наличии кровотечений.
  • Различные кровоостанавливающие средства (губки, пластыри и др.) применяются при наличии кровотечений.
  • Дезинтоксикационные средства (снижающие отравление организма продуктами распада опухоли) применяются при наличии опухоли больших размеров.
  • Средства противоинфекционной защиты (противогрибковые и противовирусные препараты, антибиотики – средства, препятствующие размножению микроорганизмов, и др.) применяются для профилактики и лечения инфекционных осложнений.

• Циторедуктивная операция (хирургическое удаление части опухоли) проводится в некоторых случаях для уменьшения опухолевой массы и повышения эффективности химиотерапии и лучевой терапии.

Осложнения и последствия

Осложнения лимфогранулематоза.

• Сдавление окружающих тканей при значительном увеличении лимоузлов. Чаще всего сдавливаются:
  • верхняя полая вена (сосуд, несущий кровь к сердцу от верхней половины тела). Симптом — отеки верхней половины тела;
  • пищевод (полый орган, соединяющий глотку с желудком). Симптом — нарушение функции глотания пищи, в особенности твердой;
  • дыхательные пути. Симптомы: одышка (учащенное дыхание), чувство нехватки воздуха, синюшный оттенок кожи;
  • мочевыводящие пути. Симптомы: частые позывы к мочеиспусканию с выделением малых порций мочи;
  • желудочно-кишечный тракт. Сдавление желудочно-кишечного тракта часто приводит к повреждению его стенки с развитием кровотечений или выхода содержимого желудка или кишечника в брюшную полость. Симптомы: рвота кровью, стул черного цвета, боли в животе и др.;
  • желчный пузырь и желчные протоки. Симптомы: желтая окраска кожи, полости рта, глаз;
  • спинной мозг. Симптомы: боль в области сдавления, нарушение чувствительности и движений в конечностях.

• Появление опухолевых клеток во внутренних органах. Поражение:
  • головного и спинного мозга – упорные головные боли и боли в спине, нарушение чувствительности и движений, ухудшение памяти и др.;
  • печени – желтая окраска кожи, полости рта и глаз, выраженная общая слабость и др.

Осложнения химиотерапии лимфогранулематоза.

• Выпадение волос.
• Усиление аппетита и повышение массы тела.
• Присоединение второй злокачественной опухоли (то есть опухоли, растущей с повреждением окружающих тканей), чаще всего опухоли крови (лимфома – опухоль из лимфоузлов – или лейкоз – опухоль из костного мозга).
• Кардиомиопатия – поражение мышцы сердца с развитием нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности (недостаточное кровоснабжение органов кровью в состоянии покоя или при нагрузке, часто сопровождающееся задержкой жидкости в организме).
• Бесплодие. Развивается и за счет лимфогранулематоза, и за счет его лечения. Уменьшается количество способных к оплодотворению сперматозоидов (мужских половых клеток). Половая функция при этом не страдает. Мужчинам рекомендуется до начала лечения оставить сперму в банке доноров для последующего оплодотворения жены.

Осложнения лучевой терапии лимфогранулематоза.

• Гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы, проявляющееся сухостью кожи, отсутствием эмоций, слабостью, снижением температуры тела, понижением артериального давления и пульса.
• Поражение слюнных желез с недостаточной выработкой слюны. Проявление – сухость во рту.
• Лучевой пневмонит – развитие рубцовой ткани в легких. Проявление – одышка (учащенное дыхание), особенно при нагрузке.
• Лучевой колит – воспаление толстого кишечника. Проявления – запоры, дискомфорт в животе.
• Лучевой цистит – воспаление мочевого пузыря. Проявления – частые внезапные позывы к мочеиспусканию, боли во время него.
• Присоединение второй злокачественной опухоли, чаще всего рака (опухоли из клеток, покрывающих поверхность тела или выстилающих полые органы). Возможен рак легких, молочной и щитовидной железы и др.

Большинство осложнений химиотерапии и лучевой терапии проходит бесследно после окончания лечения.

Последствия лимфогранулематоза могут отсутствовать при своевременно начатом полноценном лечении. Прогноз зависит от варианта опухоли (то есть особенности клеток опухоли) и распространенности процесса. При помощи современных методов лечения полного выздоровления могут достичь не менее 90% больных.

Профилактика лимфогранулематоза

Первичная профилактика лимфогранулематоза (то есть до возникновения заболевания):

• соблюдение техники безопасности на производстве с целью снижения контакта с потенциально опасными химическими веществами (лаки, краски и др.) и источниками ионизирующего излучения (радиации);
• укрепление защитных сил организма (например, закаливание, прогулки на свежем воздухе, здоровое питание с достаточным содержанием овощей и фруктов и др.).

Вторичная профилактика (после возникновения заболевания) заключается в регулярных профилактических осмотрах населения с целью наиболее раннего выявления у них признаков заболевания.

Лимфогранулематоз - злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

Общие сведения

Лимфогранулематоз (ЛГМ) – лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии.

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ.

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий – одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

• лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
• нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
• смешанно-клеточную
• лимфоидное истощение

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) – поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Симптомы лимфогранулематоза

К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов – периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.

У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ. Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.

Среди экстранодальных локализаций при лимфогранулематозе наиболее часто (в 25% случаев) встречается поражение легких. Лимфогранулематоз легких протекает по типу пневмонии (иногда с образованием каверн в легочной ткани), а при вовлечении плевры сопровождается развитием экссудативного плеврита.

При костной форме лимфогранулематоза чаще поражаются позвоночник, ребра, грудина, кости таза; значительно реже – кости черепа и трубчатые кости. В этих случаях отмечаются вертебралгии и оссалгии, может происходить деструкция тел позвонков; рентгенологические изменения обычно развиваются спустя несколько месяцев. Опухолевая инфильтрация костного мозга приводит к развитию анемии, лейко- и тромбоцитопении.

Лимфогранулематоз ЖКТ протекает с инвазией мышечного слоя кишечника, изъязвлениями слизистой, кишечными кровотечениями. Возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки и перитонита. Признаками поражения печени при болезни Ходжкина служат гепатомегалия, повышение активности щелочной фосфатазы. При поражении спинного мозга в течение нескольких дней или недель может развиться поперечный паралич. В терминальной стадии лимфогранулематоза генерализованное поражение может затрагивать кожу, глаза, миндалины, щитовидную железу, молочные железы, сердце, яички, яичники, матку и др. органы.

Диагностика лимфогранулематоза

Увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезенки наряду с клинической симптоматикой (фебрильной лихорадкой, потливостью, потерей массы тела) всегда вызывает онкологические опасения. В случае с болезнью Ходжкина методы инструментальной визуализации играют вспомогательную роль.

Достоверная верификация, правильное стадирование и адекватный выбор метода лечения лимфогранулематоза возможны только после проведения морфологической диагностики. С целью забора диагностического материала показано проведение биопсии периферических лимфоузлов, диагностической торакоскопии, лапароскопии, лапаротомии со спленэктомией. Критерием подтверждения лимфогранулематоза служит обнаружение в исследуемом биоптате гигантских клеток Березовского-Штернберга. Выявление клеток Ходжкина позволяет только предположить соответствующий диагноз, но не может служить основанием для назначения специального лечения.

В системе лабораторной диагностики лимфогранулематоза обязательно исследуются общий анализ крови, биохимические показатели крови, позволяющие оценить функцию печени (щелочная фосфата, трансаминазы). При подозрении на заинтересованность костного мозга выполняется стернальная пункция или трепанобиопсия. При различных клинических формах, а также для определения стадии лимфогранулематоза требуется проведение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, КТ, УЗИ брюшной полости и забрюшинной клетчатки, КТ средостения, лимфосцинтиграфии, сцинтиграфии скелета и др.

В дифференциально-диагностическом плане требуется разграничение лимфогранулематоза и лимфаденитов различной этиологии (при туберкулезе, токсоплазмозе, актиномикозе, бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, ангине, гриппе, краснухе, сепсисе, СПИДе). Кроме этого, исключаются саркоидоз, неходжкинские лимфомы, метастазы рака.

Лечение лимфогранулематоза

Современные подходы к лечению лимфогранулематоза основываются на возможности полного излечения данного заболевания. При этом лечение должно быть поэтапным, комплексным и учитывающим стадию болезни. При болезни Ходжкина используются схемы лучевой терапии, цикловой полихимиотерапии, комбинации лучевой терапии и химиотерапии.

В качестве самостоятельного метода лучевая терапия применяется при I-IIА стадии (поражениях единичных лимфоузлов или одного органа). В этих случаях облучению может предшествовать удаление лимфоузлов и спленэктомия. При лимфогранулематозе проводится субтотальное или тотальное облучение лимфоузлов (шейных, аксиллярных, над- и подключичных, внутригрудных, мезентериальных, забрюшинных, паховых), захватывающее как группы пораженных, так и неизмененных лимфатических узлов (последних – в профилактических целях).

Больным с IIВ и IIIА стадиями назначается комбинированная химиолучевая терапия: сначала вводная полихимиотерапия с облучением только увеличенных лимфоузлов (по минимальной программе), затем – облучение всех остальных лимфоузлов (по максимальной программе) и поддерживающая полихимиотерапия в течение последующих 2-3 лет.

При диссеминированных IIIВ и IV стадиях лимфогранулематоза для индукции ремиссии используется цикловая полихимиотерапия, а на этапе поддержания ремиссии - циклы медикаментозной терапии или радикального облучения. Полихимиотерапия при лимфогранулематозе выполняется по специально разработанным в онкологии схемам (МОРР, СОРР, СУРР, СVPP, ДОРР и др.).

Результатами проводимой терапии могут служить:

• полная ремиссия (исчезновение и отсутствие субъективных и объективных признаков лимфогранулематоза в течение 1 месяца)
• частичная ремиссия (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов более чем на 50% в течение 1 месяца)
• клиническое улучшение (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов менее чем на 50% в течение 1 месяца)
• отсутствие динамики (сохранение или прогрессирование признаков лимфогранулематоза).

Прогноз при лимфогранулематозе

Для I и II стадий лимфогранулематоза безрецидивная 5-летняя выживаемость после лечения составляет 90%; при IIIA стадии – 80%, при IIIВ – 60%, а при IV – менее 45%. Неблагоприятными прогностическими признаками являются острое развитие лимфогранулематоза; массивные конгломераты лимфоузлов более 5 см в диаметре; расширение тени средостения более чем на 30% объема грудной клетки; одновременное поражение 3-х и более групп лимфатических узлов, селезенки; гистологический вариант лимфоидное истощение и др.

Рецидивы лимфогранулематоза могут возникать при нарушении режима поддерживающей терапии, провоцироваться физическими нагрузками, беременностью. Пациенты с болезнью Ходжкина должны наблюдаться у гематолога или онколога. Доклинические стадии лимфогранулематоза в ряде случаев могут быть выявлены при проведении профилактической флюорографии.