Клинические синдромы при интоксикации нейротропными ядами

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ: ДИАГНОСТИКА, МЕРЫ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ

Пособие для студентов высших медицинских учебных заведений Украины III-IV уровней аккредитации

Острые отравления лекарственными препаратами: диагностика, меры неотложной терапии / Чекман И.С., Беленичев И.Ф., Горчакова Н.А., Кучеренко Л.И., Дорошенко А.М., Симонов П.В., Бухтиярова Н.В., Моргунцова С.А. - Киев, Запорожье, 2016. - 100 с.

Мамчур В.И., проф., зав. кафедрой фармакологии, клинической фармакологии и фармакоэкономики Днепропетровской государственной медицинской академии;

Толстикова Т.Г., проф., зав. отделом фармакологии Новосибирского института органической химии имени Н.Н. Ворожцова СО РАН;

Пидгирный Я.М., проф., зав. кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого.

СОДЕРЖАНИЕ

1.1. Актуальность изучения проблемы отравлений и мер неотложной помощи при отравлениях

1.2. Основные клинические синдромы при острых отравлениях лекарственными средствами

1.3. Основные принципы лечения острых отравлений лекарственными средствами

1.4. Снижение токсического действия лекарственных средств при разных путях введения в организм

1.5. Принципы инфузионной терапии при острых отравлениях лекарственными средствами

1.6. Принципы применения антидотов при острых отравлениях лекарственными средствами

2. Симптомы и меры неотложной помощи при отравлениях группами лекарственных средств

Антагонисты кальция, производные дигидропиридина (нифедипин, никардипин, нимодипин, амлодипин)

Атропин, гиосциамин, скополамин, гоматропин

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие салицилаты

Бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, бисопролол, небиволол)

Гепарин, низкомолекулярные гепарины (надропарин, эноксапарин), гепариноиды (пентосан полисульфат)

Дикумарол (дикумарин), фенилин, синкумар, варфарин

Безопасность и токсичность препаратов наножелеза

Изониазид, фтивазид, хиксозид

Препараты йода (раствор люголя, йокс, йодомарин, йоддицерин)

Соединения меди в виде наночастиц

Метамизол натрия (анальгин), фенилбутазон (бутадион)

Метанол (метиловый спирт)

Нитроглицерин и другие органические нитраты

Сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, коргликон, строфантин)

Этанол (этиловый спирт)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность изучения проблемы отравлений и мер неотложной помощи при отравлениях

За последние годы в Украине, как и в большинстве развитых стран, наблюдается рост заболеваемости острыми отравлениями. По данным Всемирной федерации токсикологических центров в мире происходит формирование отрицательной токсикологической ситуации, которая обусловлена ростом числа отравлений, зарегистрированных во всех странах мира. Около 5% от числа всех обращений за неотложной медицинской помощью у взрослых связано с острыми отравлениями и 2–5% – с отравлениями у детей. По данным статистики Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежегодно от острых отравлений погибают более 250 тыс. людей (4,3 на 100 тыс. населения) и входят в число 10 основных причин смерти. Эпидемиологические показатели острых отравлений находятся в пределах от 25 до 40 случаев на 10 тыс. населения. При этом больные с острыми отравлениями составляют около 15–20% от общего числа пациентов, которые ежегодно госпитализируются в связи с неотложными состояниями.

Основные клинические синдромы при острых отравлениях лекарственными средствами

Отравление – патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия организма и яда.

Выделяют две стадии острого отравления:

І. Токсикогенная (специфическая) – воздействие токсического вещества на организм. При этом токсическое вещество (яд), вызвавшее отравление, находится в организме в токсической концентрации и оказывает свое действие на молекулярно-биохимические структуры и проявляется рядом патологических синдромов (шоком, асфиксией, комой, кровотечением).

ІІ. Соматогенная (неспецифическая) – ответная реакция организма на воздействие токсического вещества. Эта стадия, наступающая после удаления токсического вещества, проявляется в виде последствий поражения, проявляющихся грубыми нарушениями гомеостаза и изменением структуры или функции различных органов и систем организма.

При острых отравлениях могут развиваться нарушения функции различных органов и систем организма, включая изменения их структуры, что требует оказаний срочной медицинской помощи. Отмеченные нарушения характеризуют как синдромы.

Политропный синдром поражения центральной нервной системы (судороги, гипертермия, коматозное состояние), нарушения дыхания и сердечной деятельности, психомоторное возбуждение, острые интоксикационные психозы.

Синдром нарушения дыхания может проявляться развитием дыхательной недостаточности со значительным угнетением дыхательного центра, иннервации дыхательной мускулатуры, развитием генерализованных судорог, стеноза гортани, отека легких, бронхореи. При отравлении угарным газом или синильной кислотой тормозится перенос кислорода гемоглобином с развитием гипоксии.

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы проявляется острой сердечно-сосудистой недостаточностью с развитием коллапса, отека легких, токсического шока, аритмии.

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта проявляется в виде рвоты, боли в животе, диареи, ожогов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, пищеводно-желудочных кровотечений, признаков панкреатита.

Синдром поражения печени и почек развивается при отравлении ядами, избирательно действующими на печень или почки (гепатотоксические и нефротоксические яды), но может развиваться и при отравлениях другими ядами при развитии синдрома полиорганной недостаточности. Проявляется в виде развития острой печеночной и почечной недостаточности, нарастания явлений интоксикации, развития олигурии, анурии, появлением кровоточивости за счет нарушений свертываемости крови.

Болевой синдром возникает под влиянием прижигающих и раздражающих ядов.

При сочетанном нарушении функции органов и систем организма может наблюдаться токсическая кома.

Для идентификации функционального состояния систем жизнеобеспечения организма пострадавшего в результате интоксикации лекарственными средствами и степени тяжести отравления необходима комплексная оценка совокупности диагностических критериев дисфункции органов и систем (табл. 1).

В клиническом течении острых отравлений химическими агентами различают две стадии. Первая, токсикогенная, характеризуется наличием признаков специфического действия яда, циркулирующего в организме, или его токсических метаболитов на соответствующие структуры (рецепторы) организма. На этой стадии отчетливо проявляется избирательная токсичность каких-либо химических веществ. Итак, токсикогенная стадия острого отравления будет продолжаться до тех пор, пока токсический агент находится в организме.

Вторая, соматогенная стадия, начинает проявляться по мере разрушения токсического агента до нетоксичных метаболитов и выведение их из организма. Клиническим проявлением этой стадии являются последствия поражения токсическим веществом тех или иных органов и систем, в частности жизненно важных, обезвреживающих, защитных, репаративных. На этой стадии теряется токсикологическая специфичность яда, поэтому она трактуется как осложнение отравлений, например: почечно-печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность, отек легких, пневмония и др..

Выделение таких стадий острого отравления имеет существенное практическое значение, поскольку оно определяет лечебную тактику. На первой стадии лечебные мероприятия направлены: во-первых, на недопущение дальнейшего проникновения яда в организм, во-вторых, на обезвреживание токсического агента, ускорения элиминации из организма, в-третьих, на обеспечение функционирования жизненно важных органов и систем с учетом выборочной токсичности яда. На второй стадии острого отравления лечение направляют на восстановление структуры и функций пораженных органов и систем.

Среди многообразия клинических проявлений острых отравлений химическими агентами особое значение придается наличию у пострадавших острой дыхательной недостаточности, экзотоксичного шока и комы, как наиболее опасных синдромов.

Острая дыхательная недостаточность — это такое патологическое состояние, при котором резко затрудняется обмен газов между организмом и окружающей средой, в связи с чем не обеспечивается нормальный газовый состав крови. Он характеризуется быстрым ростом кислородного дефицита (гипоксии), гиперкапнией и ранним возникновением нарушений психики (гипоксическая энцефалопатия).

Если отравление вызвано агентами, которые способны вмешиваться в транспортировку и утилизацию кислорода (цианидами, сероводородом, СО), несмотря на адекватную вентиляцию и оксигенотерапию, в пострадавших может развиться клеточная гипоксия. Она проявляется тахикардией, гипотонией, тяжелым лактоацидозом и признаками ишемии.

Следствием непосредственного повреждения легких токсическими агентами (оксидами азота, фосгеном, угарным газом и другими веществами удушающего действия, парами едких щелочей и сильных кислот и т.д.) может быть токсический отек легких. Ингаляция газов и паров этих веществ приводит к ожогу верхних дыхательных путей, а затем — воспаление, на фоне которого развивается это тяжелое осложнение.

Следствием токсического ожога верхних дыхательных путей может быть и острая пневмония, особенно у пострадавших, перенесших кому.

Очень часто при острых отравлениях химическими агентами возникает так называемый экзотоксичный шок — синдром, характеризующийся резкими нарушениями функций практически всех жизненно важных систем. Он является следствием гиповолемии, вызванной дихлорэтаном или нейролептиками; гиповолемии и болевого синдрома — прижигающими ядами; или снижение сократительной функции миокарда — ФОС. С проявлений особенно опасна острая недостаточность кровообращения. Возникает психомоторное возбуждение или, наоборот, угнетение больного. Кожа его бледная, с синюшным оттенком, холодная на ощупь. Характерны одышка, тахикардия, артериальная гипотензия, аритмии, снижение центрального венозного давления и олигурия.

Проявления этого типа шока быстро нарастают, что обуславливает высокую летальность.

Коматозное состояние может развиться при остром отравлении многими лекарственными средствами и ядами, в частности спиртами, нейролептиками, транквилизаторами, снотворными и антигистаминными средствами. Для выработки тактики неотложной помощи пострадавшим важное значение имеет установление глубины потери сознания во всех пострадавших, которые находятся в состоянии токсического комы. На догоспитальном этапе она определяется состоянием больного, особенно характером изменений со стороны рефлекторной деятельности.

Существуют 3 степени потери сознания при коме: легкая, выраженная и глубокая.

Легкая степень определяется, прежде всего, наличием непроизвольных ритмических движений глазных яблок (нистагма), а также начальных изменений со стороны рефлексов. При этом остаются живыми реакции зрачков на свет, активный роговичный, но слабый конъюнктивальный рефлексы. При постукивании по скуловой дуге или надавливании на точку наступает сокращение мимических мышц на стороне раздражения. Во время выдвижения вперед нижней челюсти появляется гримаса страдания.

В ответ на раздражение подошвы стопы происходит сгибание ноги в тазобедренном, коленном и голеностопного суставах. При раздражении слизистой оболочки носа ваткой, смоченной нашатырным спиртом, возникает чихание. Но такие больные не реагируют на разговор или сильные световые и звуковые раздражения.

Глотание не нарушено. Дыхание и кровообращение достаточные для поддержания жизнедеятельности организма. Конечности остаются в предоставленном им положении. Мочеиспускание непроизвольное, но бывает задержка мочи.

У больных в состоянии выраженной комы отмечаются плавающие движения глазных яблок, дряблые роговичный и зрачковый рефлексы. Коньюнктивальный рефлекс не вызывается, как и двигательная реакция на болевые раздражения и реакции чихание. Дезорганизуется акт глотания, но сохраняются защитные рефлексы и реакции (покашливание, выплевывание т.д.).

Имеющиеся патологические типы дыхания, гипотензия и нарушения ритма сердца.

Для глубокой комы характерна центральная установка глаз, отсутствие зрачкового и роговичного рефлексов, чихание, двигательной реакции на болевое раздражение. У больных резко нарушается дыхание: может быть брадипное (частота дыхания — менее 10-8 за 1 минуту), тахипноэ (более 35-40 в 1 минуту), участие в дыхании вспомогательных мышц шеи и плечевого пояса и т.п.. Со стороны органов кровообращения отмечается ослабление сердечной деятельности, коллапс, аритмии, цианоз кожи и слизистых. Постоянное недержание мочи и кала.

Развивается токсическая кома постепенно. Сначала появляется вялость, затруднение речи, затем атаксия, прогрессирующая сонливость, теряется сознание. Температура тела снижается, кожа становится бледной или бледно-синюшный. Мышцы гипотонические, зрачки сужены.

Дыхание редкое, поверхностное, иногда аритмичное, затем патологическое, в частности с длинными периодами апноэ. Пульс частый, слабый, артериальное давление снижено, диурез уменьшен. Как уже указывалось, для токсического комы характерна гипорефлексия, которая переходит в арефлексию, метаболический или респираторный ацидоз.

Другие тяжелые формы психоневрологических расстройств при острых отравлениях снотворными, транквилизирующими и седативными средствами относятся интоксикационные психозы. Это разнообразные по глубине и тяжести психических расстройств, которые возникают не только под влиянием этих лекарственных средств, но и веществ, используемых в промышленном и сельскохозяйственном производстве (свинец, инсектициды, пестициды и др.)., В быту (светильный газ), тех, содержащиеся в пище (грибы, паразитический грибок злаковых растений — рожки), тех, которые приводят к возникновению наркомании и токсикомании и т.п.. Численность таких веществ и разнообразие механизмов их действия на ЦНС обусловливают многогранность клинических проявлений интоксикационных психозов.

В случае тяжелого течения острых отравлений нередко наблюдается, кроме комы, сопор или ступор. Одновременно на этом фоне могут возникнуть хаотическое двигательное возбуждение и галлюцинации. В случаях менее тяжелых интоксикаций, особенно вызванных атропином, бромидами, препаратами наперстянки, часто случается помрачение сознания, при отравлении свинцом и пенициллином появляются судорожные припадки; трициклическими антидепрессантами и акрихином — маниакальные синдромы резерпином, аминазином, леводопой — депрессивные состояния и т.д..

Течение интоксикационных психозов разнообразный. Возникновение нарушения психики возможно непосредственно после однократного проникновения яда в организм. Оно проявляется преимущественно в форме помрачения сознания и судорог, которые могут вскоре исчезнуть.

Однако в случае медленного исчезновения расстройств психики наблюдаются переходные синдромы, когда более тяжелые расстройства меняются легкими (например, переход от комы в пограничных психических расстройств).

У лиц, злоупотребляющих алкоголем, в ответ на очередную интоксикацию этим ядом могут развиться алкогольные психозы: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы (преследования, ревности), алкогольная эпилепсия и т.д..

Расстройства слуха встречаются при интоксикации хинином, некоторыми антибиотиками Аминогликозидный группы (канамицином, неомицином, стрептомицином).

Очень часто при острых отравлениях, особенно в случае поступления яда пероральным путем, возникают диспепсические расстройства: тошнота, рвота, потеря аппетита, боль в области желудка и др.. Такие расстройства имеют место при поражении как ЖКТ, так и других органов. Нередки случаи ожога, пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений.

Они наблюдаются при отравлении кислотами, щелочами и другими химическими агентами, имеют деструктивные свойства.

