Эпидемиологический анамнез при отравлении
Постоянное место жительства: г. Москва
Дата поступления: 18. 12. 2001 года
Жалобы
На момент курации : на повышение температуры до 37,5,слабость,быструюутомляемость.
Считает себя больной с 17.12.01г. когда утром появилось ощущение тяжести в эпигастральной области. Через 30 мин. появилась тошнота. В течении дня была 2- ух кратная рвота (съеденной на кануне пищей), жидкий, частый (более 10 р. в сут.) стул. Стул светло-коричневого цвета без примеси крови и слизи. Отмечала повышение температуры 37.5. Свое заболевание связывает с употреблением на конуне (16.12.01г.) чебуреков с мясом которые ела в кафе.
Больная принимала слабый раствор марганца, регидрон, активированный уголь. После чего состояние не улучшилось. Родственниками была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больную в КИБ №3 с предварительным диагнозом пищевая токсикоинфекция.
История жизни
Краткие биографические данные:
Родилась в 1976 году, первым ребенком в семье. Росла и развивалась без особенностей, от сверстников не отставала. Образование среднее. В данный момент работает оператором на фирме.
Семейно-половой анамнез:
Менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью 23 дня, длительностью 6 дней, количество отделений умеренное. В брак вступила в 21 год. Имеет ребенка возрастом 5 лет.
Трудовой анамнез:
Начала работать с 18 лет в Москве на фирме. Работает там и по сей день. Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональные вредности не отмечает.
Бытовой анамнез:
Проживает в 1 –о комнатной квартире со всеми удобствами с мужем и ребенком. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.
Питание:
Регулярное, полноценное. Аппетит удовлетворительный.
Вредные привычки:
Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя отрицает.
Перенесенные заболевания:
В детском возрасте перенесла: корь, скарлатина, грипп, ОРЗ.
В 12 лет перенесла гепатит А.
Венерические болезни, туберкулез, отрицает. Кровь ранее не переливалась.
Аллергический анамнез:
Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, бытовую химию, пыльцы, сывороток отрицает.
Наследственность:
Мать, отец здоровы. Наследственность не отягощена.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Путь заражения пищевой. Источником развития данного заболевания предположительно явились съеденные на кануне чебуреки в кафе. Инкубационный период приблизительно 24 часа.
Жилищно - бытовые условия нормальные. Правила личной гигиены соблюдает. Контакты с инфекционными больными отрицает. Летом 2001 года выезжала в Крым отдыхать. В течение последней недели питалась дома, в столовой. Ела борщ со сметаной, рассольник. Свое заболевание связывает с употреблением на кануне (16.12.01г.) чебуреков в кафе. Муж и ребенок не заболели.
Настоящее состояние
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное.
Телосложение нормостенический тип (рост 169 см. вес 62 кг.) Осанка прямая
Температура тела 36.7 С.
Выражение лица спокойное.
Кожные покровы бледные. Ногти, видимые слизистые бледно розового цвета. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет.
Влажность кожи нормальная, тургор сохранен.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Отеков нет. При пальпации болезненности не отмечается.
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, надколенные) не пальпируются.
Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков нет.
Кости: деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и покалачевании нет.
Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности, хруста нет.
Система органов дыхания
Жалобы не предъявляет.
Осмотр
Нос: форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое умеренное. Носовых кровотечений нет. Гиперемии на видимых слизистых нет.
Гортань: без видимых изменений. Голос тихий, чистый.
Грудная клетка: нормостенического типа, над и подключичные ямки не выражены, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Ключицы и лопатки выступают умеренно. Искривление позвоночника не выявлено. Дыхание ритмичное, брюшного типа. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. Одышки нет.
Пальпация
Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Голосовое дрожание проводится одинаково.
Перкуссия
На симметричных участках гр. кл. определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия без особенностей. Экскурсия нижнего края легких: по средней подмышечной линии: справа 6 см., слева 6 см., по лопаточной: справа 5 см., слева 5 см.
Аускультация
Дыхание везикулярное на симетричных уч. гр. кл. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается. Бронхофания проводится одинаково.
Система органов кровообращения
Осмотр
Пальпация
Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте глубокого вдоха, связана с пульсацией брюшной аорты. Пульсация в области восходящей части и дуги аорты, легочной артерии нет. Пульсации в дополнительной точке слева от грудины нет. Систолицеского дрожания на аорте и диастолического на верхушке нет.
Перкуссия
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца
- правая - на 1см. кнаружи от правого края грудины
- левая - на 1см. изнутри от левой среднеключичной линии
- верхняя - на уровне 3 ребра
- ширина сосудистого пучка – 5см.
Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация
Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 80 в мин.
Соотношение звучности тонов во всех точках правильные.
Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.
Исследование пульса
Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранены. Стенка артерий гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремной ямки не определяется, двойного тона Траубе и двойного Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. Ад 130\70 мм. рт. ст. Вены шеи, гр. кл., брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, чувствительна по ходу толстого кишечника.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка слегка болезнена, спазмированна , урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника усиленна.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Длинник 7 см.. Поперечник 5 см.
уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный.
Система органов мочеотделения
Жалобы
Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет.
Осмотр
Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и под лобковой области нет.
Перкуссия
Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над лобком тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.
Система половых органов
Жалобы
Эндокринная система
Жалобы
Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, судорог, мышечную слабость нет.
Осмотр
Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.
Пальпация
При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезнена.
Нервная система
Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение сна, чувствительности не выявлено.
План обследования
С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:
- общий анализ крови
- биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
- посев кала на выявление возбудителя
- бак. анализ на дизентерийную группу
- РПГА с сальмонеллезными антигенами
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
I этап: выявление подозрения на пищевое отравление, подтверждение первичного эпидемиологического диагноза и выяснение его характера. Установление этиологического фактора пищевого отравления.
На данном этапе задачами врача лечебного профиля являются:
1. Оказание неотложной медицинской помощи.
2. Установление предварительного клинического диагноза.
3. Изъять из употребления остатки подозрительной пищи и взять пробы для анализа в количестве 200-300г.
4. Отбор проб патологического материала для лабораторных исследований.
Асептически отбираются: рвотные и каловые массы, промывные воды желудка, моча в количестве 200 мл для бактериологического исследования, 10 мл крови из локтевой вены для посева на гемокультуру, постановки серологических реакций, исследования на наличие ботулотоксина.
При летальных исходах для бактериологического исследования от трупа асептически отбираются содержимое желудка, кишечника, паренхиматозных органов и т.д.
Все пробы для анализа следует собирать в стерильную посуду. Если стерильная посуда отсутствует, можно использовать прокипяченную чисто вымытую стеклянную посуду.
6. До выяснения всех обстоятельств запретить реализацию подозрительных продуктов.
7. Информирование нарочного Управления Роспотребнадзора о выявлении пищевого отравления по телефону, телеграфу, факсу с обязательной последующей подачей экстренного извещения по установленной форме в течение 12 часов с момента выявления заболевших.
II этап: расшифровка механизма приобретения продуктом (кулинарным изделием) патогенных и токсических свойств. Выявление источников инфекции.
На данном этапе задачами врача лечебного профиля являются сбор первичного эпидемиологического анамнеза и принятие мер в отношении подозреваемого пищевого продукта (блюда).
Сбор первичного анамнеза проводится медицинскими работниками у каждого больного.
При сборе анамнеза необходимо выяснить:
Ø время и обстоятельства начала заболевания (жалобы и симптоматику со слов больного, данные термометрии и проводившееся самолечение); при уточнении времени начала заболевания – вплоть до конкретного часа появления симптомов после приема пищи;
Ø собрать пищевой анамнез у всех заболевших, при этом следует уточнить состав употребляемых блюд и продуктов за период 7 дней до начала заболевания.
Определяется наличие единого пищевого продукта (блюда), употребленного всеми заболевшими; особое внимание обращается на скоропортящиеся продукты и наиболее опасные в эпидемическом отношении готовые блюда (с использованием молока, кремов, сливок, студни, холодцы, омлеты, запеканки, рулеты, подливы, соусы и пр.).
При выявлении клинической картины пищевых токсикоинфекций и стафилококковой интоксикации первоочередное внимание обращается на продукты и блюда, бывшие в меню заболевших в течение последних 2-х суток.
Одновременно уточняется время и место поступления продуктов, характер и условия приготовления готовых блюд, режим и сроки их хранения.
Анализируется собранный пищевой анамнез и выявляется единый (единые) пищевые продукты, употребленные всеми заболевшими и являющиеся наиболее вероятным фактором возникновения пищевого отравления, устанавливается предположительный инкубационный период заболевания.
III этап: завершение расследования пищевого отравления, разработка и реализация мероприятий по ликвидации пищевого отравления.
В ходе этого этапа проводится:
Ø обезвреживание опасных в эпидемическом отношении продуктов (снятие с реализации или установление порядка реализации "виновного" продукта);
Ø изоляция источника инфекции (госпитализация, отстранение или перевод на другую работу);
Ø прерывание путей обсеменения пищевых продуктов возбудителями пищевых отравлений (временное или постоянное запрещение эксплуатации объекта, его ремонт, проведение дезинфекции);
Ø предупреждение размножения микроорганизмов и токсинообразования (температурные условия и сроки реализации скоропортящихся продуктов, выполнение гигиенических норм технологических процессов изготовления, обработке и реализации продуктов и кулинарных изделий и т.д.).
На данном этапе задачами врача лечебного профиля являются:
Ø организация медицинского наблюдения за контактными (опрос, клинический осмотр, термометрия, текущая регистрация результатов медицинского наблюдения);
Ø участие в отборе проб продуктов, смывов с поверхностей и оборудования, проведении отбора материала для бактериологического обследования у контактных лиц, работников учреждения;
Ø участие в проведении заключительной дезинфекции;
Ø участие в сборе развернутого эпидемиологического анамнеза.
IV этап: составление акта расследования пищевого отравления, в котором участвуют и врачи лечебного профиля.
При различных пищевых отравлениях проводятся следующие микробиологические исследования:
I. При токсикоинфекциях:
1. Выделение возбудителя, изучение его морфологических и биологических свойств.
2. Серологическая характеристика возбудителя.
3. Реакция агглютинации возбудителя с сывороткой пострадавших (реакция становится в динамике на 1-3 день, 7-8 день, 10-12 дни от начала заболевания. Возможна постановка реакции и в такие сроки: 7-8 день, 12-15 день, 20-21 день от начала заболевания).
4. Определение фаготипа.
II. При стафилококковой интоксикации:
1. Бактериологический анализ и установление наличия патогенных свойств выделенного стафилококка (обязательное исследование на плазмокоогуляцию).
2. Определение количества плазмокоагулирующих стафилококков в 1 г пищи, заподозренной в отравлении.
3. Определение энтеротоксических свойств путем биологической пробы на котятах и кошках (животным скармливают заподозренный продукт или внутривенно вводит фильтрат продукта).
III. При ботулизме:
1. Обнаружение токсина Cl. botulinum в биологической пробе на мышах или морских свинках.
2. Установление типа токсина в биологической пробе путем развернутой
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Сведения о больном и жалобы при поступлении. Описание больного симптомов заболевания, эпидемиологический анамнез. Среднетяжелое течение бактериального пищевого отравление неуточненной этиологии, гастроэнтеритический вариант. Проведение лечения и прогноз.
Рубрика | Медицина |
Вид | история болезни |
Язык | русский |
Дата добавления | 03.12.2017 |
Размер файла | 34,2 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования
Первый Московский государственный медицинский университет
имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)
Кафедра инфекционных болезней
Куратор студентка 95 группы
5 курса ЦИОП МБ
Ведерникова Дарья Владимировна
Преподаватель к.м.н., доцент
Свиридова Мария Борисовна
Возраст: 22 года
Профессия: фельдшер скорой помощи
Домашний адрес: г. Москва
Дата поступления в клинику: 15:00 17.04.2017
Номер палаты: 46
Больная предъявляет жалобы на отсутствие стула с вечера 17.04.
В отделении пациентке сделали 3 внутривенные инфузии физраствора, после чего в 7 вечера восстановилось мочеотделение. Со слов пациентки, ей были назначены креон и глюконат кальция. Больная в течение дня отмечала тошноту без рвоты, тупые ноющие боли в эпигастральной и загрудинной области, отсутствие аппетита, слабость. Утром 18.04 пациентке дали церукал в таблетках, без эффекта, позже церукал был введен внутримышечно, состояние без изменений. Вечером, со слов пациентки, она приняла алмагель, после которого боли прекратились. 19.04 появился аппетит, но присутствовала легкая тошнота. Пациентка отмечает потерю в весе.
Больная связывает своё заболевание с приемом пищи (манты, пахлава, клюквенный морс) в заведении общественного питания вечером 15.04. Кроме нее эту пищу никто не употреблял. Дома еду готовит самостоятельно, продукты покупает в магазине рядом с домом. Пьет фильтрованную кипяченую воду. Диету не соблюдает.
Пациентка работает фельдшером СМП, проживает в квартире с молодым человеком, жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Домашних животных нет. Правила личной гигиены соблюдает, моет руки перед каждым приемом пищи.
За последний год за пределы РФ не выезжала. С животными не контактировала. Укусов насекомых не отмечала.
Контакты с лихорадящими и инфекционными больными отрицает.
Родилась в Узбекистане, выросла в Москве. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В детстве часто болела ангиной. Окончила медицинский колледж. Работает по специальности фельдшером СМП. Менархе в 13 лет, цикл 30 дней. Беременностей не было, использует вагинальное кольцо для контрацепции. Злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотических и сильнодействующих препаратов отрицает. Оперативных вмешательств, травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. ВИЧ, гепатиты, туберкулез, ИППП отрицает. Перенесенные и сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное, выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 °С.
АД 120 и 80. ЧСС - 68. Рост 160 см, вес 58 кг, ИМТ 22.
Кожа и слизистые оболочки: окраска кожи смуглая, умеренной влажности. Тургор незначительно снижен. Окраска видимых слизистых бледно-розовая.
Подкожная клетчатка: развита умеренно и равномерно, отеков нет.
Лимфатические узлы: при осмотре не видны, доступны для пальпации, безболезненны, не увеличены, не спаяны друг с другом и с прилежащими тканями, кожа над ними не изменена. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
Костно-мышечная система: деформации суставов не выявлено, кожа над ними не изменена. Припухлости, болезненности при пальпации, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения при движениях отсутствуют.
При осмотре сосудов шеи яремные вены не визуализируются, пульсация сонных артерий умеренная.
При осмотре грудной клетки область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Систолическое дрожание не определяется.
При перкуссии правая граница относительной тупости сердца - по правому краю грудины в IV межреберье. Левая граница на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Верхняя граница расположена на уровне III ребра.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 68 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. АД 120 и 80 мм.рт.ст.
Дыхание через нос свободное. Боли при разговоре и глотании не отмечается.
При осмотре грудная клетка конической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания - грудной. Экскурсия грудной клетки не снижена. Ритм дыхания правильный, дыхательные движения симметричны. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Усиление голосового дрожания не выявлено. ЧДД - 16 в минуту.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы. Хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют.
При смотре полости рта слизистые чистые, влажные, бледно-розового цвета. Язык влажный, розовый.
При осмотре живот обычной формы, симметричный, в акте дыхания не участвует, кожные покровы чистые. Послеоперационных рубцов, выпячиваний передней брюшной стенки нет, расширения вен нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При глубокой пальпации:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 1,5-2 см, с гладкой поверхностью, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 1,5-2 см, с гладкой поверхностью, безболезненная, определяется урчание. Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде цилиндра диаметром 2-2,5 см, с гладкой поверхностью, безболезненная. Прочие отделы кишечника не пальпируются. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Край печени круглый, гладкий, плотный. Селезенка не пальпируется.
Стул отсутствует с вечера 17.04.
При перкуссии над всей областью живота выявляется тимпанический перкуторный звук.
Размеры печеночной тупости по Курлову: 9 см по правой среднеключичной линии, 8 см по передней срединной линии, 7 см по левой реберной дуге.
Больная отмечает небольшое уменьшение объема мочи. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Больная ориентирована в месте, времени и собственной личности. Контактна, эмоциональный фон удовлетворительный. Нарушений восприятия и мышления нет. Слух и зрение в норме. Речь не нарушена. Нарушений в координации движений нет.
1. Общий анализ крови (ускорение СОЭ, повышение гематокрита);
2. Биохимический анализ крови (исключение острого панкреатита - амилаза);
3. Электролитный и газовый состав крови, КЩС (определение степени дегидратации и тяжести состояния);
4. Общий анализ мочи (контроль функции почек, исключение острого панкреатита - диастаза);
5. Копрофильтрат на вирусные антигены (исключение ротавирусной инфекции);
6. Бактериологическое исследование промывных вод желудка, рвотных масс и испражнений;
7. УЗИ поджелудочной железы, органов малого таза (исключение острого панкреатита, патологии мочеполовой системы);
8. ЭКГ (исключение абдоминальной формы инфаркта миокарда);
9. Консультация хирурга (исключение хирургической патологии - острого панкреатита, острого аппендицита);
10. Консультация гинеколога (исключение патологии со стороны половой системы).
Результаты лабораторных исследований
Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных. Последние особенно значимы при эпидемических вспышках инфекционных заболеваний. Кроме того, по данным ЭА становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.
Целью ЭА является: установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих. Для этого необходимо выяснить:
· контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными с заболевшим;
· перенесенные в прошлом подобные заболевания;
· нахождение в очаге инфекции;
· возникновение заболевания в период эпидемической вспышки;
· пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополучных по отдельным инфекциям регионах;
· возможность заражения при контакте с больнымиживотными,при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных (контаминированных) пищевых продуктовили недоброкачественной воды;
· укусы животных, кровососущих насекомых, которые могут быть источниками или переносчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;
· возможность внутриутробного или перинатального заражения;
· вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или лечебных манипуляций.
Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизирован, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выяснении ЭА обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.
Своеобразный алгоритм эпидемиологической диагностики во многом облегчается группированием инфекционных заболеваний, в зависимости от путей их передачи и механизмов заражения с учетом продолжительности инкубационного периода.
Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или контактный пути передачи. При этом учитываются санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения. Обращается внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность их приготовления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значениеимеют органолептические свойства употребляемых накануне заболевания блюд. Характер принимаемой пищи в некоторых случаях позволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без повторной термической обработки - сальмонеллез; пирожные, кисели - стафилококковую интоксикацию; салаты, овощи, фрукты, просроченное пастеризованное молоко - иерсиниозы; консервированные, копченые или вяленые продукты - ботулизм; сырое козье молоко - весенне-летний энцефалит, сырое овечье молоко или брынза - бруцеллез. Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в работе на пищеблоках, при раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и переболевшими вышеуказанными инфекциями.
Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэрозольный пути передачи характерны для инфекций с преимущественным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, особенно при кашле, чихании. При этом определяется степень контакта с больными, проживание и нахождение с ними в одном помещении. Во время эпидемической вспышки гриппа все больные, поступающие из очага с признаками острого респираторного заболевания, на основании клинико-эпидемиологических данных расцениваются как больные гриппом. Необходимо учитывать, что для некоторых инфекций (Ку-лихорадка, орнитоз, ГЛПС, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. При легионеллезе заражение происходит при вдыхании водяного аэрозоля с возбудителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т.п.
Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступлении больных во вновь сформированные детские коллективы в связи с возможным заносом возбудителей детских воздушно-капельных инфекций, менингококковой инфекции, ангины, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насекомых (комары, клещи, вши, москиты). Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важными элементами эпиданамнеза являются как установление возможного источника заражения (больные люди или животные, особенно грызуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции). При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пребывание в природных очагах инфекции, особенно в случаях размещения личного состава в полевых условиях, при проведении земляных работ. Медицинская служба должна владеть исчерпывающей информацией о природных очагах определенных инфекционных заболеваний в районах дислокации воинских частей, пребывания в командировках или отпусках, в случаях посещения кораблями и судами иностранных портов, особенно субтропических и тропических стран. Необходимо иметь в виду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, Ку-лихорадка, геморрагические лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передаваться и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путем. Последний путь передачи особенно актуален в случаях лагерного размещения туристических групп в полевых условиях.
При уточнении ЭА необходимо иметь в виду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относится, в первую очередь, группа вирусных гепатитов(В, Си Д), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др. Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путем. К естественным относятся половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения. Искусственный или артифициальный путь передачи инфекции возможен при переливании крови или ее компонентов (кроме альбумина), при различных медицинских манипуляциях, операциях с использованием недостаточно продезинфицированных инструментов, в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок, совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др. Заражение с использованием нестерильных шприцов особенно типично среди наркоманов. Половой путь передачи характерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменахполовых партнеров.
Некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешенство, ящур, сибирская язва, сап).Заражение столбняком может произойти при травмах (в том числе огнестрельных), в результате попадания в раныземли или кусочков тканей из одежды. Следует иметь в виду возможность различных путей передачи инфекции и при отдельных нозологических формах.Например, при дифтерии, кроме основного воздушно-капельного заражения, возможно заболевание в результате инфицированных ран и т.п.
При необходимости опрос проводится с учетом всех возможных источников инфекции, путей ее передачи и механизмов заражения. В истории болезни чаще отмечается лишь положительная информация, которая эпидемиологически является дополнительным фактором подтверждения предполагаемого диагноза. Отсутствие типичных для каждого конкретного заболевания эпидпредпосылок не может быть использовано для исключения установленного предварительного диагноза.
Аллергологический анамнез
Изменения экологии окружающей среды, лавинообразные нарастания количества синтетических веществ, в том числе медикаментов и пищевых компонентов существенно расширило контингент населения, страдающего аллергическими заболеваниями. Аллергизации населения в значительной мере способствует неконтролируемое применение медицинских препаратов с целью самолечения.Поэтому существенно значимой частью истории болезни стал аллергологический анамнез (АА).
Основными целями АА являются выяснение возможных реакций на применение лекарственных препаратов, изменений клинических проявлений инфекции сопутствующими аллергическими реакциями, а также проведение дифференциальной диагностики аллергических болезней с синдромосходными инфекционными заболеваниями, особенно сопровождающихся экзантемами.
В первую очередь подлежат уяснению факты непереносимости антибиотиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакций на прививки, непереносимость отдельных пищевых продуктов (молока, шоколада, цитрусовых и т.п.). Особое внимание уделяется применению ранее препаратов, обладающих повышенными свойствами сенсибилизации организма (гетерогенные сыворотки, антибиотики, в частности ампициллин и др.). Учитываются различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, болезнь Лайма и др.), так как этих пациентов необходимо отнести в группу повышенного риска тяжелых аллергических реакций.
При оценке аллергического анамнеза следует учитывать тот факт, что некоторые болезни (бруцеллез, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, трихинеллез и некоторые другие глистные инвазии) протекают иногда с выраженным аллергическим компонентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиллогенная) способствуют аллергизации организма.
В случаях благополучного аллергологического анамнеза допустимо ограничиться записью "Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было".
Анамнез жизни
Этот раздел истории болезни должен дать своеобразную социально-биологическую характеристику больного, как субъекта обследования, результатом которого должен быть диагноз заболевания, предположение о возможном его прогнозе. По сути дела он отражает известное положение о роли социальных факторов в заболеваемости.
Анамнез жизни включает сведения об условиях жизни, характере и особенностях работы больного. Проживание или служба в прошлом в неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях или в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит А, малярия, энцефалиты, геморрагическая лихорадка и др.) Служба в неблагоприятных климатических условиях, на подводных лодках способствует снижению резистентности организма.
Для распространения некоторых болезней имеют значение условия размещения и проживания людей - общежития. казармы (заболевания менингококковой инфекцией, дифтерией при большой скученности, вспышки острых кишечных инфекций в случаях необеспечения санитарно-гигиенических условий в соответствии с эпидтребованием).
Уточнение особенностей условий служебной деятельности, характера прфессионального труда могут выявить влияние неблагоприятных специфических факторов (химические, радиационные, СВЧ-воздействия, хронические профессиональный и экологический стрессы и др.) на восприимчивость к той или иной инфекции, а также на тяжесть ее течения.
Перенесенные болезни
В этом разделе в хронологическом порядке указываются все перенесенные в течение жизни заболевания. Целесообразно отметить атипичность течения заболеваний. Указания на перенесенные инфекции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного, например, кори, краснухи, ветряной оспы, т.к. эти болезни в связи со стойким постинфекционным иммунитетом практически не повторяются. При некоторых нозологических формах такая невосприимчивость непродолжительная (грипп, брюшной тиф и др.). Поэтому необходимо принимать во внимание давность перенесенных болезней. Анализируя перенесенные инфекционные заболевания, необходимо иметь в виду их возможный рецидив (малярия, сыпной тиф), хроническое или латентное течение (вирусные гепатиты, боррелиоз, бруцеллез, токсоплазмоз, ВИЧ-инфскция и др). Частые острые респираторные заболевания, герпетическая инфекция могут быть косвенным признаком иммунодефи-цитного состояния.
Неинфекционные перенесенные заболевания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного течения инфекции у данного больного. Кроме того, возможно обострение некоторых хронических заболеваний у инфекционного больного (хронического нефрита приГЛПС, хронической пневмонии при гриппе и других острых респираторных заболеваниях и т.п.). Хронические сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы требуют особой осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии. Таким образом, полученные сведения используются для диагностики, дифференциальной диагностики, прогноза течения, выбора средств и методов патогенетической терапии каждого конкретного инфекционного больного.
Привычки
Обычно в этом разделе отмечается отношение больного к приему алкогольных напитков, курению, употреблению наркотических веществ. Эти, так называемые, вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алкоголизму, более подвержены исходу вирусных гепатитов в острую печеночную недостаточностьили переходу этих болезней в хроническое течение. Для злостных курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные заболевания.
Наследственность
Наследственность может в значительной мере повлиять на течение и исходы инфекционных заболеваний. Это относится в первую очередь к больным, родители которых страдают приобретенным иммунодефицитом под влиянием употребления алкоголя, токсико- или наркоманией и другими пороками. Следует учитывать, что некоторые патологические состояния, передающиеся по наследству, требуют дифференциальной диагностики с различными инфекциями (пигментные гепатозы с вирусными гепатитами, ферментопатии с кишечными инфекциями и т.п.).
Наследственные заболевания следует рассматривать как возможную скрытую сопутствующую патологию, которая требует дополнительного обследования и лечения инфекционного больного.
Прививки
Сведения о прививках нужны для ориентировочной оценки защиты против определенных инфекционных заболеваний. Необходимо привести перечень всех проведенных прививок больного до заболевания и выписать проведенные прививки из медицинской книжки (для управляемых инфекций). При этом недопустимы записи типа "прививки по плану" и т.п. В случае отсутствия точных сведений следует указать, освобождался по медицинским показаниям или уклонялся больной от прививок. В этом разделе целесообразно отметить возможные реакции на прививки. Следует учитывать, что факт проведения предохранительной прививки не исключает возможности заболевания, а в некоторых случаях они могут изменить клиническую картину болезни, способствовать стертому или абортивному ее течению.
Важно указать, проводилась ли ревакцинация, в том числе по эпид-показаниям (клещевой энцефалит, дифтерия и др.).
Читайте также: