Диссертация отравление синтетическими наркотиками

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Васильев С.А., Шилов В.В., Барабанов П.А., Сенцов В.Г., Яцинюк Б.Б.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Васильев С.А., Шилов В.В., Барабанов П.А., Сенцов В.Г., Яцинюк Б.Б.

Acute Intoxications Involving Synthetic Psychoactive Substances

DOI:10.15360/1813-9779-2018-1-23-28 Острые отравления

Острые отравления синтетическими наркотиками

С. А. Васильев1, В. В. Шилов1, П. А. Барабанов1, В. Г. Сенцов2, Б. Б. Яцинюк3

1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Минздрава России, Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41 2 Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, Россия, Свердловская область, 620028, г. Екатеринбург, Ключевская ул., д. 17 3 Ханты-Мансийская государственная медицинская академия Минздрава России, Россия, 628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40

Acute Intoxications Involving Synthetic Psychoactive Substances

Sergey A. Vasil'ev1, Viktor V. Shilov1, Pavel A. Barabanov1, Valentin G. Sentsov2, Boris B. Yatsinyuk3

11. I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia, 41 Kirochnaya Str., 191015 St. Petersburg, Russia 2 Ural State Medical University, Ministry of Health of Russia, 17 Klyuchevskaya Str., 620028 Yekaterinburg, Sverdlovsk region, Russia 3 Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Ministry of Health of Russia, 40 Mira Str., 628011 Khanty-Mansiysk, Russia

Цель настоящего исследования — оценка эффективности применения субстратного метаболического препарата на основе янтарной кислоты (Цитофлавина) у пациентов с острыми отравлениями синтетическими наркотическими веществами.

Результаты. В основной группе по сравнению с пациентами, получившими стандартную терапию выявили достоверно меньшие сроки купирования комы (в 1,5 раза: 15,1±3,0 дней против 23,5±3,1 дней соответственно, p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

A retrospective evaluation of effectiveness of a combined intensive care regimen for 622 patients with acute narcotic poisoning was carried out. All patients were divided into two groups. The main group (112 patients, median age 38.2±12.0 years) included patients, who, in addition to basic treatment, received cytoflavin by intravenous drop infusions, 20-40 ml diluted in 400-500 ml of 10% glucose, for 5

Материал и методы

Статистический анализ выполнили с использованием пакета прикладных программ SPSS-17.0. Данные обработали методами дескриптивной статистики и представили в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). О динамике показателей в процессе лечения судили по средним величинам сдвига исследуемых параметров от исходного уровня. Статистическую значимость различий между связанными выборками оценивали с использованием парного критерия Вилкок-сона. Влияние цитофлавина на динамику изучаемых показателей в процессе лечения оценивали по значимым межгрупповым различиям с помощью ^-критерия Манна-Уитни. Изучение взаимосвязей между отдельными показателями проводили путем расчета коэффициентов корреляции по Спирмену (rs). Проверку статистических гипотез выполняли при критическом уровне значимости р=0,05.

Результаты и обсуждение

Выявили, что на момент поступления средняя экспозиция яда/наркотика в организме у пациентов основной группы составила к моменту начала интенсивной детоксикационной терапии в среднем 7,5±4,1 часа, в группе сравнения — 9,9±4,3 часа, что было сопоставимо с выраженностью патологических изменений со стороны ЦНС: по шкале ком Глазго уровень сознания на момент поступления составил в среднем 3,2±2,1 балла у пациентов основной группы, и 4,0±2,2 балла - у пациентов группы сравнения, а выраженность ЭЭГ-расстройств была на уровне 4,2±1,5 балла в основной группе и 4,7±1,2 балла — в группе сравнения. Потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) была выявлена у 85 (75,8%) пациентов основной группы и у 364 (71,4%) - группы сравнения.

На фоне проведенной терапии отмечали положительную динамику показателей, более выраженную у пациентов, получивших в схеме терапии препарат цитофлавин (таблица).

Анализ полученных данных выявил положительную динамику всех показателей, более выраженную в группе пациентов, получивших Цитофла-вин: в 1,5 раза меньше времени нахождения в коме

The statistical analysis was performed using the SPSS 17.0 software (IBM, USA) Data were processed using descriptive statistics and presented as arithmetic means and standard errors (M±m). The dynamics of parameters during the treatment was assessed by the average shift of the tested parameters from the baseline level. The statistical significance of differences between related samples was assessed using the Wilcoxon pair test. The effect of cytoflavin on the dynamics of studied parameters during the treatment was assessed by determining the significance of intergroup differences by Mann-Whitney U-test. The relationship between individual parameters was studied by calculation of Spearman's rank correlation coefficients (rs). The verification of statistical hypotheses was carried out at a critical significance level of P=0.05 and less.

Results and Discussion

It was shown that the average exposure of poison/drug in patients of the main group by the time of the initiation of the intensive detoxification therapy was 7.5±4.1 hours, in the reference group it was 9.9±4.3 hours, which was comparable with the severity of pathological changes in the central nervous system: the level of consciousness measured by the Glasgow coma scale at the time of admission was 3.2±2.1 points in patients of the main group and 4.0±2.2 points in the reference group patients and the severity of EEG disorders was 4.2±1.5 points in the main group and 4.7±1.2 points in the reference group. The need in mechanical ventilation (MV) was found in 85 (75.8%) patients in the main group and 364 (71.4%) in the reference group.

The positive dynamics of the studied parameters was observed due to the therapy performed, it was more pronounced in patients receiving cytoflavin (table 1).

The analysis of the obtained data demonstrated the positive dynamics of all parameters; the most significant differences were noticed in patients who received Cytoflavin: they demonstrated a more rapid recovery from coma (by 1.5-fold: 23.5±3.1 days, versus 15.1±3.0 days in the reference group, P Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

All patients received the drug in a full dose. No adverse drug reactions were evident.

Therefore, inclusion of cytoflavin in intensive care regimen for patients with acute drug poisoning has reduced the duration of coma, psychotic and asthenic disorders, which can be explained by its metabolic and cytoprotective effect.

The main goals of management of acute synthetic chemicals poisoning are elimination of acute respiratory, cardiovascular and cerebral failure. Acute respiratory failure was a consequence of both direct inhibition of the respiratory center in the brain stem (methadone effect) and impairment of the water-electrolyte and/or acid-base balance. The resulting acute hypoxia of a combined genesis serves as the main universal pathogenetic factor and leading mechanism in development of clinical presentation of the intoxication syndrome and the development of cardiovascular and cerebral failure [6].

In a current drug therapy of narcotic poisoning, naloxone is the most widely used drug. Its use is limited due to a certain risk of adverse effectsthat include pulmonary and brain edema with convulsions, tachycardia, and cardiac arrest. Detailed pathogenesis of pulmonary and brain edema development is not fully understood yet. It could be associated with excessive rapid elimination of a depressive effect of the opioid on CNS after administration of naloxone followed by a sharp activation of sympathetic centers and release of catecholamines, redistribution of blood to the small circulation, increased wedge pressure in lung capillaries and an increase in their permeability [7]. The above factors limit the potential of the use of the drug in patients with acute synthetic drug poisoning.

By producing a complex effect due to its ingredients, cytoflavin has demonstrated a good therapeutic effect: sodium succinate in its formulation activates the circulation in the tricarboxylic acids cycle increasing the amount of energy necessary for ATP and y-aminobutyric acid synthesis, improves tissue respiration, and increases the antioxidant function of the glutathione system. Being an agonist of purinergic receptors, Riboxin/Inosine leads to production of additional amounts of energy, regardless of its glycolytic formation. Due to adenosine metabolites, activation

ких и головного мозга на данный момент до конца не известен, однако предположительно может быть ассоциирован с чрезмерно быстрым устранением депримирующего влияния опиоида на ЦНС под действием налоксона с последующей резкой активацией симпатических центров и выбросом кате-холаминов, перераспределением крови в малый круг кровообращения, повышением давления заклинивания в капиллярах легких и повышением их проницаемости [7]. Все перечисленное выше сужает возможности применения препарата у пациентов с острыми отравлениями синтетическими наркотиками.

Цитофлавин, обладающий комплексным воздействием за счет своих составляющих, показал хороший терапевтический эффект: сукцинат натрия, входящий в состав препарата, повышает оборот в цикле трикарбоновых кислот, увеличивая объем энергии, необходимой для синтеза АТФ и у-аминомасляной кислоты, улучшает тканевое дыхание, усиливая отдачу кислорода тканям, увеличивает антиоксидантную функцию системы глутатиона. Рибоксин/инозин, являясь агонистом пуринергических рецепторов, приводит к выработке дополнительного количества энергии независимо от ее гликолитического образования. За счет метаболитов аденозина может также происходить активация гликолиза, что на определенное время служит эффективным источником энергии при дополнительных инфузиях экзогенной глюкозы. Рибофлавин обладает как антиоксидантным, так и антигипоксическим действием. Никотинамид — предшественник кофер-ментов дегидрогеназ НАД и НАДФ является селективным ингибитором образующегося при тканевой ишемии фермента поли-АДФ-рибозил-синтетазы, участвующего в инициировании клеточного апоптоза.

Таким образом, суммарные эффекты компонентов препарата обусловливают его фармакологическую активность при церебральной ишемии, стимулируют гликолиз, опосредованно активируют системы защиты от свободнорадикального повреждения и апоптоза. Препарат показан к назначению в составе комплексной терапии острого нарушения мозгового кровообращения; дисцир-

1. Ливанов Г.А., Лоладзе А.Т., Батоцыренов Б.В., Лодягин А.Н., Глушков С.И., Харитонова Т.В, Иванова АА, Баранов Д.В, Антонова А.М. Острые отравления метадоном (дольфином) (обзор). Общая реаниматология. 2017; 13 (3): 48-63. DOI: 10.15360/1813-9779-2017-3-48-63

2. Романова О.Л., Сундуков Д.В, Голубев А.М., Благонравов М.Л., Голубев МА. Характеристика общепатологических процесссов в легких при отравлении клозапином. Общая реаниматология. 2017; 13 (4): 22-29. DOI: 10.15360/1813-9779-2017-4-22-29

3. Alinejad S, Kazemi T., Zamani N., Hoffman R.S., Mehrpour O. A systematic review of the cardiotoxicity of methadone. EXCLI J. 2015; 14: 577600. DOI: 10.17179/excli2015-553. PMID: 26869865

4. Афанасьев В.В. Неотложная токсикология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010: 384.

5. Smets EM, Garssen B, Bonke B, De Haes J.C. The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess

of glycolysis may also occur, which serves as an effective source of energy with additional infusions of exogenous glucose. Riboflavin has both antioxidant and antihypoxic effects. Nicotinamide, a precursor of coenzymes dehydrogenases NAD and NADP, is a selective inhibitor of the poly-ADP-ribosyl synthetase formed in tissue ischemia, which is involved in cellular apop-tosis initiation.

To conclude, the total effect of drug components explains its pharmacological activity in cerebral ischemia, they stimulate glycolysis, indirectly activate the free radical defense system and apoptosis. The drug can be recommended for patients who require complex therapy for acute cerebrovascular circulation disorders, 1-2 stage discirculatory encephalopathy, consequences of cerebral circulatory disorders (chronic cerebral ischemia) and for patients with toxic and hypoxic encephalopathy, acute and chronic poisoning, endotoxicosis, and consciousness depression after anesthesia [8].

Inclusion of cytoflavin into a complex therapy scheme for treatment of patients with synthetic drugs poisoning increased the effectiveness of the therapy. It indicates that inclusion of the drug can be recommended for the treatment of acute synthetic narcotic poisoning.

куляторной энцефалопатии 1-2 стадии и последствий нарушения мозгового кровообращения (хроническая ишемия мозга); при токсической и гипо-ксической энцефалопатии, при острых и хронических отравлениях, эндотоксикозах, угнетении сознания после наркоза [8].

Включение цитофлавина в схему комплексной терапии пациентов с отравлением синтетическими наркотиками повысило эффективность терапии, что позволяет рекомендовать включение препарата в схемы терапии острых отравлений синтетическими наркотическими веществами.

1. Livanov G.A, Loladze A.T., Batotsyrenov B.V., Lodyagin A.N., Glushkov S.I, Kharitonova T.V., Ivanova A.A, Baranov D.V., Antonova AM. Acute poisoning with methadone (dolphin) (review). Obshchaya Reanima-tologiya = General Reanimatology. 2017; 13 (3): 48-63. DOI: 10.15360/1813-9779-2017-3-48-63. [In Russ., In Engl.]

2. Romanova O.L., Sundukov D.V., Golubev AM., Blagonravov M.L., Gol-ubev MA. Characteristics of general pathological processes in the lungs following clozapine poisoning. Obshchaya Reanimatologiya = General Reanimatology. 2017; 13 (4): 22-29. DOI: 10.15360/1813-9779-2017-422-29. [In Russ., In Engl.]

3. Alinejad S, Kazemi T., Zamani N., Hoffman R.S., Mehrpour O. A systematic review of the cardiotoxicity of methadone. EXCLI J. 2015; 14: 577600. DOI: 10.17179/excli2015-553. PMID: 26869865

4. Afanasyev V.V. Emergency toxicology. Moscow: GEOTAR-Media; 2010: 384. [In Russ.]

fatigue. J. Psychosom. Res. 1995; 39 (3): 315—325. DOI: 10.1016/0022-3999(94)00125-0. PMID: 7636775

6. Varga Z.V., Ferdinandy P., LiaudetL, PacherP. Drug-induced mitochondrial dysfunction and cardiotoxicity. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2015; 309 (9): H1453-H1467. DOI: 10.1152/ajpheart.00554.2015. PMID: 26386112

7. Wermeling D.P. Review of naloxone safety for opioid overdose: practical considerations for new technology and expanded public access. Ther. Adv. Drug Saf. 2015; 6 (1): 20-31. DOI: 10.1177/2042098614564776. PMID: 25642320

8. Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии. СПб.: Тактик-Студио; 2015: 50.

Smets E.M., Garssen B, Bonke B, De Haes J.C. The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J. Psychosom. Res. 1995; 39 (3): 315—325. DOI: 10.1016/0022-3999(94)00125-0. PMID: 7636775

Varga Z.V., Ferdinandy P., Liaudet L., Pacher P. Drug-induced mitochondrial dysfunction and cardiotoxicity. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2015; 309 (9): H1453-H1467. DOI: 10.1152/ajpheart.00554.2015. PMID: 26386112

Wermeling D.P. Review of naloxone safety for opioid overdose: practical considerations for new technology and expanded public access. Ther. Adv. Drug Saf. 2015; 6 (1): 20-31. DOI: 10.1177/2042098614564776. PMID: 25642320

Afanasyev V.V. Cytoflavin in intensive care. Sankt-Peterburg: TaktikStudio; 2015: 50. [InRuss.]

ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ - 2018

с логопедической школой

Подробнее о мероприятиях можно узнать по телефону +7 (495) 650-25-17, на сайтах:

Намеренное или случайное отравление наркотиками сопровождается появлением характерных симптомов. Умение распознавать признаки отравления позволяет своевременно оказать пострадавшему адекватную помощь.

Передозировка наркотиками

В большой дозе наркотик вызывает опасное для жизни состояние, которое называется передозировкой. В классификации наркотических веществ различают две основные группы наркотиков:

• стимуляторы – спайс, гашиш, марихуана;
• депрессанты – опиаты, алкоголь, снотворные средства.

Отравление стимуляторами характеризуется возбуждением нервной системы. Депрессанты блокируют активность мозга, снижают активность дыхательного центра.

Риск смерти из-за отравления увеличивается, если:

• одновременно использовать несколько видов наркотиков;
• принимать вещество впервые;
• повторять дозу несколько раз в сутки;
• длительно принимать стимуляторы;
• пить лекарства в один день с наркотиком;
• принять привычную дозу после длительного перерыва;
• использовать фальсифицированную смесь.

Признаки наркотического отравления опиатами

Опиаты Метадон, Морфин относятся к депрессантам и оказывают на нервную систему тормозящее действие. Характерные признаки передозировки:

• редкого пульса со слабой наполняемостью кровью;
• поверхностного дыхания ;
• сонливости;
• спутанности сознания;
• рвоты .

На передозировку указывает синюшность кожи, что связано с угнетением ЦНС и дыхательного центра при сохранившемся кровообращении.

Количество дыхательных движений доходит до 8 в минуту. Между вдохами больной делает паузы длиной до 10 секунд.

Опиатная интоксикация опасна развивающимся дремотным состоянием, которое переходит в сон, а затем в кому. Умирают при передозировке опиатами от отека легких.

Передозировка спайсом

В состав спайсов входят травы с психоактивным действием, обработанные синтетическими каннабиоидами, усиливающими наркотическое действие порошка.

• галлюцинации устрашающего характера;
• беспричинный ужас, паника;
• чувство удушья;
• многократная рвота ;
• тахикардия;
• повышение давления .

О критическом состоянии пострадавшего говорит ослабление дыхания , заторможенность движений, обморок.

Отравление наркотическими анальгетиками

К наркотическим анальгетикам относятся лекарственные препараты Промедол, Омнопон, Морфин, Кодеин, Фентанил, Метадон, Героин. Вещества являются опиоидами, используются как противокашлевые, антидиарейные, обезболивающие, снотворные препараты .

В отличие от острой передозировки опиатами при наркомании, когда состояние резко меняется , отравление лекарственными анальгетиками носит хронический характер. Признаки острого и хронического отравления наркотическими анальгетиками сходны, при превышении дозы отмечаются:

• затрудненное дыхание ;
• появление липкого пота;
• температура тела ниже 36 градусов;
• мышечная слабость;
• редкий пульс;
• развитие психоза.

Наркотическое отравление марихуаной и гашишем

Марихуана оказывает стимулирующее действие на нервную систему . Признаки передозировки проявляются:

• галлюцинациями;
• болью в сердце;
• перепадами настроения;
• возбуждением, смехом;
• чувством жара или озноба;
• мышечным тремором;
• судорогами;
• неразборчивостью речи.

Симптоматика отравления галлюциногенными средствами

Передозировка ЛСД, экстази, галлюциногенными грибами или семенами характеризуется появлением у пострадавшего:

• эйфории;
• дрожания конечностей;
• нарушения координации движений;
• пространственной , временной дезориентацией;
• зрительными, слуховыми галлюцинациями;
• тахикардией;
• расширением зрачков .

Симптомы интоксикации психостимуляторами

Опасное для жизни состояние развивается при передозировке психостимуляторами амфетамином, кокаином. На интоксикацию указывают:

• широкие зрачки ;
• возбуждение;
• головная боль;
• понос, рвота ;
• судороги;
• потливость;
• пена на губах.

Отравление стимуляторами вызывает страх смерти, панику. Сердце бьется в ускоренном ритме, наполнение пульса слабое, нитевидное.

Артериальное давление повышается, а боль в сердце, тошнота, ощущение сдавливания грудной клетки делают ее похожей на приступ стенокардии.

Диагностика наркологического отравления

Не всегда удается сразу распознать появление первых признаков наркотического отравления. Но чем быстрее обнаружено опасное состояние, тем меньше риск гибели больного.

• пульс слабый, замедленный;
• зрачки не реагируют на изменение освещения;
• кожа синюшная;
• дыхание редкое и слабое.

Признаком передозировки служит отсутствие реакции на шум и боль.

Первая помощь при передозировке наркотиками

При отравлении необходимо сразу вызвать бригаду скорой помощи. До приезда врачей нужно принять меры, чтобы при рвоте пострадавший не захлебнулся.

Промывание желудка некрепким раствором соды или перманганата калия делают, если больной в сознании. Чтобы прочистить желудок, дают энтеросорбент , разведенный в воде.

Промывание делают при любом способе употребления наркотика, так как отравляющее вещество выделяется слизистой желудка. В качестве сорбента можно использовать активированный уголь , предварительно истолченный в крошку. Процедуру повторяют через каждые 40 минут, ожидая приезда скорой помощи.

Если пострадавший без сознания, то промывание желудка проводится в стационаре.

От окружающих требуется:

• обеспечить приток воздуха пострадавшему;
• поднести к носу ватку с нашатырным спиртом;
• проверить проходимость дыхательных путей;
• положить больного в восстанавливающую позу.

Для проверки проходимости воздуха человека кладут на спину, под лопатки подкладывают валик, чтобы голова была запрокинута, затем:

• открывают пострадавшему рот;
• подают вперед нижнюю челюсть;
• достают язык, если он проглочен;
• чистыми пальцами аккуратно убирают изо рта остатки пищи, жевательную резинку, рвотные массы.

Чтобы положить в восстанавливающую позу:

• на твердой поверхности кладут больного набок (правый);
• голову укладывают на кисть согнутой в локте левой руки;
• левую ногу сгибают;
• рот открыт.

Чтобы привести в сознание, разрешается похлопывать больного по щекам, брызгать в лицо холодной водой, но нельзя опускать в холодную ванну, где он может захлебнуться.

Если больной в сознании, необходимо при отравлении стимуляторами:

• успокоить;
• дать сладкий чай;
• положить на лоб прохладное мокрое полотенце при жаре;
• согреть при ознобе.

Если пострадавший в сознании, можно поставить его под прохладный душ. Слишком горячая вода может усилить сердцебиение и ухудшить состояние человека.

В дифференциальной диагностике можно выделить три основных задачи:

1. Дифференцировать от сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний.

2. Различать отравления различными группами наркотических и психоактивных препаратов, а также отличать состояния, вызванные психостимуляторами, от синдромов отмены.

3. Выявить симптомы, обусловленные возможными токсическими примесями к наркотическому веществу, а также воздействием микстных наркотиков.

4.6.1 Дифференциальная диагностика с сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями. Анамнестические сведения помогают дифференцировать отравление от заболевания, но больные могут скрывать употребление наркотиков или быть с нарушенным сознанием. Однако, выявление инфаркта или инсульта у больного до 40 лет требует проведения теста на кокаин. Судорожный синдром у больного, не страдающего эпилепсией, может возникнуть вследствие отравления психостимуляторами или производными изониазида.

4.6.2 Дифференциальная диагностика отравлений различными группами веществ. Клинические симптомы достаточно похожи, однако, признаки ишемии миокарда более характерны для отравления кокаином, действие амфетаминов обычно более длительное, чем кокаина. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики приведены в таблице (по L. Goldfrank, 1994):

Признак	Амфетамины	Кокаин	Синдром отмены этанола
Гипертензия	+	+	±
Тахикардия	+	+	+
Гипертермия	+	+	±
Потливость	+	+	+
Усиление перестальтики кишечника	+	-	-
Скрежетание зубами (бруксизм)	+	-	-
Расширение зрачка с хорошей фотореакцией	+	+	-
Кома	±	±	-
Атрофия слизистой носовой полости или перфорация носовой перегородки	-	+	-
Затруднение мочеиспускания	+	-	-
Нарушения сердечного ритма	-	+	-
Загрудинные боли	-	+	-
Головная боль	-	+	-
Судороги	-	+	±
Тремор	-	-	+
Галлюцинации	Слуховые и зрительные	Тактильные	Зрительные
Психическое состояние	Поведение паранойяльное, суицидальное или склонность к убийству	Нормальное или паранойя	Беспокойство, агрессия или депрессия

+ Высокая вероятность симптома

± Симптом возможен

- симптом маловероятен

4.6.3 Выявление сочетанных отравлений наркотиками или токсичными примесями. Значительные трудности в диагностике и лечении занимают случаи отравлений героином или дезоморфином, употребленным вместе с наркотическими веществами стимулирующего действия (амфетамины, кокаин и др.). Угнетение дыхания в этом случае обычно сопровождается психомоторным возбуждением, зрачки, как правило, не широкие, высока вероятность развития шока и отека легких.

При отравлениях дезоморфинсодержащими наркотическими смесями тяжесть состояния обусловлена нарушением дыхания (брадипноэ) и гипоксией. В отличие от отравлений героином обычно не развивается коматозного состояния. Чаще всего – это психомоторное возбуждение с галлюцинациями и нет выраженного сужения зрачков.

Ряд примесей могут содержаться в наркотическом веществе для увеличения его массы, например, свинец, хинин, стрихнин, скополамин (S. Smith, 2010).

ЛЕЧЕНИЕ

Большинство больных, поступающих в стационары с отравлением наркотическими препаратами психостимулирующего действия, нуждаются только в наблюдении. Минимальное время наблюдения 8 часов от момента употребления наркотика (т.е. время возможного развития судорожного синдрома).

5.1 Специфической антидотной терапии нет.

5.2 Методы детоксикации:

Методы экстракорпоральной детоксикации не эффективны ввиду значительного объема распределения психостимулирующих средств. Могут применяться в случае эндотоксикоза, осложнившего течение отравения (миоренальнвй синдром, полиорганная недостаточность).

5.3 Симптоматическая интенсивная терапия.

1. Интенсивная терапия психомоторного возбуждения:

- Легкая ажитация – обеспечение покоя

- Более выраженная ажитация – мягкая фиксация больного, лечение следует начинать с бензодиазепиновых производных:

o диазепам 5-10 мг (или 0,1 – 0,3 мг/кг) внутривенно или

o феназепам 0,05 – 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно или

o мидазолам 1-4 мг (0,02 – 0,04 мг/кг) внутривенно (есть опасность чрезмерной седации)

- Антипсихотики – не следует применять как терапию первой линии.

o Левомепромазин (тизерцин) 25 мг внутримышечно или

o Галоперидол 5-10 мг внутривенно или

o При серотонинергическом синдроме (тремор, дрожь, ригидность, гипертермия, саливация, ажитация, спутанность) показано применение аминазина внутримышечно, начальная доза 12,5 мг, максимальная доза 1 мг/кг.

Показания к назначению нейролептиков:

- Психомоторное возбуждение при остром отравлении производными фенэтиламина (амфетамин, МДПВ, мефедрон и др.)

Противопоказания к назначению нейролептиков:

- Гипертермия

- Судороги

- Кома

- Выраженная дегидратация, гиповолемия, шок

2. Купирование судорог:

- Диазепам 10 мг внутривенно за 2 мин, при необходимости повторить через 10 мин.

- При рефрактерных судорогах – тиопентал натрия внутривенно капельно, начальная доза до 100 мг в мин в течение 2 – 3 мин. Затем снизить дозу до 10 мг в мин (если судороги купированы) до 20 – 30 мин.

- Если судороги не купированы или рецидивируют – интубация трахеи, ИВЛ с миорелаксантами и увеличение дозы барбитуратов.

3. Коматозное состояние с угнетением дыхания является показанием к немедленной интубации трахеи и ИВЛ. В случаях сочетанного отравления опиатами и психостимуляторами, дезоморфином, налаксон противопоказан, т.к. может привести к прогрессированию возбуждения и вызвать отек легких.

4. Лечение нарушений сердечной деятельности:

Гипертензия и тахикардия обычно купируются бензодиазепинами.

Если не купируется:

o Нитраты внутривенно капельно – изосорбид динитрат 2-10 мг/ч до 20 мг/ч при необходимости или нитроглицерин 10-200 микрог/мин, до максимальной дозы 400 микрог/мин.

o Клофелин сублингвально 0,15 мг (при отсутствии эффекта от нитратов) или нифедипин.

o Бета-блокаторы при резистентной гипертензии (противопоказаны при отравлении кокаином) - возможно осторожное медленное микроструйное введение лабеталола, при рефрактерной тахикардии возможно использование неселективных бета-блокаторов.

o Ишемия миокарда при отравлениях кокаином – показание к назначению седации, нитратов, блокаторов кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем). Блокаторы бета-адренорецепторов не эффективны. При развитии инфаркта миокарда дополнительно назначают аспирин, гепарин, опиоиды, возможно применение тромболитической терапии.

o Тахиаритмии: используется мониторирование ритма, оксигенотерапия, седация, при гипертермии – наружное охлаждение (криопакеты). Предсердные аритмии при отравлениях кокаином купируются блокаторами кальциевых каналов, при отравлениях амфетаминами – бета-блокаторами. При желудочковых аритмиях применяется лидокаин, гидрокарбонат натрия. Следует учитывать, что желудочковая аритмия может быть вызвана как непосредственно действием кокаина, так и вызванной им ишемией миокарда.

5. Коррекция водно-электролитного баланса:

Обычно у больных выявляется выраженная дегидратация вследствие активизации метаболических процессов, мышечной активности, гипертермии, уменьшения потребления жидкости. Возможна гипонатриемия, но чаще - гипернатриемия. Цель инфузионной терапии – восстановление диуреза не менее 0,5 мл/кг в час, коррекция электролитных нарушений и ацидоза.

o Инфузионная терапия не менее 25 - 30 мл/кг, состав определяется по анализу электролитов: при гипернатриемии - 5% глюкоза и растворы электролитов с пониженным содержанием натрия (например, раствор Рингера лактат или ацетат); при гипонатриемии – раствор натрия хлорида 0,9%.

o При шоке (АД среднее ниже 70 мм рт.ст.) показана катетеризация подключичной вены, измерение центрального венозного давления, введение в состав инфузионной терапии препаратов модифицированного желатина.

o Гидрокарбонат натрия при метаболическом ацидозе.

6. Коррекция гипертермии:

Температура более 38,5 – признак тяжелого отравления.

- Дифференциальная диагностика с менингитом!

o Седация бензодиазепинами

o Наружные методы гипотермии (пакеты со льдом или ванна с холодной водой). Вентилятор не эффективен.

o При рефрактерной гипертермии – перевод на ИВЛ с миорелаксантами.

5.4 Лечение осложнений.

1. Острая почечная недостаточность – проведение интермиттирующего гемодиализа или продолженных методов заместительной почечной терапии (низкопоточная гемодиафильтрация при ОПН в сочетании с шоком).

2. Острая печеночная недостаточность. Симптоматическая терапия. Показания к заместительной печеночной терапии (альбуминовый диализ) – сочетание печеночной энцефалопатии не ниже III стадии с уровнем билирубина более 400 мкмоль/л.

3. Токсико-гипоксическая энцефалопатия. Развивается у больных, перенесших серию судорожных припадков на догоспитальном этапе. Подобные больные нуждаются в проведении длительной искусственной вентиляции легких, энтеральном, а в некоторых случаях парэнтеральном питании, антибактериальной и нейропротекционной терапии, ГБО. Хотя в большинстве случаев прогноз благоприятный, в ряде случаев больной может перейти в стойкое вегетативное состояние.

5.4 Лечение на этапе первичной медико-санитарной помощи заключается, в основном в тщательном сборе токсикологического и наркологического анамнеза, оценке состояния жизненно-важных функций организма и коррекции их нарушения. С учетом отсутствия антидота этот раздел не актуален. При легких и средне-тяжелых формах отравления лечение заключается в купировании психических расстройств, артериальной гипертензии, тахикардии. При тяжелых состояниях могут понадобиться мероприятия интенсивной терапии, реанимации (как правило, сердечной), проводимые по общим принципам в условиях догоспитального этапа. Пациентов необходимо госпитализировать, в неясных случаях – консультирваться с врачом-токсикологом, психиатром или психиатром-наркологом.

Дата добавления: 2019-03-09 ; просмотров: 100 ;