Рвота, которое возникает на ранних этапах острого отравления, часто считают проявлением защитной реакции, потому что оно способствует удалению яда из организма. Однако оно может быть и опасным проявлением, в связи с возможностью аспирации рвотных масс, особенно в коматозном состоянии, при отравлении прижигающими ядами у детей, отеке легких и др.. Некоторые проявления поражения ЖКТ сами собой способствуют резкому ухудшению состояния человека, пострадавшего от химического поражения.

Так, токсический гастроэнтерит сопровождается дегидратацией организма и нарушением электролитного баланса.

Нередко в клинической картине острых интоксикаций на первый план выступают проявления поражения печени и почек, так называемые токсичные гепато-и нефропатии. По тяжести различают три степени такой патологии. Легкая степень гепато-и нефропатии не имеет клинических проявлений, а диагностируется только с помощью соответствующих биохимических исследований. При поражении средней тяжести отмечают увеличение печени, ее болезненность при пальпации; характерны также желтуха, геморрагический диатез. При поражении почек наблюдаются: боль в пояснице, олигурия.

Тяжелая степень проявляется развитием острой печеночной и (или) почечной недостаточности.

При длительном обмороке, возникающая при острых отравлениях химическими агентами, могут развиваться нарушения трофики в виде гиперемии и отека отдельных участков кожи, с волдырями на них. Со временем на местах пузырей появляются участки некроза. У таких больных нередко возникает сепсис или острая почечная недостаточность.

К нейротропным ядам относят вещества, токсическое действие которых проявляется прежде всего поражением центральной и(или) периферической нервной системы. Клиническая картина отравлений этими ядами довольно типична, порой даже специфична, морфологические же изменения в органах весьма скудны, носят общий характер, иногда вовсе не выявляются. В связи с этим диагностика, в большинстве своем, базируется на изучении обстоятельств происшествия и результатах судебно-химического исследования.

Отравления наркотическими средствами и психотропными веществами

К наркотическим средствам относят определенные вещества растительного или синтетического происхождения и лекарственные препараты, содержащие наркотические вещества, которые оказывают специфическое (стимулирующее, возбуждающее, угнетающее, галлюциногенное) воздействие на нервную систему человека, Перечень которых утвержден постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681.

При употреблении наркотических и психодислептических веществ могут развиться наркомания, токсикомания и лекарственная зависимость. В медицине наркотики используются как болеутоляющие средства. В быту отравления наркотиками встречаются при приеме их с суицидальной целью или передозировке, нарушении способа их введения. В связи с причинением непоправимого вреда здоровью человека незаконный оборот наркотиков и психотропных веществ преследуется в уголовном и административном порядке.

Наиболее часто наблюдаются отравления наркотиками алкалоидной группы (опиаты, кокаин) и канабиолами (производными конопли).

К опиатам относят опий (сок снотворного мака) и выделенные из него в чистом виде морфин, кодеин, папаверин, героин и др. Опиаты оказывают непосредственное токсическое действие на дыхательный центр.

Клиническая картина отравления характеризуется состоянием оглушенности, помрачением сознания, тошнотой, рвотой, одышкой, резким цианозом. Смерть наступает на фоне глубокой комы от паралича дыхательного центра.

Смертельная доза сухого опия при приеме внутрь -- 2--5 г, морфина -- 0,2-0,4 г; при парентеральном введении морфина -- 0,1--0,2 г. Вследствие развивающегося привыкания наркоманы могут переносить дозу, значительно превышающую указанные: так, для морфина она может составлять 5-10 г.

Морфин быстро всасывается и оказывает свое действие через 10-15 минут после подкожного введения. Морфин выделяется из организма с желчью, мочой, в просвет кишечника, калом, слюной, с молоком кормящей матери.

Клиническая картина острого отравления морфином: возбуждение, которое сменяется сонливостью, головокружение, сухость во рту, тошнота, покраснение кожи, сужение зрачков с ослаблением их реакции на свет, замедляется дыхание, падает артериальное давление, появляются судороги. В тяжелых случаях нарушение дыхания, резкое сужение зрачков, кожа становится бледной и холодной, понижается температура тела.

В случаях смерти от отравления опиатами при вскрытии трупа обнаруживаются морфологические признаки остро наступившей смерти, миоз, цианоз кожи и слизистых оболочек. Ведущее место в диагностике отравления опиатами принадлежит судебно-химическому исследованию, поскольку опиаты могут сохраняться в трупе в течение нескольких месяцев.

Кокаин -- наркотик растительного происхождения. Он применяется, как правило, внутривенно, реже путем вдыхания порошка. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. В медицинской практике кокаин применяется в качестве местного обезболивающего средства. Его передозировка может стать причиной острых отравлений.

Смертельная доза кокаина при подкожном введении: 0,1- 0,3 г, при пероральном: 1-1,5 г.

Клиническая картина отравления и посмертная диагностика сходны с таковыми при отравлении опием. Смерть наступает очень быстро. Кокаин выводится из организма преимущественно с мочой.

Гашиш (план, анаша, марихуана) представляет собой смолу из листьев и стеблей индийской конопли. Для достижения наркотического эффекта его употребляют для курения в виде чистой смолы или вместе с табаком, жуют, добавляют в еду и напитки.

Клиника отравления характеризуется гиперемией кожного покрова, нистагмом, тахикардией, гипертензией, одышкой, дискоординацией движений, гиперрефлексией, сном. При тяжелых отравлениях возможно наступление смерти вследствие внезапно развившегося коллапса на фоне сопора и комы.

К психодислептикам относятся психотропные вещества (синтетические или растительные), вызывающие обратимые психические расстройства, в основном галлюцинации. За эти свойства их называют галлюциногенами, или психомиметиками. К ним относятся производные d-лизергиновой кислоты (ЛСД, ДЛК), производные триптамина (диметилпринтамин, псилоцин, псилоцибин), фенилэтиламины (мескалин, ДОМ), производные гликолевой кислоты (препарат BZ), каннабинолы и др.

Эти вещества могут инъецироваться, вдыхаться или выкуриваться (иногда в смеси с другими наркотиками), а грибы - съедаться в сыром! виде (при термической обработке большая часть действующего вещества пропадает: D

При применении перечисленных веществ наблюдается развитие сенсорных и психических расстройств, причем психоэтические нарушения отмечаются при употреблении этих соединений в чрезвычайно малых дозах. Смертельные отравления наблюдаются относительно редко, так как смертельные дозы превышают действующие в 100 раз и более и обычно применяются с суицидальной целью. Вместе с тем их употребление чревато в возможным совершением в период психотических нарушений действий опасных для жизни как самого пострадавшего, так и окружающих его лиц.

Из прочих наркотических средств заслуживают внимания - амфетамин и его производные фенамин, первитин, МДМА, джеф - разноцветные таблеточки с рисунком на поверхности, приводящие к появлению непродолжительного чувства эмоционального комфорта, за счет выделения большого количества серотонина, а так же эфедрин и его производное эфедрон, клинические проявления которого напоминают признаки отравления кокаином.

С 2006 года в Европе осуществляется продажа травяных смесей Spice. В 2009 году было установлено, что действующим компонентом смесей являются не вещества растительного происхождения, а синтетические аналогитетрагидроканнабинола -- основного действующего вещества марихуаны, такие как CP 47,497 и JWH-018. В настоящее время синтетические каннабиноиды, являющиеся действующими веществами Spice, запрещены в большинстве стран мира, в том числе, в России.

Влияние синтетических каннабиноидов на организм человека на данный момент изучено недостаточно. Хотя их действие на психику схоже с действием тетрагидроканнабинола (ТГК), нет оснований быть уверенным в том, что риски, связанные с их употреблением, сравнимы с рисками при употреблении ТГК. Так, передозировка полного агониста каннабиноидных рецепторов может быть более опасной, чем передозировка частичного агониста (каким является ТГК) EMCDDA Understanding the 'Spice' phenomenon. -- Lisbon: EMCDDA, 2009. -- С. 12. -- 37 с. -- ISBN 9789291684113..

Передозировка синтетических каннабиномиметиков может вызывать типичные для каннабиноидов тахикардию и тревожные состояния. Кроме того, сообщалось о случаях возникновения паранойи, галлюцинаций и психотомиметических эффектов Brett C. Ginsburg et al. Purity of Synthetic Cannabinoids Sold Online for Recreational Use // J Anal Toxicol.. -- 2012. -- Т. 1. -- № 36. -- С. 66-68..

По поручению Роспотребнадзора Институт питания РАМН провёл экспертизу курительных смесей Spice и аналогичных им, обнаружив в их составе психоактивные вещества. В течении нескольких лет были предприняты меры законодательного характера, ограничивающие распространение наркотиков на территории РФ. В итоге, на данный момент, последним указом 4 февраля 2015 года Президент Российской Федерации утвердил изменения в ряд законов, согласно которым запрещается употребление и пропаганда спайсов: в закон "О наркотических средствах и психотропных веществах" вносятся изменения, определяющие порядок оборота новых потенциально опасных психоактивных веществ синтетического или естественного происхождения. При этом запрещается потребление и пропаганда таких веществ.

Кроме того, устанавливается административная ответственность за потребление спайсов и вовлечение несовершеннолетних в их употребление, а также уголовная ответственность за незаконный оборот новых потенциально опасных психоактивных веществ.

Устанавливается механизм приостановления оборота новых психоактивных веществ сроком до двух лет. Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН) получает возможность оперативно реагировать на появление новых наркотических веществ.

На ведомство возлагается обязанность ведения реестра таких препаратов на основании заявления правоохранительных органов и медицинского заключения. При этом вещество будет находиться в реестре временно: в течение двух лет государство будет обязано признать его наркотическим, установить в отношении него санитарно-эпидемиологические требования или иные меры контроля.

Экзогенные яды при остром отравлении вызывают расстройство функций различных органов и систем, а также нарушают постоянство внутренней среды организма. В частности, при попадании в организм ядов наблюдаются различные нарушения центральной нервной системы: астеническое состояние, энцефалопатия, психомоторное возбуждение, острые интоксикационные психозы, токсические полиневриты, нарушения сознания (ступор, кома, сопор). В связи с этим при острых интоксикациях возникают патологические синдромы, характеризующие картину заболеваний химической этиологии.

Неврологический синдром. В центральной нервной системе возникают существенные изменения кровообращения, которые характеризуются:

- гипоксией мозга;
- изменением ферментативной активности вещества мозга;
- снижением уровня окислительных процессов;
- развитием общемозговых симптомов (головная боль, головокружение, общая слабость, начальные явления нарушения сознания и другие признаки);
- токсической комой, которая является следствием глубоких расстройств гемодинамики головного мозга, гипоксии, наркотического действия ядов.

Симптомы поражения нервной системы:

1. Действие яда на кору головного мозга:
- головная боль (цианистые вещества, фенолы, свинец);
- нарушение равновесия и сознания (снотворные, транквилизаторы, спирты, противоэпилептические препараты);
- галлюцинации и делирий (атропиноподобные вещества, камфара, кофеин, салицилаты, грибы);
- судороги (коразол, тубазид, фтивазид, кофеин, камфора, атропин, спирты, ФОИ).

2. Гипоксия головного мозга (оксид углерода, сероводород, селитра).

3. Полиневриты и параличи (талий, нитробензол, свинец, спирты, ФОИ).
Синдром нарушения дыхания. Расстройства дыхания наблюдаются при всех тяжелых интоксикациях, особенно при развитии коматозных состояний. Выделяют следующие формы нарушения дыхания у пострадавших:
- обтурация дыхательных путей (западание языка, аспирация рвотными массами, выраженные бронхорея и саливация);
- глубокая кома и паралич дыхательной мускулатуры (при отравлении ФОИ, пахикарпином);
- легочная форма (острая пневмония, отек легких, трахеобронхит);
- гипоксия (при гемолизе, карбоксигемоглобинемии, метгемоглобинемии и др.);
- нарушения газообмена (дыхательная, гемическая, циркуляторная, тканевая гипоксия).

Симптомы поражения дыхательной системы:

1. Брадипноэ (редкое дыхание) - угнетение функции дыхательного центра (наркотические вещества, алкоголь, транквилизаторы).
2. Тахипноэ (частое дыхание) - нарушения газообмена при распространенных поражениях органов дыхания:

- токсическая пневмония, отек легких (бензин, фенолы, ФОИ);
- токсическая анемия или нарушение кровообращения.
3. Апноэ - остановка дыхания вследствие раздражения дыхательных путей ядовитыми парами.
4. Бронхорея (алкоголь, барбитураты, ФОИ).
5. Асфиксия (удушье) - острое или постепенное недостаточное поступление кислорода в организм:
- центральная форма (поражение нервной системы нейротропными ядами);
- аспирационно-обтурационная форма (аспирация или обтурация дыхательных путей слизью, рвотными массами, запавшим языком);
- легочная форма (отек легких в результате химических ожогов, раздражение дыхательных путей парами газов, поражение сердечно-сосудистой системы).
6. Бронхоспазм, ларингоспазм - вдыхание токсичной пыли и газов, раздражающих бронхи (хлор и его соединения, аммиак, ФОИ).

Синдром нарушения кровообращения.

Наибольшее значение имеют такие виды нарушения сердечно-сосудистой системы:
- токсический шок (наблюдаются изменения в активности ферментных систем, изменения метаболизма; в развитии шока важнейшее значение имеет болевая реакция и нарушение процессов микроциркуляции);
- гипертонический синдром (отравления ФОИ, аммониаком, анилином, хлором и другими ядами);
- нарушения ритма сердечных сокращений (ФОИ, грибы, белена, заманиха, чемерица и др.);
- острая сосудистая недостаточность (как следствие значительного уменьшения объема циркулирующей крови, потери воды и натрия в результате поноса и безудержной рвоты); клинически протекает в виде обморока, коллапса или шока;
- сердечная недостаточность, которая может привести к отеку, который вместе с коллапсом быстро заканчивается смертью.

Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы:
1. Брадикардия (гипотензивные препараты, сердечные гликозиды, хинин, барбитураты, ФОИ).
2. Тахикардия (атропин и атропиноподобные вещества, спирты, адреналин, кофеин, цианистые соединения).
3. Артериальная гипертензия (адреналин, адреналиноподобные препараты, камфора, глюкокортикоиды, свинец).
4. Артериальная гипотензия (гипотензивные препараты, диуретики, ганглиоблокаторы, барбитураты, нитроглицерин).

Синдром острой печеночно-почечной недостаточности. В основе его лежит первичное повреждение ядами паренхимы этих органов, а также гипоксии различной этиологии.

Острая почечная недостаточность:

1. Вследствие действия токсического вещества на нефрон:
- нефротоксические яды (метиловый спирт, антифриз, дихлорэтан);
- гемолитические яды (уксусная эссенция, мышьяк).

2. Вследствие гемодинамических нарушений (шок, коллапс).

Синдром нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. При острых экзогенных интоксикациях часто возникают значительные нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, что существенно влияет на течение и исход отравления.

Клинические симптомы острых отравлений зависят от пути попадания яда и его тропности к органам и системам организма.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта:
1. Рвота - естественный механизм детоксикации, когда организм пытается освободиться от токсического вещества, находящегося в ЖКТ.
2. Окрашивание рвотных масс: сине-зеленый (соли меди), кофейный (соляная кислота), черный (висмут, серная кислота), примеси крови (яды, вызывающие ожоги, салицилаты).
3. Острый гастрит (тошнота, рвота, боли, отрыжка): химические раздражающие вещества (метилсалициловая кислота, салицилат натрия, йод).
4. Глубокие ожоги пищевода и желудка (выраженный болевой синдром, распространенные кровотечения и перфорации, шок):
- кислоты вызывают коагуляционный некроз с осадком протеина и сухим кожным струпом, что препятствует дальнейшему проникновению кислоты;
- щелочи вызывают разрежение некроза с увлажнением и ослаблением тканей и последующим проникновением химического вещества вглубь тканей.

5. Серый или черный оттенок десен (соединения ртути, свинца, висмута).
6. Саливация (ртуть, мышьяк, грибы, ФОИ).
7. Сухость слизистых оболочек (атропин, атропиноподобные вещества, эфедрин, наркотические вещества, нейролептики).
8. Диарея (соли тяжелых металлов, производные нефти, скипидар, кислоты, щелочи, слабительные, ФОИ).
9. Острая печеночная недостаточность (мышьяк, антифриз, дихлорэтан).

Диагностика острых отравлений

Диагностический алгоритм при острых отравлениях подчинен четырем основным требованиям.
1. Сбор анамнеза. При острых отравлениях значимость анамнеза не очень большая, но внимательный расспрос врачом больного или свидетелей отравления может помочь идентифицировать токсическое вещество и принять эффективную тактику лечения на самом раннем этапе.

2. Клиническое выявления токсического синдрома. Синдромов этих очень много, но главными на догоспитальном этапе, определяющими порядок оказания первой медицинской помощи, является синдром острой дыхательной недостаточности, острой недостаточности кровообращения и токсико-метаболическая кома.

3. Клинико-биохимическое и клинико-инструментальное исследование. Это - наиболее достоверные методы диагностики при отравлениях, служащие не только для уточнения диагноза, но и для определения природы яда, его количества в организме.

4. Верификация причины острого отравления.

Диагностика отравлений направлена на установление химической этиологии заболеваний, развивающихся в результате действия чужеродных и токсических веществ на организм человека.

Основные виды диагностических мероприятий:
1. Клиническая диагностика, проводится врачом и базируется на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения симптомов заболевания, выделения специфических симптомов отравления на догоспитальном этапе или в стационаре.
2. Лабораторная токсикологическая диагностика, направленная на качественное и количественное определение токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость), которую проводят химики-эксперты.
3. Патоморфологическая диагностика, проводит выявление специфических посмертных признаков отравления токсичными веществами; она осуществляется судебно-медицинскими экспертами.

Принципы неотложной помощи при острых отравлениях.

Тактика лечения пострадавшего на догоспитальном этапе строится в зависимости от диагностированных клинических синдромов и наиболее вероятной причины отравления.
Лечение отравлений включает следующие шаги:
• первичные и неотложные меры;
• деконтаминация желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, слизистых оболочек от токсического вещества;
• применение антидотов;
• ускорения элиминации токсинов;
• ситуационная терапия;
• синдромальная терапия.

На догоспитальном этапе применяют первичные и неотложные меры, деконтаминацию и в некоторой степени антидоты, остальные меры выполняют в стационаре на этапе специализированной помощи. Общепринятый комплекс мероприятий интенсивной терапии экзогенных интоксикаций по выведению из организма токсинов, которые не всосались в ЖКТ (приложение 1).

МЕРЫ ПО ВЫВЕДЕНИЮ ТОКСИНОВ, КОТОРЫЕ НЕ ВСОСАЛИСЬ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ

1. Промывание желудка.
2. Предварительное опорожнение желудка перед его промыванием.
3. Объем жидкости для разового введения не должен превышать 75% от возрастного объема желудка пострадавшего.
4. Суммарный объем жидкости для промывания желудка у пострадавшего должен составлять из расчета 0.5-1.0 л на год жизни, но не более 10 л.
5. Для промывания желудка используют гиперосмолярный водный раствор.
6. После промывания, в желудок необходимо ввести обволакивающие препараты и энтеросорбенты.
7. Повторные промывания кишечника гиперосмолярным водным раствором через каждые 8 часов в течение первых суток от момента госпитализации пациента.
8. Энтеросорбция в течение всего острого периода заболевания (назначение энтеросорбентов в возрастных дозах).

4.2. Общепринятый комплекс мероприятий интенсивной терапии экзогенных интоксикаций по выведению из организма токсинов, всосавшихся в кровяное русло из ЖКТ (приложение 2).

МЕРЫ ПО ВЫВЕДЕНИЮ ИЗ ОРГАНИЗМА ТОКСИНОВ, КОТОРЫЕ ВСОСАЛИСЬ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ

1. Энтеральная зондовая водная нагрузка, со скоростью введения 10-16 мл\кг в час, в течение первых 6 часов лечения, на фоне стимуляции диуреза.
2. Энтеральная зондовая водная нагрузка осуществляется при условий прекращения рвоты и наличия легкой степени тяжести острого отравления.
3. После 6 часов лечения, объем водной нагрузки и скорость введения растворов определяется индивидуально.
4. Стимуляция диуреза салуретиками в возрастных дозах.

5. Парентеральная водная нагрузка, со скоростью инфузии 10-15 мл\кг в час в течение первых 6 часов лечения на фоне стимуляции диуреза.
6. Парентеральная водная нагрузка осуществляется при наличии средней или тяжелой степени проявлений острого отравления.
7. После первых 6 часов лечения, объем водной нагрузки и скорость введения растворов определяется индивидуально.

4.3. Общепринятый комплекс мероприятий интенсивной терапии экзогенных интоксикаций с ситуационной и корригирующей терапией (приложение 3):

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ СИТУАЦИОННОЙ И КОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

1. Регидратационная терапия (энтеральная или парентеральная) до окончания симптомов эксикоза (при наличии последнего).
2. Коррекция электролитных нарушений путем введения солевых растворов, на фоне лабораторного контроля содержания электролитов в крови.
3. Контроль и поддержка жизненных функций.
4. Контроль и поддержка жизненных функций.
5. Коррекция КОС.
6. * Глюкокортикоидная терапия (по показаниям).
7. Введение витамина Е в дозе 2 мг\кг в сутки перорально.
8. Внутривенное введение 20% раствора глюкозы с инсулином и витаминами С , В1, В6.
9. В случае наличия показаний - использование ИВЛ.
10. Коррекция гипокальциемии.

Критерии эффективности: прекращение нарушений органных функций и снижение выраженности проявлений синдрома токсикоза в течение 5-7 дней лечения.

Методы детоксикации

Меры по удалению ядовитого вещества из желудка целесообразно проводить в течение 6 ч после его приема, когда яд еще находится в желудке. Они тем эффективнее, чем короче промежуток времени между приемом и удалением ядовитого вещества, но часто рациональные в течение еще многих часов, если в организм поступили антихолинергические ядовитые вещества, которые прекращают перистальтику желудка.

1. Удаление яда, не всосавшегося, из ЖКТ: промывание желудка, которое целесообразно завершить введением в желудок сорбентов (метод энтеросорбции): 40-50 г порошка активированного угля в 100 мл воды или 200-400 мл вазелинового масла. Если яд жирорастворимый (ФОИ, дихлорэтан), через 30-40 мин больному дают слабительное (40 г магния сульфата). Необходимо помнить, что солевые слабительные противопоказаны при отравлениях прижигающими жидкостями. Для удаления ядов из кишечника 2 раза в день в течение 3 дней (особенно при отравлении ФОИ) рекомендуются высокие сифонные клизмы.

2. Усиление функции почек для выведения водорастворимых ядов, не связанных с белками, проводится в три этапа:

- быстрое введение в организм жидкости (1-2 л в течение 1 ч) в виде физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, неогемодеза, реополиглюкина;

- введение мочегонных средств: 100-150 мг фуросемида; хороший эффект вызывает 16% раствор маннитола (суточная доза 90-120 г сухой вещества) или 30% раствор мочевины в дозе 50-100 мл (при заболеваниях почек не применять);

- коррекция нарушений электролитного баланса; потеря ионов натрия и калия пополняется внутривенным капельным введением 1-1,5 л раствора Рингера.

Форсированный диурез не применяется при сердечной недостаточности и нарушении деятельности почек.

Показания к операции водной нагрузки с форсированным диурезом (ФД) и диализной терапии в зависимости от характера яда

Показания к началу ФД и диализной терапии
Немедленно	При клинических признаках	Диализ и ФД неэффективны
Алкоголь	Аминогликозиды	Аминазин
Анилины	Амфетамины	Амитриптилин
Антифризы	Бромиды та другие галогены	Атропин
Борная кислота	Глютетимид	Барбамил
Г-бензол	Димедрол	Диазепам
Гексахлорид	Дифенин	Дигитоксин
Металлы	Ингибиторы МАО	Дигоксин
Метанол	Калий	Имизин
Мишьяк (его соли)	Кальций	Кодеин
Резерпин	Камфора	Морфин
Ртуть (соли)	Карбаматы	Ниаламид
Талий (соли)	Левомицетин	Ноксирон
Токсины грибов	Литий	Прозерин
Тетрациклин	Мепробамат	Тиопентал
Тиоцианат	Метаквалон	ФОС
Фтивазид	Паральдегид	Хлордиазепоксид
Хромовая кислота	Пенициллины	Этаминал
4-х хлористый углерод	Салицилаты
Уксусная кислота	Теофилин
Этиленгликоль	Фенамин

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: