Медиаторные синдромы при отравлениях
Основные нейромедиаторные токсиндромы при острых отравлениях
По мнению Н.В.Афонина (1990) определение токсиндрома у пораженного является основой токсикологической пропедевтики и позволяет провести скрининг-диагностику состава токсиканта, вызвавшего отравления, что является чрезвычайно важным на догоспитальном этапе. Наиболее ярко медиаторные токсиндромы выражены в токсикогенную фазу отравлений и проявляются нарушением вегетативного гомеостаза посредством изменения активности холинергических и адренергических структур автономное нервной системы.
Минимальной исходной информацией для выявления токсиндрома является:
- знание топики и основных эффектов стимуляции (угнетения) м- и н-холинорецепторов, ά- и β-адренорецепторов;
- классификацию ядов по избирательной токсичности (см. выше);
- зарегистрировать и оценить у пациента: АД, ЧСС, диаметр зрачков (мм), наличие / отсутствие гипергидроза, а также активность перистальтики кишечника (табл. 10).
К наиболее известным токсиндромам относят:
Таблица 10 – Краткая характеристика медиаторных токсиндромов
| Симптомы Синдром | ЧСС | АД | Диаметр зрачков | Гипергидроз | Перистальтика кишечника |
| ά-адренергический | ++ | ‑ | ++ | + | ‑ |
| β-адренергический | ± | ++ | ± | ± | ± |
| ά,β-адренергический | ++ | ++ | ++ | ++ | ‑ |
| Симпатолитический | ‑ | ‑ | ‑ ‑ | ‑ | ‑ |
| Н-холинергический | + | + | ± | ++ | ++ |
| М-холинергический | ‑ | ‑ ‑ | ‑ ‑ | ++ | ++ |
| М,Н-холинергический | ± | ± | ‑ ‑ | ++ | ++ |
| Антихолинергический | + | ++ | + | ‑ ‑ | ‑ ‑ |
Антихолинергический токсиндром. При отравлениях антихолинергическими средствами, блокирующими м-холинорецепторы, отмечается сухость и гиперемия кожи, слизистых оболочек, увеличение кожной температуры, задержка мочеиспускания, снижение моторики кишечника, нарушение умственного (психического) статуса, мидриаз и циклоплегия (паралич аккомодации), гиперкинезы. Большинство из этих симптомов описываются мнемонически: слепой, как летучая мышь; горячий, как угли; красный, как свекла; сухой, как кость; сумашедший, как шляпник. Часто данный токсиндром развивается при передозировке антигистаминных средств, антипсихотических и антипаркинсонических препаратов, трициклических антидепрессантов, миорелаксантов, а также при отравлениях дурманом, бледной поганкой.
При отравлении бензодиазепинами уровень сознания пациента может колебаться от незначительного угнетения до комы. Следует отметить, что при бензодиазепиновой коме, как правило, отсутствуют выраженные нарушения функции жизненно важных органов и систем, и такие пациенты, как правило, не нуждаются в респираторной и прессорной поддержке.
Основными клиническими признаками симпатомиметического (ά,β-адренергического) токсиндрома являются:
- сухость слизистых оболочек;
В тяжелых случаях развиваются судороги и нарушения ритма сердца, а также возможна гипотензия.
К основным механизмам возникновения симпатомиметического синдрома относят: повышение высвобождения эндогенных катехоламинов (амфетамины), торможение обратного захвата серотонина (кокаин), нарушение обмена моноаминоксидазы (ингибиторы МАО), а также непосредственная стимуляция α- и β-адренорецепторов. К наиболее распространенным симпатомиметикам относят кофеин, кокаин, эфедрин, псевдоэфедрин, теофиллин, амфетамины.
Следует отметить значительную схожесть антихолинергического и симпатомиметического токсиндромов, однако при антихолинергическом синдроме развивается сухость кожи и полностью блокируется перистальтика кишечника. Потливость, усиление кишечных шумов, наличие реакции на свет и отсутствие задержки мочи свидетельствуют в пользу адреномиметического токсиндрома.
ά-адренергический синдром проявляется гипертензией с рефлекторной брадикардией, расширением зрачков и наблюдается при отравлениях эфедрином, фенилпропаноламином и др.
Для β-адренергического синдрома характерны гипотензия с рефлекторной тахикардией, зрачки расширены либо интактны. Наблюдается при отравлении кофеином, сальбутамолом, эуфиллином.
М,Н-холинергический токсиндром сопровождается:
- усилением моторики ЖКТ (диарея, рвота);
- параличом дыхательной мускулатуры;
- брадикардией (или тахикардией);
- гипотензией (или гипертензией).
К наиболее частым причинам развития холинергического токсиндрома относят отравления фосфорорганическими соединениями и карбаматами, а также холиносенсибилизирующими средствами (барбитураты, резерпин, сердечные гликозиды, метионин).
М-холинергический (мускариновый) синдром характеризуется брадикардией, миозом, оглушением сознания, гипергидрозом, бронхореей, гиперперистальтикой (диарея, боль в животе спастического характера), гиперсаливацией. Развивается при отравлении мухоморами.
Н-холинергический (никотиновый) синдром проявляется возбуждением, тахикардией или брадикардией, тремором, миофибрилляциями, параличом поперечно-полосатой мускулатуры, перистальтика сохранена, зрачки интактны. Характерен при отравлении миорелаксантами.
Основными клиническими проявлениями опиоидного токсиндрома являются: угнетение деятельности ЦНС, миоз, угнетение дыхания, брадикардия, гипотензия и снижение перистальтики кишечника. Вышеуказанные эффекты возникают при интоксикации опиатами – морфином, меперидином, имидазолинами (клонидин, тетрагидрозолин, оксиметазолин). Большинство проявлений интоксикации вышеуказанными соединениями устраняется введением налоксона.
Серотониновый синдром, обусловленный избыточным количеством 5-гидрокситрипамина, проявляется триадой симптомов:
- нарушением психического статуса (возбуждение, делирий, кома);
- нарушением вегетативного гомеостаза (мидриаз, усиленное потоотделение, гипертермия, тахикардия и лабильность артериального давления);
- изменением нейромышечной активности (тремор, судороги и ригидность мышц).
Помимо серотонинового токсиндрома выделяют также синдром острой серотониновой недостаточности, проявляющийся при тяжелой степени острых отравлений психофармакологическими средствами, особенно – бензодиазепинами и барбитуратами, и характеризующийся резким снижением артериального давления, расстройствами дыхания центрального генеза и парезом перистальтики ЖКТ.
В связи с вышесказанным Афанасьевым В.В. с соавт. (1994) была предложена динамическая оценка медиаторного токсиндрома, в основе которой предусмотрено разделение всех токсикантов на хрононегативные и хронопозитивные. Также при скрининг-диагностике, а также динамической оценке токсиндрома авторами предложено учитывать такие клинические симптомы, как уровень АД, состояние кожного покрова (сухость / гипергидроз), слизистых оболочек, диаметр зрачка, характер перистальтики кишечника, а также аускультативная картина сердечной деятельности (табл. 11, 12).
Таблица 11 – Характеристика медиаторных токсиндромов, при которых изменяется ЧСС (по Афанасьеву В.В., 1994; Марковой И.В. с соавт., 1998)
| Название токсиндрома, и примеры вызывающих его токсикантов | ЧСС | АД | Диаметр зрачков | Состояние кожи и слизистых | Перистальтика кишечника |
| Хронопозитивные синдромы | |||||
| Антихолинергический (атропин, димедрол, циклодол) | ↑ | ↑↑ | мидриаз | ↓↓ | ↓↓ |
| Адренергический (эфедрин, кокаин, амфетамины, эуфиллин, ингибиторы МАО) | ↑↑ | ↑↑↑ | мидриаз | ↑/‑ | ↓/‑ |
| ά-адренолитический (аминазин, клозапин, пахикарпина гидройодид) | ↑↑ | мидриаз | ↑↓ | ↓↓ | |
| Хрононегативные синдромы | |||||
| Холинергический (холиномиметики, сердечные гликозиды, героин, барбитураты, резерпин) | ↓↓ | миоз | ↑↑ | ↑↑ | |
| β-адреноблокирующий (β-адреноблокаторы, делагил, хинин, хинидин) | ↓↓↓ | ↓↓↓ | мидриаз | ↑ | ↑/‑ |
| Симпатолитический (резерпин, гуанетидин, клонидин, верапамил, кордарон) | ↓↓↓ | ↓↓↓ | миоз | ↓ | ↓/‑ |
Условные обозначения: (↑) - усиление эффекта; (↓) - снижение эффекта, (↓/‑) - эффект не выражен либо непредсказуем
Таблица 12 – Аускультативная диагностика острых отравлений синаптотропными средствами (по Афонину Н.В., 1993)
| Токсиндромы | Изменения 1-го тона | Изменения 2-го тона |
| Хронопозитивные синдромы | ||
| Антихолинергический | усилен (на верхушке) | усилен (на аорте) |
| определяется 3-й тон в точке Боткина | ||
| Адренергический | громкий (на верхушке) | громкий (на аорте и легочном стволе) |
| систолический шум на верхушке сердца, легочном стволе, экстрасистолия | ||
| ά-адреноблокирующий | раздвоен, усилен на верхушке | раздвоен, усилен на аорте |
| Хрононегативные синдромы | ||
| Холинергический | глухой | глухой |
| β-адреноблокирующий | глухой, раздвоен | акцент на аорте |
| Симпатолитический | ослаблен | ослаблен |
Таким образом, определение клинических признаков определенного медиаторного токсиндрома при тщательном динамическом обследовании пораженного позволяет выставить предварительный токсикологический диагноз даже при развитии токсической комы и других системных синдромов.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Клинические симптомы и синдромы отравлений
Ведущую роль в установлении диагноза играют данные объективного осмотра пострадавшего, которые можно объединить в синдромы, позволяющие предположить как определенный причинный токсический агент, так и его групповую принадлежность.
Холинолитический (антихолинэргический) синдром проявляется нарушениями сознания разной степени выраженности (спутанность, галлюцинации, бред, возбуждение и делирий, переходящие в угнетение от сопора до разной степени глубины — комы), судорожным синдромом, мидриазом, тахикардией, сухостью кожи и слизистых оболочек, гиперемией кожи и гипертермией, снижением перистальтики кишечника, острой задержкой мочи (особенно при наличии аденомы предстательной железы). Вызывается данный синдром атропином и другими холинолитиками, алкалоидами красавки, антигистаминными средствами (тавегил, пипольфен, димедрол), трициклическими антидепрессантами, фенотиазинами.
При введении антидотов (аминостигмин, галантамин, нивалин) отмечается быстрый регресс клинической симптоматики, что служит одним из подтверждений клинических данных.
Холиномиметический (холинэргический) синдром проявляется нарушениями сознания разной степени выраженности (после кратковременного периода возбуждения — угнетение), миозом, брадикардией (после кратковременной тахикардии), спонтанными и индуцированными мио- фибрилляциями, судорожным синдромом, слюнотечением, бронхореей и бронхоспазмом, повышением перистальтики желудка (рвота) и кишечника (диарея).
Вызывается фосфорорганическими инсектицидами, ядовитыми грибами (бледная поганка и мухоморы).
Антидоты : атропин и реактиваторы холинэстеразы (оксимы).
Наркотический синдром проявляется угнетением ЦНС и дыхательного центра (редкое дыхание, переходящее в апноэ), сужением зрачков, снижением болевой чувствительности, глоточного рефлекса, мышечной гипотонией при относительно стабильных показателях гемодинамики. Вызывается морфином, героином и другими синтетическими и полусинтетическими опиатами.
Экстрапирамидный (нейролептический) синдром проявляется нервно- мышечными расстройствами, дисфагией, тризмом, глазодвигательными нарушениями, мышечной ригидностью, кривошеей, ларингоспазмом. Вызывается фенотиазином и другим нейролептиками.
Симпатомиметический синдром проявляется признаками активации симпатической нервной системы в виде психомоторного возбуждения, мидриаза, артериальной гипертензии, тахикардии, нарушений ритма сердца, судорожных припадков.
Вызывается амфетамином, кокаином, кодеином, аминофиллином, а-адреностимулягорами.
Антидоты — а- и в-адреноблокаторы.
Цианидный синдром проявляется резким угнетением ЦНС (нарушение сознания до уровня комы), сосудодвигателыгого центра (коллапс), тканевой гипоксией с отсутствием цианоза и уменьшением периферической артерио-венозной разницы парциального давления кислорода с формированием тяжелого метаболического ацидоза.
Вызывается цианидами и амигдалином.
Антидоты - метгемоглобинобразователи (нитриты), препараты, содержащие серу (тиосульфат натрия), глюкоза, метиленовая синь, соединения кобальта (кобальтовая соль ЭДТА), витамин В12.
Синдром салицилизма проявляется гипертермией, шумом в ушах, гипервентиляцией с формированием респираторного алкалоза или смешанных нарушений КОС, гипокалиемией.
Вызывается аспирином и другими салицилатами.
Приобретенные гемоглобинопатии. При данных состояниях развиваются нарушения со стороны ЦНС (разной степени выраженности угнетение сознания, головная боль) и проявления гемической гипоксии (одышка). При метгемоглобинемии, которая чаще всего вызывается нитритами и феназопиридинами, отмечается выраженный цианоз, не соответствующий в начале интоксикации тяжести состояния больного, при этом кровь, забранная у больного, на свету приобретает шоколадный оттенок.
Антидоты — метиленовая синь, ГБО.
При карбоксигемоглобинемии (отравлении угарным газом) отмечается алый цвет кожных покровов. Несмотря на тяжелую гемическую гипоксию кровь имеет алый оттенок.
Антидот — гипербарическая оксигенация.
В клинической токсикологии помимо выделения синдромов, специфических для различных групп токсических агентов, большое значение имеет синдромальный принцип диагностики и лечения по системам органов.
Существует достаточно четкая закономерность развития симптоматики отравления, которая связана с направленностью действия яда, его токсико- кинетикой и органными повреждениями и осложнениями. Основными мишенями для его действия являются функциональные системы организма, за счет которых развивается ведущий (или ведущие) клинический синдром интоксикации у ребенка.
Основные механизмы, которые обеспечивают это повреждающее действие (если оно не приводит к гибели за счет физического разрушения структур), проявляются нарушением нейрогуморальных процессов, обеспечивающих работу функциональных систем, в первую очередь, за счет изменения баланса вегетативной иннервации. Развиваются так называемые автономные или медиаторные синдромы, отражающие преимущественное действие яда. Эта особенность позволяет идентифицировать токсикант или его фармакологическую группу, прогнозировать органность поражения и своевременно принять лечебно-тактические решения по выбору антидота и по профилактике соматогенных проявлений.
Большинство лекарственных соединений и промышленных ядов взаимодействуют с различными или с несколькими медиаторными системами одновременно. Эффекты могут быть вызваны либо избыточной стимула- циеи одной из частей вегетативной иннервации, либо блокадой противоположно работающей системы организма.
Синдромы, обусловленные изменениями функций адренергической системы
Синдромы, обусловленные изменениями функций холинергической системы
Анализ клинической картины медиаторного синдрома желательно провести перед этапом стабилизации состояния ребенка, чтобы исключить возможное влияние начатой терапии. Следует отметить, что в практической работе не всегда удается четко классифицировать медиаторный синдром соответственно вышеприведенному жесткому подразделению, так как в настоящее время отравления у детей нередко развиваются от приема смеси лекарств, часто с противоположными механизмами действия в отношении автономной нервной системы. Сочетаемость симптомов в медиаторном синдроме также зависит от времени экспозиции яда и его токсичности в целом.
Основными составляющими медиаторного синдрома являются клинические признаки, характеризующие состояние центральной гемодинамики. По ним, в первую очередь, определяют характер синдрома, его тяжесть, показания к терапии на этапе стабилизации состояния ребенка, а их динамика отражает эффективность лечения.
Главным ориентиром в дифференциальной диагностике синдрома является изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС), в зависимости от которой выделяют две принципиальные группы токсикантов (табл. 268).
Распределение автономных синдромов по изменению частоты сердечных сокращений (хронопозитивному и хрононегативному сдвигу) (Афанасьев В. В., 1994)
| Синдром | Пульс | Давление | Зрачок | Влажность
Примечание: Т — увеличение; 4- — снижение; (—) —эффект не выражен либо непредсказуем. * При короткой экспозиции (4-12 ч). ** При длительной экспозиции (более суток). —хрононегативные яды (ХНЯ), действие которых сопровождается снижением ЧСС. Помимо брадикардии, среди других неспецифических симптомов при отравлении ХНЯ отмечают артериальную гипотензию, развитие миоза, гипергидроза и активацию перистальтики кишечника; —хронопозитивные яды (ХПЯ), действие которых сопровождается увеличением ЧСС. Помимо тахикардии, среди других неспецифических симптомов при отравлении ХПЯ отмечают артериальную ги- пер( нормо-)тензию, мидриаз, сухость кожи и слизистых оболочек, признаки пареза кишечника. Чем больше адренергическая стимуляция при действии яда, тем больше снижается ударный объем (УО) [Афанасьев В. В., 1994] и тем больше осложнений встречается в токсикогенной фазе отравления. Такие же данные получены при отравлении кокаином и амфетаминами, которые резко увеличивают общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и создают условия для крайне непроизводительной работы сердца. Клинические проявления такого токсического действия — артериальная гипертензия, субъективная жалоба большинства больных на боль за грудиной. Аминазин, финлепсин, пахикарпин, несмотря на то, что они представляют различные фармакологические группы, при остром отравлении вызывают развитие а-адреноблокирующего синдрома (тахикардия + гипотензия), специфической особенностью которого является выраженное снижение ОПСС. При отравлении хрононегативными средствами состояние гемодинамики характеризуется гипокинетическим типом кровообращения, причем, в зависимости от пути поступления яда и его токсических свойств, может развиваться мгновенная декомпенсация, приводящая к летальному исходу, например, при отравлении ФОС. Характерным для отравлений p-адреноблокаторами является увеличение ОПСС при глубоком угнетении сократительной способности миокарда. Отравления кардиодепрессантами — кордароном, верапамилом, клофе- лином, героином и хинидином — в поздней фазе действия вызывают выраженные нарушения показателей системной гемодинамики, главным образом, за счет снижения У О. Для окончательного распознавания типа автономного синдрома необходимо оценить воздействие синаптотропного яда на изменение активности других органов, получающих иннервацию вегетативной нервной системы (симпатического и парасимпатического отделов): состояние зрачков (их диаметр), кожи и слизистых оболочек (их влажность и окраска), перистальтику кишечника (усиление или замедление). Косвенным признаком гиперактивности адренергии является гипертермия. Диаметр зрачка (миоз, мидриаз) (табл. 269), состояние аккомодации и внутриглазное давление зависят от типа яда. Изменение моторики кишечника, тонуса гладких мышц кишечной стенки, сфинктеров, характера секреции пищеварительных желез может сопровождаться болевым синдромом, диареей и приводить к нарушениям водно-электролитного баланса. Лекарства и яды, изменяющие диаметр зрачка при отравлени
Ослабление моторики, особенно при одновременном увеличении тонуса сфинктеров, создает условия для формирования депо яда в кишечнике (табл. 270). Действие ядов на желудочно-кишечный тракт
|
