Диссертации по острому отравлению это

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Порсуков, Эльбрус Абдулаевич. Острые отравления димедролом (клинико-экспериментальное исследование) : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.00.20.- Санкт-Петербург, 1997.- 21 с.: ил.

Введение к работе

В настоящее время в развитых странах мира отмечается значительное увеличение острых отравлений различными химическими соединениями.

Особую актуальность проблема отравлений приобрела в последние десятилетия вследствие накопления в окружающей современного человека естественной среде огромного количества химических препаратов (Е.А. Лужников, 1994).

Ежегодно в странах СНГ регистрируется 1 млн. острых отравлений, а число смертельных случаев достигло 50 тысяч (Е.А. Лужников, В.Н. Дагаев, 1990; Ю.Н. Журавлев с соавт., 1991).

Среди этих отравлений одно из первых мест занимают интоксикации лекарственными средствами (Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова, 1989; Е.А. Дедюева с соавт., 1990; И.В. Семенов с соавт., 1991; Ю.А. Мавликаева, 1992; Е.А. Лужников с соавт., 1994; СМ. Орестов, 1995).

При изучении 3300 случаев несмертельных отравлений по материалам Санкт-Петербургского центра по лечению отравлений М.И. Круть с соавт. (1991) показали, что общее количество этих отравлений за последние 10 лет увеличилось более чем в 1,5 раза, а отравления лекарственными средствами - в 2 раза. При изолированном приеме только одного лекарственного препарата, как отмечают авторы, ведущее место занимали отравления транквилизаторами, антигистаминными препаратами, нейролептиками и снотворными средствами, причем из антигистаминных препаратов чаще всего использовался димедрол (85-90%).

Несмотря на то, что в клинической и судебно-медицинской практике отравления димедролом встречаются довольно часто, диагностика этих отравлений представляет определенные трудности.

Клиническая картина отравлений димедролом не является строго специфичной для отравлений именно этим препаратом. Морфологические проявления интоксикации крайне скудны, в литературе не имеется работ, посвященных методам количественной оценки морфофункциональ-ных изменений при отравлении этим препаратом. Не имеется сведений о распределении димедрола в органах и тканях организма человека, а также о длительности его сохраняемости и возможности выявления в биологическом материале в различные сроки посмертного периода.

Для доказательства факта отравления димедролом как в клинической, так и судебно-медицинской практике важное значение имеют результаты судебно-токсикологического анализа по количественному определению димедрола в биологических объектах. Однако, даже на этом этапе диагностики имеется ряд нерешенных вопросов, требующих разработки и внедрения в практику высокоэффективных методов количественного определения димедрола в органах и тканях человека.

Все вышеизложенное обосновывает актуальность настоящего исследования и определяет его цель и задачи.

Цель работы заключается в разработке новых критериев судебно-медицинской и клинической диагностики отравлений димедролом.

Основными задачами исследования являлись:

Изучение причин, частоты, динамики и характерных особенностей острых несмертельных отравлений димедролом по данным Санкт-Петербургского центра по лечению отравлений.

Морфофункциональное изучение внутренних органов экспериментальных животных в условиях моделирования отравления димедролом при введении терапевтических, сублетальных и летальных доз препарата.

Разработка и апробация методики количественного определения димедрола в биологическом материале методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Изучение закономерностей распределения димедрола в органах и тканях экспериментальных животных в условиях моделирования отравления этим препаратом.

Изучение длительности сохраняемости димедрола и динамики его содержания в органах экспериментальных животных в различные сроки посмертного периода.

Разработка практических рекомендаций по совершенствованию диагностики острых отравлений димедролом.

Научная новизна результатов проведенных исследований заключается в следующем:

установлены причины, частота, динамика, клиническая и судебно-медицинская характеристики острых несмертельных отравлений димедролом по данным Санкт-Петербургского центра по лечению отравлений;

выявлен характер морфологических и гистохимических изменений внутренних органов экспериментальных животных в зависимости от длительности действия токсического агента при моделировании отравлений димедролом;

установлены количественные показатели по распределению и выявлению димедрола в органах и тканях экспериментальных животных, а также сроки сохраняемости препарата в органах и тканях трупов экспериментальных животных в условиях захоронения в зависимости от сроков посмертного периода;

разработан и апробирован новый вариант количественного определения димедрола в биологическом материале методом высокоэффективной жидкостной хроматографии;

разработаны новые критерии судебно-медицинской диагностики отравлений димедролом.

Практическая ценность

На основе проведенных исследований разработаны практические рекомендации по диагностике острых отравлений димедролом. Определены оптимальные сроки исследования и биологические объекты для проведения химико-токсикологического исследования. Применительно к целям и задачам клинической и судебно-медицинской практики разработан новый вариант количественного определения димедрола в биологических объектах методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Результаты исследований внедрены в практику работы судебно-медицинской экспертной службы Санкт-Петербурга, Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, 78-й судебно-медицинской лаборатории ПВО, химико-токсикологической лаборатории НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, а также в учебный процесс кафедры судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Положения, выносимые на защиту

На защиту выносятся следующие основные положения:

Морфофункциональные критерии диагностики отравлений димедролом в условиях моделирования.

Способ диагностики отравлений димедролом с помощью определения его содержания в биологическом материале методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Закономерности выявления и распределения димедрола в органах и тканях экспериментальных животных при моделировании отравлений этим препаратом.

Оценка динамики содержания димедрола в органах и тканях экспериментальных животных в различные сроки посмертного периода.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и судебно-медицинских экспертов межгосударственного союза судебных медиков (1993), на межобластном совещании районных судебно-медицинских экспертов (1994) и на межкафедральном совещании кафедры судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 статей.

Структура и объем диссертации

На правах рукописи

Долгинов Дмитрий Маркович

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ ФЕНАЗЕПАМОМ У ДЕТЕЙ

14.03.04 – токсикология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва- 2012

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Галина Николаевна Суходолова, профессор кафедры клинической токсикологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Петров, главный научный сотрудник Федерального Государственного Учреждения науки (институт токсикологии) Федерального медико-биологического агентства России.

Ведущая организация:

Защита состоится «12" апреля 2012 г. в "14" часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл. д.3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл. д.3).

Автореферат разослан "_____"_____________2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.А.Гуляев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

АД – артериальное давление

АМо – амплитуда моды

ВНС – вегетативная нервная система

ВПР – вегетативный показатель ритма

ИА – индекс Аллговера

ИВР – индекс вегетативного равновесия

ИН – индекс напряжения

ИСЛ – индекс сдвига лейкоцитов

ИСЛМ – индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов

ИСНЛ – индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов

ИСНМ – индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов

КВ – коэффициент выносливости

КЛ – кишечный лаваж

КОС – кислотно–основное состояние

КЭК – коэффициент экономичности кровообращения

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

МОК – минутный объем крови

НБПНП – неполная блокада правой ножки пучка Гиса

ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов

ППК – полное промывание кишечника

РИ – величина реологического индекса

РЭЛ – раствор электролитов

САД – среднее артериальное давление

СМП – скорая медицинская помощь

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ТРПГ – тетраполярная реоплетизмография

УОК – ударный объем крови

ЧД – частота дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЦНС – центральная нервная система

ΔХ – вариационный размах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Широкое применение снотворных и седативных препаратов в современной практической медицине создает условия для возникновения острых отравлений в результате их неправильного использования, случайного употребления, в целях самолечения и суицидальных попыток. Острые отравления этими препаратами занимают в настоящее время ведущее место среди острых бытовых интоксикаций химической этиологии в большинстве стран мира, что подтверждается данными Европейской Ассоциации специализированных токсикологических Центров и реанимационных отделений крупных стационаров [Виноградова Л.В., 2008, Григорьев И.П., 2008, Забродин Н.А., 2008, Завьялов Н.В., 2008, Каллойда Д.Ю., 2008, Afandiyev I., 2010].

В последние годы заметно возрос удельный вес отравлений лекарственными препаратами психотропного действия, применяемыми для лечения многих острых и хронических заболеваний на дому. К ним относятся транквилизаторы, отравления которыми встречаются часто как у взрослых, так и детей в связи с их широким использованием.

Особое место среди транквилизаторов занимает Феназепам. Этот препарат был синтезирован украинским химиком-органиком академиком Богатским Алексеем Всеволодовичем в 1974 г. и с 1978 г. разрешен к применению только в нашей стране. Отравления феназепамом встречаются в практике врача токсиколога, как в виде самостоятельной нозологической формы, так и в сочетании с другими психофармакологическими препаратами и комбинации с этиловым алкоголем. Это связано с доступностью данного лекарственного средства. По данным детского токсикологического центра ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова частота указанного экзотоксикоза составляет 11,08 -20,2%. Основной причиной отравлений являются суицидальные попытки у детей старшего возраста 9–14 лет и случайное проглатывание таблеток у детей раннего возраста от 1 до 3 лет.

В современной медицинской литературе имеются данные о терапевтическом эффекте феназепама при лечении нарушений сна, купировании страха, тревоги, психомоторного возбуждения, эпилептического статуса и эпиприпадков, алкогольной абстиненции и других состояний. Однако сведения о токсических концентрациях самого препарата и его метаболитов относятся к экспериментальным исследованиям на животных (крысах, кошках и собаках) (Зинковский В.Г., Богатский А.В. 1979, Жердев В.П. 1982). Материалов по комплексному изучению нарушений функций различных органов и систем при острых отравлениях этим препаратом и осложнений в токсикогенной и соматогенной стадии заболевания людей не имеется. Данные отечественной и зарубежной литературы касаются только основных клинических проявлений отравлений у взрослых, которые носят единичный характер. Практически не освещен вопрос о нарушениях гемодинамики и вегетативной нервной системы при этих отравлениях у детей в возрастном аспекте, что необходимо для объяснения различий в клинических проявлениях заболевания. Нет единого мнения о критериях степени тяжести при отравлении феназепамом. Не выработана рациональная, патогенетически обоснованная схема лечения больных с данной патологией, что послужило обоснованием цели и задач данного исследования.

Цель исследования. Определить объем и характер лечебно-диагностических мероприятий на основе токсикометрической оценки острых отравлений феназепамом у детей.

Задачи исследования

Выделить признаки тяжелой и среднетяжелой степени отравления феназепамом у детей.
Провести клиническую токсикометрию содержания феназепама в плазме крови у детей при средней и тяжелой степени отравления феназепамом.
Осуществить сравнительный анализ изменений клинико-лабораторных и функциональных данных при среднетяжелых и тяжелых острых отравлениях феназепамом у детей 1–3 лет и 9–14 лет.
Оценить эффективность кишечного лаважа в комплексной терапии отравления феназепамом у детей.

Научная новизна. Впервые с помощью комплексного клинико-лабораторного исследования выделены основные клинические проявления острых отравлений феназепамом различной степени тяжести у детей, установлен характер зависимости нарушений гемодинамики и вегетативной нервной системы (ВНС) от интенсивности химической травмы и возраста пациентов. Впервые определена пороговая и токсическая концентрация феназепама в крови, что позволило представить клиническую картину основных симптомов отравления на основе токсикометрии. Научно обоснована технология применения кишечного лаважа в комплексном лечении детей с данной патологией.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по оптимизации лечебных мероприятий, основанных на использовании кишечного лаважа. Это позволило сократить сроки пребывания детей с отравлением феназепамом в реанимационном отделении и снизить общую длительность стационарного лечения в 3–5 раз, а также уменьшить стоимость лечения больных с этой патологией.

Положения выносимые на защиту

Клиническое течение отравлений феназепамом у детей 1–3 лет протекает более благоприятно, чем у больных 9–14 летнего возраста, о чем свидетельствуют менее выраженные изменения со стороны ССС, ВНС, а также данные лабораторных исследований.
Среднетяжелое отравление развивается при концентрации феназепама в плазме крови от 1,11 до 2,65 нг/мл, тяжелое – при концентрации более 2,8 нг/мл.
Применение КЛ в комплексном лечении детей с отравление феназепамом позволяет повысить эффективность детоксикации организма, что подтверждается снижением концентрации феназепама в плазме крови на фоне КЛ в 7 раз, а также сокращением пребывания больного в реанимационном отделении на 15,1 часа и уменьшением нахождение в стационаре в 1,5 раза.

Внедрение результатов работы.

Полученные результаты исследований используются в работе московского городского детского токсикологического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, в преподавательской работе кафедры клинической токсикологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования и кафедре анестезиологии и интенсивной терапии факультета усовершенствования врачей ФУВ Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, а также при обучении в этих учреждениях специалистов на рабочем месте.

Апробация работы

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, а также тезисы докладов в сборниках трудов научно-практических конференций и конгрессов.

Объем и структура работы

Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 63 таблицами и 1 рисунком. Библиографический указатель содержит 147 источников, из которых 83 –отечественных и 64 – зарубежных.

Общая характеристика больных

Объектом для настоящего исследования послужили 122 больных с острыми отравлениями феназепамом, находившихся на стационарном лечении в детском токсикологическом центре ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (табл.1).

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова

Научные руководители: з.д.н., доктор медицинских наук, профессор Б.И.Шулутко
доктор медицинских наук, профессор Р.В.Бабаханян

Официальиые оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор С.И.Локтионов
доктор медицинских наук, профессор А.А.Матышев

Ведущее учреждение -Медицинская академия последипломного образования

1. Изучить особенности клинической картины отравлений спиртсодержащими жидкостями.

2. Изучить структурные изменения миокарда, легких, печени и почек на различных сроках интоксикации спиртсодержащими жидкостями в секционных наблюдениях и на экспериментальной модели при введении летальных и сублетальных доз.
3. Провести клинико-морфологические сопоставления изменений миокарда, легких, печени и почек при острых отравлениях спиртсодержащими жидкостями.
4. Сравнить морфологические изменения почек по аутопсийным и биопсийным данным на различных сроках после отравлений спиртсодержащими жидкостями.
5. Установить дифференциально-диагностические морфологические признаки отравлений этиловым спиртом и спиртсодержащими жидкостями.

1. Клиническая картина отравлений спиртсодержащими жидкостями характёризуется проявлениями алкогольной интоксикации и гемодинамическими нарушениями с последующим (после периода относительного благополучия) развитием гепато- и нефротоксического действия яда.
2. Морфологические изменения в паренхиматозных органах при отравлениях спиртсодержащими жидкостями представлены расстройствами гемоциркуляции с гидратацией стромы и паренхимы, а также стеатозом печени, стеатозом и диспротеинозом почек.
3. Оценка степени тяжести телесных повреждений при судебно-медицинской экспертизе пострадавших от отравлений спиртсодержащими жидкостями производится либо по критерию опасности для жизни, либо, при отсутствии реально опасных признаков, по критерию длительности расстройства здоровья, при этом необходимо учитывать возможность скрытого периода длительностью до 14 суток.

Апробация работы и практическое внедрение
Основные положения диссертации внедрены в Ленинградском, Тульском областных бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинской экспертной службе Санкт-Петербурга, на кафедре внутренних болезней N 2 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.
По материалам работы имеется 11 публикаций в отечественных и зарубежных журналах, 4 статьи сданы в печать.
Основные положения диссертации доложены на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества судебных медиков и криминалистов (1994), Санкт-Петербургского научного оОщества неф-рологов (1994), международной конференции нефрологов (1995), на Втором Конгрессе Балтийской судебно-медицинской ассоциации (1995), расширенном совещании кафедр судебной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии, института токсикологии МЗМП РФ. Ленинград-ского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Структура и объем диссерташш
Работа состоит из следующих разделов: введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена. на 166 страницах машинописного текста, текст иллюстрирован 7 таблицами, 36 рисунками. Указатель литературы включает 171 отечественный и 61 зарубежный источник.

Материалы. объем и методы исследований
В работе представлены результаты обработки архивного материала - историй болезни 100 пострадавших, поступивших с в Санкт-Петербургский центр по лечению отравлений после приема ССЖ. Пребывание в стационаре 85% пострадавших не превышало одних суток.
Представлены данные обследования 32 пострадавших, поступивших в терапевтический стационар Санкт-Петербургской государственной медицинской академии через несколько дней после приема ССЖ. Пострадавшим проводилось клинико-лабораторное обследование, которое включало клинический анализ крови. общий анализ мочи, определение клубочковой фильтрации. процента канальцевой реабсорбции, суточной потери белка с мочой, развернутые биохимические анализы крови, Также оценивались данные инструментальных и лабораторных исследований. 22-м пострадавшим была выполнена нефробиопсия.
Анализ секционного материала представлен результатами изучения актов судебно-медицинского исследования трупов 118 лиц, скончавшихся после употребления ССЖ (из них в 22 случаях смерть наступала в стационарах), а также 7 лиц погибших вследствие механической травмы после приема выше указанных жидкостей.
Изучение архивного материала проводилось с помощью специально разработанных электронных таблиц, где были отражены все разделы, включающие как предварительные сведения (дата, время, место и обстоятельства происшествия, профессия. пол, возраст умерших, количество и. вид принятого вещества и время, прошедшее после его приема), так и данные медицинских документов, результаты аутопсии и дополнительных лабораторных исследовайий.
Гистологический и гистохимический разделы работы включали исследование микропрепаратов миокарда, легких, печени и почек всех секционных наблюдений (срезы, изготовленные из кусочков внутренних органов, фиксированных в 10%-ном нейтральном форма-лине, залитых в парафин, окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон, по Шиффу, по Унна-Браше. по Ли, по Перлсу, по Лепене, оранжевым-красным-голубым по Зербино. суда-ном Ш; срезы миокарда исследовались в поляризованном свете). Исследовано 893 кусочка, 6876 срезов. Также исследован материал 22 нефробиопсий - 71 кусочка, 288 срезов (срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по ван Гизон, по Шиффу, конго-рот).
Экспериментальный раздел работы заключался в проведении серии опытов с 210 белыми крысами обоего пола массой 180-220 граммов и включал клиническое наблюдение, а также гистологическое и гистохимическое исследование кусочков миокарда, легких, печени и почек (1050 кусочков, 2984 среза).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась на 1ВМ-совместимом компьютере РС АТ-486 ВХ-33 с использованием стандартных программ.

1. При судебно-медицинской экспертизе пострадавших оценка степени тяжести телесных повреждений неоднозначна: она должна производиться как по критерию опасности для жизни. так и, при отсутствии реально опасных признаков. по критерию длительности расстройства здоровья, при этом необходимо учитывать возможность периода относительного благополучия, длительностью до 14 суток.
2. При экспертизе алкогольной интоксикации после приема внутрь ССЖ у живых лиц и на трупах приоритет оставлять за клиническими и морфологическими проявлениями, критически оценивая количественные показатели содержания ЭС в крови.
3. Тактика судебно-медицинского эксперта при исследовании трупа при подозрении на отравление спиртсодержащей жидкостью должна состоять в следующем:
а) тщательно изучить предварительные сведения, уделяя внимание катамнестическим указаниям об употреблении суррогатов алкоголя и длительности злоупотребления спиртными напитками; изучить протокол осмотра места обнаружения трупа, особо обращая внимание на обнаружение пустой посуды из-под технических жидкостей, подробно изучить медицинские документы;
б) при исследовании трупа обращать особое внимание на проявления отечного синдрома, состояние мозга, миокарда, легких, печени и почек. фиксируя изменения их консистенции, формы и цвета;
в) на судебно-химическое исследование направлять, помимо крови и мочи, мозг, легкое, печень, почку и тщательно герметизировать тару. Судебно-химическое исследование должно в обязательном порядке включать определение содержания металлов;
г) производить забор трупной крови на биохимическое исследование с целью количественного определения креатинина, сывороточной холинэстеразы (с установлением степени снижения ее активности) и определения активности глутаматдегидрогеназы;
д) производить обязательный забор кусочков мозга, миокарда, легких, печени и почек на судебно-гистологическое исследо-вание, при котором необходимо использовать методики гистохимического определения липидов в печени и почках.
е) при гистологическом исследовании обращать внимание на характерные изменения: выраженные гемоциркуляторные нарушения, гидратация стромы органов, отек паренхимы легких и печени, стеатоз пёчени и почек, а также наличие проявлений репаративных процессов при переживании отравления свыше 4 суток.
3. При даче экспертного заключения о причине смерти отдавать приоритет обнаружению характерных морфологических признаков, придавая относительное значение отрицательному результату судебно-химического исследования.
4. В клинической практике при оценке морфологических изменений в нефробиоптатах в случаях подозрения на токсическую нефропатию. вызванную ОССЖ, необходимо проводить дифференциальную диагностику с мембранозно-пролиферативным, мембранозным и мезангиально-пролифератавным гломерулонефритами.

Автореферат диссертации по медицине на тему Разработка научно-организационных подходов к оптимизации лечения больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе.

На правах рукописи

КРАЕВА ЮЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

РАЗРАБОТКА НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 НАР 2014 005545699

Научный Брусин Константин Михайлович

руководитель: доктор медицинских наук

Официальные Афанасьев Василий Владимирович

Батоцыренов Баир Васильевич

доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-

доктор медицинских наук, 80 лет 42,9***(13,3-137,8) 31,0*** (4,1-234,3)

***р по медицине, диссертация 2014 года, Краева, Юлия Валерьевна

Государственное бюджетное образовательное учреждение

04201456772 На правах рукописи

Краева Юлия Валерьевна

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Брусин Константин Михайлович

ГЛАВА 1. ОБЗОР НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ. 11

1.1. Эпидемиология острых отравлений в России и зарубежных странах. 11

1.2. Ведение больных с острыми отравлениями на различных этапах, и оценка потребности госпитализации больных в стационар. 18

1.3. Лечение острых отравлений. 20

1.4. Оценка отдаленных последствий острых отравлений. 29

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. 32

2.1. Общая клиническая характеристика больных. 32

2.2. Критерии отбора больных. 34

2.3. Методы исследования. 37

2.3.1. Клинические методы исследования. 37

2.3.2. Лабораторные методы исследования. 38

2.3.3. Инструментальные методы исследования. 39

2.4. Статистическая обработка цифрового материала. 39

ГЛАВА 3. СТРУКТУРА, ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ. 43

3.1. Структура, основные клинические синдромы и осложнения острых отравлений на догоспитальном этапе. 43

3.2. Структура, основные клинические синдромы и осложнения острых отравлений на госпитальном этапе. 55

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ ОТ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ. 73

4.1. Общая структура острых отравлений со смертельным исходом. 73

4.2. Предикторы летальности при острых отравлениях. 77

ГЛАВА 5. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. 83

5.1. Оценка лечебных мероприятий, проведенных на догоспитальном этапе. 83

5.2. Предикторы госпитализации в стационар. 94

5.3. Пути оптимизации лечения больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе. 99

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 114

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 115

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. 134

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД артериальное давление

БСМЭ бюро судебно - медицинской экспертизы

ДИ доверительный интервал

ДГЭ догоспитальный этап

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЗПЖ зондовое промывание желудка

ЛПУ лечебно - профилактическое учреждение

НПВС нестероидные противовоспалительные средства

ОПН острая почечная недостаточность

ОРиИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ОШ отношение шансов

СМП скорая медицинская помощь

СОНВ случайные отравления наркотическими веществами

ТЦ токсикологический центр

ТДА трициклические антидепрессанты

ААСТ Американская академия клинической токсикологии

ЕАРССТ Европейская ассоциация токсикологических центров и

клинических токсикологов ROC - анализ От англ. Receiver Operation Characteristic analysis

(анализ диагностической эффективности метода на основе построения ROC - кривой) ROC - кривая От англ. Receiver Operation Characteristic curve (кривая

зависимости количества верно классифицированных положительных примеров от количества неверно классифицированных отрицательных примеров)

Актуальность темы исследования

Уровень заболеваемости острыми отравлениями постоянно растет и составляет в западных странах от 140 до 200 случаев на 100 тысяч населения [79]. В Российской Федерации общая заболеваемость острыми отравлениями в 2002 году составила ориентировочно 184,9 на 100 тыс. населения, в 2008 году 149,7 на 100 тыс. населения [28], в том числе в Свердловской области от 171 до 175 случаев на 100 тыс. населения [2, 70, 71]. Однако многие авторы полагают, что количество отравлений, происходящих ежегодно в стране, в 1,5 — 2 раза превышает данные отчетов официальной статистики [28].

Немногочисленные данные по обращаемости за скорой медицинской помощью по поводу острых отравлений также свидетельствуют о серьезном росте заболеваемости [9, 31]. Так, в Иркутске число обращений с 1976 по 2004 год увеличилось в 2,9 раза и составило 3,6% от всех обращений за скорой медицинской помощью [31]. В Екатеринбурге доля острых отравлений среди всех поводов обращений за скорой медицинской помощью возросла с 1% в 1975г. до 5,1% в 2000г. [34] и составляет в настоящее время 4,7% [9]. Обращаемость за СМП по поводу острых отравлений в Санкт-Петербурге на 2008 год составила 2,7% всех вызовов [38].

Мониторинг острых отравлений по данным экстренных извещений в органы

Роспотребнадзора ведется более 20 лет [20, 36, 43, 58, 65]. Однако мониторинг основан на данных о госпитализированных больных и не учитывает больных, которым помощь была оказана только на догоспитальном этапе или на уровне приемного покоя без последующей госпитализации. Ю. Н. Остапенко с соавт. (2004) указывает, что реальная заболеваемость от этой патологии в стране, исключу острые отравления на производстве и при чрезвычайных ситуациях, не может быть менее 600 - 700 тысяч человек ежегодно [59]. Также мониторинг острых отравлений не учитывает данные по клиническим проявлениям,

осложнениям, лечению острых отравлений и оценке безопасности проводимого лечения [47].

Степень разработанности темы диссертационного исследования

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют полноценные исследования распространенности, структуры и клиники острых отравлений на догоспитальном этапе, включающие также анализ лечебных мероприятий. Единичные зарубежные исследования проведены в условиях организационной структуры скорой медицинской помощи, значительно отличающейся от российской. Литературный поиск показал, что даже в зарубежной литературе существуют руководства по лечению только некоторых острых отравлений [85, 113, 136, 138, 143], а единые протоколы догоспитального ведения больных с острыми отравлениями отсутствуют.

Предложить научно обоснованные подходы к оптимизации тактики ведения больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе.

1. Сравнить и проанализировать структуру острых отравлений у госпитализированных и не госпитализированных больных (на примере работы Станции скорой медицинской помощи им. В Ф. Капиноса, Екатеринбург).

2. На основании анализа основных клинических синдромов и осложнений острых отравлений выявить факторы риска развития нарушения дыхания и артериальной гипотензии на догоспитальном и госпитальном этапах.

3. Проанализировать факторы, ассоциированные с внегоспитальной и госпитальной летальностью при острых отравлениях (на примере Екатеринбурга).

4. На основании анализа результатов лечения больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе разработать алгоритмы основных лечебных мероприятий: коррекции нарушений дыхания, зондового промывания желудка, инфузионной терапии.

Научная новизна исследования

Проведенный клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости и исходов острых отравлений у взрослых показал необходимость включения в мониторинг острых отравлений данных догоспитального этапа.

Впервые проведённое проспективное исследование позволило дать комплексную оценку структуры, характера и основных клинических синдромов острых отравлений на догоспитальном этапе и оценить факторы, ассоциированные с госпитализацией больного с острым отравлением в стационар (на примере Екатеринбурга).

Анализ клинических проявлений острых отравлений показал ряд новых научных данных о факторах риска развития осложнений при острых отравлениях, в частности острой дыхательной недостаточности и артериальной гипотензии.

На основании анализа исходов острых отравлений установлены предикторы госпитальной и внегоспитальной летальности.

Теоретическая и практическая значимость работы

Обоснована необходимость мониторинга острых отравлений на догоспитальном этапе.

Разработан алгоритм действий у больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе при острой дыхательной недостаточности.

Разработаны алгоритмы назначения инфузионной терапии и зондового промывания желудка у больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе.

По результатам исследования подготовлены клинические протоколы скорой медицинской помощи при острых отравлениях.

Методология и методы исследования

Методология исследования состояла в проведении проспективного эпидемиологического исследования острых отравлений у больных в возрасте 16 лет и старше, обратившихся за скорой медицинской помощью на станцию скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга, в любой из стационаров г. Екатеринбурга, а также зарегистрированных случаев острых отравлений с летальным исходом вне лечебных учреждений (по данным Бюро Судебно-медицинской экспертизы г. Екатеринбурга), с последующим анализом структуры острых отравлений, риска развития осложнений и летальных исходов. Исследование выполнено в соответствии с соблюдением всех правил доказательной медицины.

Связь работы с крупными научными программами, темами

Работа выполнена на кафедре токсикологии ФПК и 1111 ГБОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (в настоящее время Уральский государственный медицинский университет Минздрава России).

Разрешение на исследование было получено в отделе по этике Уральской государственной медицинской академии (протокол № 1 от 15. 01. 2009г.). Тема исследования утверждена Ученым Советом ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России в 2010 году.

Положения, выносимые на защиту

1. Структура острых отравлений у больных на догоспитальном и госпитальном этапах имеет достоверные различия, связанные со

значительным числом не госпитализированных больных с острыми отравлениями опиатами и окисью углерода.

2. Высокий риск развития нарушения дыхания на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диагностируется при острых отравлениях прижигающими жидкостями, этанолом, окисью углерода, опиатами, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами и противосудорожными препаратами.

3. Высокий риск развития артериальной гипотензии на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диагностируется при острых отравлениях прижигающими жидкостями, этанолом, вератрином, сердечно-сосудистыми средствами и трициклическими антидепрессантами.

4. Начало искусственной вентиляции легких на догоспитальном этапе при наличии соответствующих показаний уменьшает риск летального исхода.

Степень достоверности исследования

Степень достоверности определяется достаточным количеством больных, включенных в исследование, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки.

Апробация результатов диссертации

Личное участие автора

Автором проведен сбор и анализ научной литературы, сформулированы цель и задачи исследования, определены объекты и объем работы, проведен поиск методов и их обоснование для решения поставленных задач. Выполнен необходимый объем исследований, статистическая обработка, обобщение и анализ полученных данных, подготовка публикаций по теме диссертации. Личный вклад автора составляет 90-95%.

Публикации и внедрение результатов диссертации

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 73 отечественных и 76 зарубежных авторов и приложения. Иллюстративный материал представлен 20 таблицами и 12 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология острых отравлений в России и зарубежных странах

токсикологических центров. Pix недостатком является недоучет больных, которые получают лечение в непрофильных отделениях общегородских клинических больниц и не консультировались по телефону с токсикологическими центрами [15,67].

Оценить полностью структуру и заболеваемость острыми отравлениями помогают также специальные исследования, включающие все уровни оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями [8, 19, 73, 77, 78, 79, 80, 122, 130], но таких исследований проводится недостаточное количество и преимущественно в западных странах.

Заболеваемость, смертность и структура острых отравлений

На основании данных мониторинга общая заболеваемость острыми отравлениями в России в 2002 году составила ориентировочно 184,9 на 100 тыс. населения, в 2008 году 149,7 на 100 тыс. на

Читайте также: