Чем проявляется четвертая стадия отравления этиленгликолем

Этиленгликоль – двухатомный спирт (СН₂ОН–СН₂ОН), входит в состав многих технических жидкостей, в том числе антифризов, используемых для охлаждения двигателей внутреннего сгорания, а также тормозных, амортизаторных и ряда гидравлических жидкостей.

Ингаляционные отравления этиленгликолем невозможны вследствие его малой летучести. Токсическое действие может проявляться при проникновении через кожу. Основное значение имеет перроральный путь введения. Причем уже 25-30 мл этиленгликоля может вызвать тяжелые и даже смертельные отравления. Однако наиболее часто погибшие от острого отравления принимали не менее 100-150 мл жидкости. Вместе с этим известны случаи выздоровления после приема от 250 до 500 мл этиленгликоля. Летальная доза этиленгликоля по данным других авторов соответствует 2-3г щавельной кислоты, преобразующейся при биологическом преобразовании этиленгликоля. Помимо принятой дозы, на выраженность клинического течения и исход отравления оказывают влияние своевременность и полнота медицинской помощи; степень наполнения желудка; наличие или отсутствие рвоты.

Клиника

Опасным для жизни являются тяжелые отравления этиленгликолем. У больных с острым отравлением этиленгликолем можно выделить в клиническом течении следующиепериоды.

I – начальный или период опьянения, с возбуждением и эйфорией;

II – скрытый или период мнимого благополучия, продолжительностью от 1 до 12 часов, иногда дольше;

III – период основных проявлений интоксикации, включающий:

1) фазу мозговых нарушений;

2) фазу поражения почек и печени или гепаторенальную фазу;

IV - период обратного развития

При легких отравлениях этиленгликолем отмечается состояние легкого опьянения, скрытый период продолжительностью 8-12 часов и более. В дальнейшем клиническая картина ограничивается общими симптомами интоксикации: головная боль, тошнота, рвота, умеренные боли в животе, жажда, общая слабость. Выраженных нарушений почечной функции не бывает. Возможна кратковременная токсическая нефропатия, характеризующаяся не резко выраженными изменениями мочи.

При отравлении средней степени тяжести более выражено опьянение, короче скрытый период (6-8 часов). Более отчетливы симптомы токсического поражения мозга и внутренних органов. В дальнейшем развивается токсическая нефропатия, кратковременная олигурия, возможно с небольшим повышением остаточного азота в крови (до 80 мг%), но без клинически выраженных признаков уремии.

При тяжелых отравлениях проявляется отчетливое опьянение. Скрытый период укорачивается до 1-5 часов, иногда его может не быть или он протекает незаметно. После приема этиленгликоля больной засыпает и просыпается с выраженными симптомами интоксикации. Резко выражена мозговая, и если больной не выходит из нее, гепаторенальная фазы отравления. Развивается тяжелая токсическая нефропатия, острая почечная недостаточность, азотемическая уремия. Возникают показания к применению искусственной почки. Бывают случаи, когда мозговая форма представлена слабо или практически отсутствует, а заболевание с конца первых суток после отравления в виде прогрессирующей тяжелой острой недостаточности. У больных с уже имеющейся значительной гемоконцентрацией на 2-4 сетки не редко определяется внутрисосудистый гемолиз.

Лечение

Причина высокой смертности заключается в том, что в период опьянения больные не жалуются на своё самочувствие и не обращаются за помощью, а когда разовьются более грозные симптомы, то помощь в большинстве случаев является запоздалой. Отсюда большая роль отводится мероприятиям первой медицинской помощи. В порядке оказания первой медицинской помощи при остром отравлении этиленгликолем необходимо в минимально ранние сроки после приема яда вызвать у больного рвоту и при первой возможности провести промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия, введение солевого (предпочтительно - сульфата магния) слабительного, очищение кишечника

Антидотными свойствами по отношению к этиленгликолю обладает этанол, который, конкурируя с гликолем за алкогольдегидрогеназу, снижает продукцию токсичных метаболитов. Этанол вводится внутрь в 30% растворе (первая доза - 200 мл, затем через 3-4 часа 50-100 мл этого раствора) или внутривенно (5% на 5% растворе глюкозы из расчета 1,5-2 г алкоголя на кг массы тела в сутки). Длительность применения этанола - до 2-3 суток.

Большое значение имеет борьба с ацидозом, для чего больному вводят внутривенно до 1,5-2 литров 3-5% раствора гидрокарбоната натрия в сутки. Для восстановления содержания ионизированного кальция в крови, повторно вводят хлорид или глюканат кальция по 10-12 мл 10% раствора. Для обезвреживания продуктов метаболизма этиленгликоля и улучшения условий по удалению его с мочой показано капельное внутривенное введение сульфата магния (0,5 мл. раствора на 100 мл 5% раствора глюкозы), так как при взаимодействии сульфата магния и щавельной кислоты образуется щавелевокислый магний (растворимая соль щавелевой кислоты), три, четыре раза введение раствора повторяют. Назначаются витамины С, В₁, В₁₂, никотиновую кислоту; капельное внутривенное введение 20000-60000ед. Действия контрикала (трасилола) показано при выраженных болях в животе и признаках токсического панкреатита. Проведение паранефральной блокады также снимает болевой синдром и улучшает функцию кишечника. Применяется также оксигенотерапия и симптоматические средства в зависимости от имеющихся патологических синдромов.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Хотя по степени негативного воздействия на организм 1,2-диоксиэтан (этандиол-1,2) отнесен к третьему кассу токсичности из четырех, отравление этиленгликолем приводит к очень тяжелым последствиям и может завершиться смертью.

Эта чуть маслянистая сладковатая на вкус прозрачная жидкость без цвета и запаха является двухатомным спиртом. По всему миру примерно две трети этиленгликоля используют в качестве химического промежуточного продукта, а также в составе автомобильного антифриза, тормозной жидкости и антикоррозийных присадок.

Подробнее о получении этиленгликоля, его свойствах и применении в публикации – Этиленгликоль.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Согласно статистике Agency for Toxic Substances and Disease Registry (США), с 2006 по 2013 год включительно было зарегистрировано 45 097 случаев отравления этиленгликолем среди американцев, и в 154 случаях исход был фатальным.

Ежегодно в Соединенных Штатах фиксируется свыше 5,5 тысяч случаев отравления этим веществом. В 84% случаев отравление происходит случайно, две трети пострадавших – мужчины. А уровень смертности из-за интоксикации колеблется от 1 до 22% – в зависимости от количества этиленгликоля, попавшего в организм, и своевременности оказания медицинской помощи.

В Великобритании в год отмечается до 400 отравлений этиленгликолем, но в 18% случаев пострадавшие – дети до пяти лет, а в 65% случаев среди взрослых отравления имели суицидальный характер.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Причины отравления этиленгликолем

Минимальной смертельной дозой этиленгликоля для взрослых считается 1,4-1,6 мл на каждый килограмм веса тела, то есть при весе в 80 кг это 200-220 мл (по другим данным, 90-100 мл). Причины отравления – случайное или преднамеренное употребление определенного количества этиленгликоля; к примеру, у алкоголиков, заменяющих водку антифризом или тормозной жидкостью, может быть и повторное отравление этиленгликолем.

А патогенез токсического действия этандиола-1,2 кроется в продуктах его метаболизма, которые нарушают работу почек, сердечно-сосудистой и нервной системы.

Этиленгликоль быстро всасывается через желудочно-кишечный тракт, а его пары или аэрозоль абсорбируется через дыхательные пути. После абсорбции этиленгликоль распределяется во внутренних жидкостях.

В печени и почках он подвергается ферментативному метаболизму. Сначала с помощью альдегидоксидазы и альдегиддегидрогеназы он расщепляется до гликольдегида, который быстро превращается в гликозиловую кислоту (гликолят) и диальдегид этандиовой кислоты (глиоксаль).

Дальнейшая трансформация гликозиловой кислоты приводит к образованию глиоксилата, который, в свою очередь, расщепляется на: формиат (соль метановой кислоты), соль этандиовой или щавелевой кислоты (оксалат), глицин (аминоуксусную кислоту) и газ – двуокись (диоксид) углерода.

В результате накопления кислых метаболитов кислотно-щелочной баланс организма нарушается (в том числе изменяется рН артериальный крови), провоцируя состояние метаболического ацидоза, негативно влияющего на функционирование нервной системы, легких и сердца.

Выведение этиленгликоля происходит через выдыхаемую двуокись углерода и выделяемые с мочой этилен, гликоль и гликолевую кислоту. Полагают, что период полувыведения для людей находится в диапазоне 2,5-8,4 часа.

[16]

Факторы риска

Факторами риска отравления этиленгликолем, как и причиной, является его употребление внутрь. Это касается и тех случаев, когда происходит отравление тормозной жидкостью, в составе которой присутствует 1,2-диоксиэтан.

Когда данное вещество выливается на промышленном предприятии либо из емкости, находящейся в жилом помещении, отравления не происходит. Но люди, работающие в отраслях, где используется этиленгликоль, могут длительно контактировать с сырьем или содержащими его продуктами, отчего возможно отравление этиленгликолем малыми дозами. В частности, могут подвергаться воздействию низких уровней этиленгликоля на дыхательные пути работники служб аэропортов, занимающиеся обработкой взлетно-посадочных полос и самолетов против обледенения в зимний период (путем распыления соответствующих жидкостей). Поэтому сейчас стали этиленгликоль заменять пропиленгликолем.

Специалисты отмечают, что факторы, влияющие на риск отравления при воздействии этиленгликоля, включают его дозу, продолжительность и характер контакта. При этом полагают, что фоновые концентрации этиленгликоля в воздухе, почве, поверхностных и грунтовых водах к отравлениям не приводят.

[17], [18], [19], [20], [21]

Симптомы отравления этиленгликолем

После попадания этиленгликоля внутрь первые признаки депрессии ЦНС проявляются как алкогольное опьянение – с головокружением, возбуждением или повышенной сонливостью. Но этот короткий латентный период достаточно быстро сменяется первой фазой (стадией или этапом) токсичного воздействия, которая может длиться до 12 часов и проявляется расстройством желудочно-кишечного тракта (с тошнотой, рвотой и болями в животе), а также тахикардией, спутанностью сознания, судорогами, головной болью, нистагмом и сокращением мочевыделения.

На второй стадии (через 12-36 часов после приема) развивается метаболический ацидоз и связанные с ним сердечные и легочные симптомы отравления этиленгликолем: поверхностное учащенное дыхание (тахипноэ) с тахикардией, усиление легочной вентиляции (гиперпноэ), цианоз, отек легких и/или остановка сердца.

Часто во второй фазе отравления сердечно-легочная симптоматика не столь очевидна, поэтому следует обращать внимание на ацидоз, острую почечную недостаточность и подавление функций ЦНС, которое может проявляться неврологическими симптомами, включая потерю слуха и паралич лицевых мышц.

При третьей фазе интоксикации, которая продолжается в среднем 24-72 часа, на первый план выходит нефротоксичность метаболитов этиленгликоля – поражение почек (с некрозом паренхимы и осаждением оксалатных кристаллов), вызывающее боли в области поясницы и нарушения диуреза (анурию или олигурию).

Ингаляционное воздействие этиленгликоля со средней концентрацией в воздухе до 140- 200 мг/куб. м в течение пяти минут вызывает отравление парами этиленгликоля – сильное раздражение верхних дыхательных путей, включающее ощущение жжения в трахее и кашель, а также негативно влияет на легкие, сердце, центральную и периферическую нервные системы, печень, кроветворную и лимфоретикулярную системы.

При меньших концентрациях возможно хроническое отравление этиленгликолем, сопровождаемое ощущением слабости, головокружением, раздражением слизистых оболочек носа и глаз, повышением ЧСС и АД, иммуносупрессией.

Этиленгликоль (гликоль, моноэтиленгликоль) – простейший многоатомный спирт, бесцветная маслянистая малолетучая жидкость с невыраженным запахом и сладковатым вкусом. В любом количестве хорошо растворяется в воде, спирте, ацетоне.

Этиленгликоль относится к классу горючих веществ, самовозгорание происходит при температуре 120 ºС.

Низкая стоимость и ряд уникальных характеристик (в т. ч. способность снижать температуру замерзания водного раствора) объясняют его широкое применение в различных промышленных отраслях:

в составе антифризов и тормозных жидкостей для автомобилей;
в охлаждающих системах и теплоносителях различных технически сложных устройств;
в процессе изготовления полиуретанов, синтетических пластмасс;
в качестве криопротектора;
в составе чистяще-моющих средств;
в качестве растворителя в лакокрасочном производстве, металлургии, типографском деле, в производстве косметических средств, текстильной, кожевенной, табачной, фармацевтической, парфюмерной промышленности и т. д.

Как происходит отравление этиленгликолем?

Ввиду широкого промышленного применения этиленгликоля, отравления нередко носят профессиональный характер.

Острая интоксикация при вдыхании паров, туманов, концентрированных аэрозолей этиленгликоля маловероятна, т. к. он не обладает высокой летучестью. Более вероятна хроническая профессиональная интоксикация, развивающаяся в ряде случаев:

несоблюдение техники безопасности на рабочем месте;
пренебрежение индивидуальными средствами защиты (респиратор, перчатки, защитная одежда);
нарушения технологического процесса.

Возможно отравление при нанесении концентрированного раствора на кожу.

Однако наиболее часто острая интоксикация возникает при употреблении этиленгликоля внутрь: как преднамеренно, с целью опьянения, так и случайно, в виде фальсификата этанола.

Возможно употребление гликолесодержащих жидкостей с суицидальной целью, а также детьми во время игры.

Попав в организм, этиленгликоль окисляется с образованием щавелевой и глиоксиловой кислот – метаболитов, обладающих выраженным токсическим действием.

Щавелевая кислота, взаимодействуя с ионизированным кальцием крови, образует кристаллический щавелевокислый кальций, который откладывается в различных органах и тканях, в основном в почках. В результате воздействия метаболитов этиленгликоля на мельчайшие структурные элементы почки развивается острый некроз и отек тканей с отложением кристаллов оксалата в просвете канальцев. Также щавелевокислый кальций накапливается в тканях легких, головного мозга, поджелудочной железы, сердце, печени.

Летальная доза этиленгликоля составляет примерно 2 мл/кг (в среднем около 100 мл) для взрослого, хотя зафиксированы случаи смертельных исходов при приеме внутрь 30-50 мл вещества.

Симптомы отравления

Токсический эффект этиленгликоля проявляется спустя 2–12 часов после его употребления. В зависимости от количества принятого вещества развивается интоксикация различных степеней тяжести.

головная боль, головокружение;
одышка;
состояние опьянения, схожее с алкогольным (нарушение речи, координации, речевое и двигательное возбуждение);
боль в пояснице и эпигастральной области;
тошнота, рвота, диарея.

Объективно: глухость тонов сердца, урежение пульса. При надавливании в области мочевого пузыря возникает чувство дискомфорта.

шаткость походки;
снижение остроты зрения;
двоение в глазах;
угнетение сознания.

Объективно: пульс учащается, повышается АД (артериальное давление). Нарастают симптомы поражения почек: болезненность при постукивании в области поясницы, уменьшение мочеотделения.

потеря сознания;
генерализованный цианоз;
сладковатый запах изо рта;
поверхностное непродуктивное дыхание;
нитевидный пульс, возможно аритмичный;
снижение температуры тела;
клонические и тонические судороги;
непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

На фоне тяжелой острой интоксикации возможна ранняя смерть (1-2-е сутки) от комы центрального происхождения вследствие поражения центров жизнеобеспечения головного мозга.

Первая помощь при отравлении этиленгликолем

Обильное (8-10 л) промывание желудка теплой водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната (1 ч. л. соды на стакан воды объемом 200 мл) до чистых промывных вод.
Прием энтеросорбента (Энтеросгель, Полисорб, Полифепан, Атоксил или Активированный уголь).
Прием солевого слабительного (Магния сульфат).
Обильное щелочное питье – негазированная минеральная вода, молоко.
Прием в качестве антидота 96% этилового спирта в дозе 1 мл/кг, разведенного водой в 2 раза, или 100 мл водки с повторным приемом через 2 часа.

Когда требуется медицинская помощь?

При подозрении на острое отравление этиленгликолем во всех случаях необходимо срочно госпитализировать пострадавшего, т. к. самостоятельно оценить степень тяжести развившегося состояния не представляется возможным. Поскольку метаболиты этиленгликоля способны вызвать тяжелые осложнения, в том числе отсроченные, пострадавший должен находиться в профильном стационаре под круглосуточным медицинским наблюдением.

Возможные последствия

К концу третьей недели острой интоксикации до 40% пострадавших погибают, чаще от последствий поражения мочевыделительной системы (острая почечная недостаточность, уремическая кома, азотемия).

Помимо поражения почек у пострадавших диагностируется отек головного мозга, токсическое поражение печени, отек легких, жидкость и точечные кровоизлияния в тканях сердечной сумки, воспалительные изменения миокарда. Редким осложнением является двусторонняя атрофия зрительного нерва.

Профилактика

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Отравление этиленгликолем может быть острым или хроническим. Оно возникает в результате приема этого вещества внутрь или при попадании его на кожу и в дыхательные пути. До начала 2000-х годов этиленгликоль активно использовался для фальсификации алкогольных напитков.

Впервые с интоксикацией этиленгликолем советским врачам пришлось столкнуться в годы ВОВ. В то время его начали применять в качестве тормозной жидкости для бронетехники и антиобледенителя в боевой авиации. Токсичность этиленгликоля была отмечена еще во времена Первой мировой войны, когда эта жидкость (вместо глицерина) использовалась для производства динамита.

Общие сведения

Этиленгликоль является двухатомным спиртом. В чистом виде представляет собой прозрачную жидкость, без цвета и запаха. На вкус этот спирт немного сладковатый, имеет маслянистую консистенцию. Вещество ядовито, относится к III классу опасности.

Один из эфиров этиленгликоля – пропиленгликоль. Он широко используется в промышленности для изготовления полиэфирных смол, медицинских препаратов, антифризов, тормозной жидкости, а также в качестве пищевой добавки, как растворитель (Е1520). В больших количествах пропиленгликоль также ядовит. При отравлении этим веществом развивается гемолиз, тугоухость, поражение печени и почек.

Действие этиленгликоля на организм человека

После попадания в организм человека этиленгликоль быстро всасывается из желудка и кишечника, как и любой спирт, и с током крови попадает в печень, где начинает разлагаться под воздействием алкогольдегидрогеназы (АДГ) на несколько токсичных веществ: щавелевую кислоту, щавелевоуксусную кислоту и глиоксаль. Именно продукты окисления этиленгликоля представляют опасность для человека.

Самым опасным продуктом распада является щавелевая кислота, которая в больших концентрациях нарушает кислотно-щелочной баланс, препятствует выведению кальция из организма. Это приводит к нарушению передачи нервно-мышечных импульсов, угнетению деятельности центральной нервной системы, затруднению дыхания. Щавелевая кислота связывается с кальцием и образует оксалатные конкременты в почках, что ведет к развитию почечнокаменной болезни, к некрозу почечных клубочков и канальцев.

Симптомы острого отравления этиленгликолем

При приеме внутрь концентрированного раствора или больших объемов этиленгликоля достаточно быстро развиваются клинические признаки, изменяющиеся в зависимости от этапа интоксикации:

Период опьянения. Проявляется картиной, которая схожа с обычным алкогольным опьянением. Степень эйфории зависит от дозы принятого алкоголя: известны случаи, когда люди погибали при приеме всего 50 мл яда, но выживали при употреблении 500 мл. Общепризнанная смертельная доза этиленгликоля для человека составляет 100-150 мл 25-60% раствора.
Период мнимого благополучия. Начинается через несколько часов (обычно 2-10 ч) после приема яда. Самочувствие отравившегося не нарушается. В большинстве случаев человек просто засыпает.
Период интоксикации. На этой стадии больные отмечают следующие симптомы:

Общая слабость, головокружение, головная боль. Это является признаком поражения структур головного мозга.
Тошнота, рвота, боль в желудке свидетельствуют о поражении органов ЖКТ.
Возникают и быстро усиливаются боли в пояснице вследствие разрушения почечной паренхимы.
В дальнейшем развивается сопор, через 1-2 дня переходящий в кому. Дыхание становится глубоким и шумным.
Лицо пациента приобретает багровый оттенок, кожа влажная и холодная.
Если больной выживает в первые 2 дня, его состояние ненадолго улучшается, но это период мнимого благополучия. На 3-5 день симптоматика вновь ухудшается: возобновляется боль в пояснице и животе, головная боль, появляются тошнота и рвота. В этот период развивается острая почечная недостаточность с анурией, увеличение печени.

Период выздоровления. На этой стадии, через 7-10 дней после приема токсичного вещества, восстанавливается мочеиспускание: стадия анурии сменяется полиурией, которая продолжается несколько месяцев.

Симптомы хронического отравления

У работников, деятельность которых связана с вредным веществом, иногда встречается хроническое отравление этиленгликолем. Вдыхание его паров не вызывает интоксикации, но приводит к развитию вегетососудистой дистонии. Более опасно попадание токсичной жидкости в пищеварительный тракт. Хроническое отравление может развиваться на протяжении нескольких лет, если работник пренебрегает техникой безопасности (не пользуется респиратором), и капли этиленгликоля попадают в рот.

Но чаще всего хроническая интоксикация возникает у работников, любящих выпить – они употребляют сильно разбавленный антифриз, за счет чего достигается опьянение легкой или средней степени тяжести, а концентрация щавелевой кислоты в крови невысока. Но частый прием даже небольших количеств этиленгликоля ведет к постепенному росту оксалатных камней в почках, развитию токсической энцефалопатии и алкогольного гепатита.

Первая помощь при отравлении этиленгликолем

Зачастую заподозрить отравление этиленгликолем очень сложно, так как отравившиеся ведут себя как обычные люди, принявшие алкоголь. Часто пострадавших с мозговыми нарушениями принимают за алкоголиков, и, не обращая внимания, проходят мимо.

Чувство эйфории и опьянения продолжается до наступления 3 периода отравления, когда появляются первые заметные симптомы интоксикации. От момента приема антифриза до появления признаков отравления может пройти от 1 до 12 часов, в зависимости от концентрации этиленгликоля в принятом растворе, и, конечно же, от его объема.

В рамках первой помощи при подозрении на отравление проводят следующие мероприятия:

Промыть желудок 2% раствором обычной пищевой соды. Нужно заставить пациента постепенно (в несколько приемов) выпить большой объем жидкости (8-10 л), чтобы желудок полностью очистился.
По возможности следует дать пострадавшему солевое слабительное. Лучшим средством в данном случае является магния сульфат. Препарат не только очистит кишечник от токсичных веществ, но и значительно снизит поражение почек и печени, так как является антагонистом кальция.
После этого дать пациенту выпить стакан обычной водки. Как ни удивительно, этиловый спирт – это антидот этиленгликоля. Этиловый спирт быстрее проникает в печень, чем этиленгликоль, и конкурирует с ним за фермент алкогольдегидрогеназу. В результате этого до щавелевой кислоты расщепляется меньший объем поступившего яда, и организму наносится меньше вреда.

Лечение

Все пациенты с подозрением на отравление суррогатами алкоголя поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии (в крупных городах — в отделения токсикологии). В госпитальных условиях проводятся такие лечебные и диагностические процедуры:

Гемодиализ — это самое эффективное мероприятие, которое выводит из организма все токсичные вещества.
Контроль кислотно-щелочного баланса крови. При его нарушениях вводят Гемодез внутривенно или Регидрон внутрь .
Вводят внутривенно 5% раствор этилового спирта на 5% растворе глюкозы вместе с 0,5 мл сульфата магния на протяжении 2-3 дней.
При выраженных болях в пояснице применяется паранефральная блокада, которая не только купирует боль, но и улучшает моторику кишечника, что ускоряет выведение токсинов.

Последствия приема этиленгликоля

После интоксикации этиленгликолем достаточно часто остаются последствия в виде токсической нефропатии, энцефалопатии, токсического гепатита. Примерно у 30-40% выживших стойкие поражения почечных функций ведут к инвалидности I-II степени, и больной всю жизнь находится на аппарате искусственной почки. В некоторых случаях, что бывает достаточно редко, отравление проходит бесследно.

Профилактика и реабилитация

Мерой профилактики интоксикации являются разъяснительные работы с населением о вредности для человека этиленгликоля. Клиническая практика показывает, что около 80% отравившихся считает, что антифризы и тормозная жидкость состоят из настоящего этилового спирта, и пьют их без особой опаски. Таким образом, большая часть населения даже не догадывается, ядовит или нет этиленгликоль.

К профилактическим мерам относится и соблюдение техники безопасности на производстве при работах с этиленгликолем, применение индивидуальных средств защиты.

Реабилитация отравившихся этиленгликолем проводится в санаторно-курортных учреждениях, специализирующихся на лечении заболеваний почек и мочевыделительных путей (Янган-Тау, Сергиевские минеральные воды, Краинка, Витязево).

а) Токсичная доза этиленгликоля. Минимальная летальная доза составляет приблизительно 1 — 1,5 мл/кг, или около 100 мл для взрослого. Лица, совершавшие попытки самоубийства путем приема внутрь 1 — 2 л этиленгликоля, выживали, получив медицинскую помощь в течение 1 ч.

б) Токсикокинетика этиленгликоля:

- Всасывание. Этиленгликоль быстро всасывается при пероральном приеме, но плохо проникает в организм через легкие и кожу. Пиковые уровни отмечаются через 1 - 4 ч после приема внутрь.

- Распределение. Поскольку этиленгликоль хорошо растворим в воде, он равномерно распределяется по всем тканям.

- Выведение. Почечные клубочки фильтруют, а затем пассивно реабсорбируют большую часть всосавшегося этиленгликоля. Примерно 20 % дозы 1 мг/кг выводится в исходном виде, а менее I % ее метаболизируется до щавелевой кислоты. Печень окисляет этиленгликоль главным образом до гликолевого альдегида, гликолата, а затем глиоксилата.

Метаболизация глиоксилата идет несколькими путями, зависящими от кофакторов тиамина и пиридоксина. Окисление этиленгликоля до глиоксилата, а затем до оксалата требует превращения НАД в НАДН. Сдвиг соотношения НАД/НАДН активирует превращение пирувата в лактат и, таким образом, способствует развитию лак-тат-ацидоза. Эти кислотные метаболиты токсичнее исходного соединения. В порядке снижения токсичности они, вероятно, образуют ряд глиоксилат — гликолевый альдегид — этиленгликоль.

Плазменный период полужизни этиленгликоля близок к 3 — 5 ч. При уровнях этанола 100 — 200 мг/100 мл этот период увеличивается до 17 ч из-за в 100 раз большего сродства спирта к алкогольдегидрогеназе.

в) Патофизиология. Этиленгликоль угнетает центральную нервную систему (ЦНС) примерно так же, как этанол, но, кроме того, дает токсичные метаболиты. Метаболический ацидоз и рост анионного дефицита объясняются в основном образованием гликолевой и, в некоторой степени, молочной кислот.

Определенный вклад вносят также ингибирование цикла лимонной кислоты в связи со снижением отношения НАД/НАДН и образование щавелевой кислоты. Последняя приводит к угнетению миокарда и острому канальцевому некрозу, хотя точный механизм этих нарушений неясен, поскольку оксалата появляется очень немного.

Гликолевый альдегид, гликолат и глиоксилат могут способствовать угнетению ЦНС и интоксикации почек, приводя к их отеку, однако McChesney и соавт., а также Clay и Murphy показали, что при отравлении этилен гликолем щавелевой, глиоксиловой, муравьиной кислоты и гликолевого альдегида образуется для этого слишком мало. Хелатирующее действие оксалата в принципе ведет к гипокальциемии, но данных в пользу такой гипотезы недостаточно.

г) Клиника отравления этиленгликолем. В зависимости от принятого внутрь количества этиленгликоля выделяют 3 классические стадии интоксикации. Поражение печени обычно минимальное.

- Стадия I: угнетение ЦНС (1 - 12 ч после приема внутрь). Возникает кратковременная эйфория без запаха этанола в выдыхаемом пациентом воздухе. К желудочно-кишечным жалобам относятся в первую очередь тошнота и рвота. Не исключены ацидоз, кома, судороги и миоклонические подергивания. Глазное дно обычно нормальное, хотя иногда отек диска зрительного нерва может приводить к ошибочному диагнозу отравления метанолом.
Не исключены нистагм и офтальмоплегия. Отек мозга в результате цитотоксического поражения и отложения оксалата кальция синергически угнетают активность ЦНС при тяжелом отравлении.

- Стадия II: сердечно-легочные симптомы (12- 24 ч после приема внутрь). Часто наблюдаются тахикардия, тахипноэ и слабая гипертензия. При тяжелом отравлении бывают застойная сердечная недостаточность и сосудистый коллапс.

- Стадия III: поражение почек (24 -72 ч после приема внутрь). Эта стадия характеризуется олигурией, болью в боку, острым канальцевым некрозом, почечной недостаточностью и, в редких случаях, угнетением гемопоэза. Поражение почек может быть необратимым.

Подозрение на интоксикацию этиленгликолем вызывают следующие признаки: "этанолоподобное" отравление без алкогольного запаха, ацидоз с большим анионным дефицитом и кома, осмоляльный дефицит, кристаллы оксалата кальция, психические расстройства.

- Хроническое отравление этиленгликолем. Через 1 — 2 нед после приема внутрь этиленгликоля может возникнуть множественная дисфункция черепных нервов. Она развивается в течение 1 — 3 нед, обычно если доза превышает 100 мл, несмотря на интенсивную терапию острого отравления (гемодиализ с коррекцией водного и кислотно-щелочного балансов). У большинства пациентов наблюдается двусторонний паралич лицевого (VII) нерва, хотя бывают также тугоухость, дизартрия, дисфагия, анизокория и помутнение зрения.

Эта дисфункция может оказаться необратимой. Через несколько недель после ее появления не исключено развитие демиелинизирующей сенсорно-двигательной периферической невропатии со слабостью проксимальных мышц, утратой чувствительности по типу "носков и перчаток" и арефлексией.

д) Лабораторные данные отравления этиленгликолем. Хотя оксалат обычно является второстепенным метаболитом этиленгликоля, при отравлении им часто, хотя и не всегда, выявляют кристаллы этой соли в моче. Различают 2 разновидности мочевых кристаллов оксалата кальция: октаэдрическую или усеченно-пирамидальную у дигидрата и призматическую или гантелевидную у моногидрата.

Моногидрат устойчив при нормальных физиологических условиях, и дигидрат появляется только при высоких концентрациях в моче кальция и оксалата, как, например, бывает при отравлении этиленгликолем. Дигидратированная форма может превращаться в моногидратированную.

- Аналитические методы. 2,3-Бутандиол. Определение этиленгликоля часто проводят после осаждения плазменных белков ацетонитрилом и образования циклического сложноэфирного фенилборонатного производного путем газовой хроматографии с OV-17 в качестве неподвижной фазы. Иногда алкоголики пьют промышленные спиртовые препараты, содержащие 2-бутанон. Этот кетон может превращаться в печени в 2,3-бугандиол, время удерживания которого такое же, как у этиленгликоля, что ведет к путанице при хроматографическом определении. Эта проблема легко решается путем замены неподвижной фазы с OV-17 на SE-30.

Пропиленгликоль. Пропиленгликоль (ПГ) использовался как внутренний стандарт для количественного определения этиленгликоля в сыворотке методом газовой хроматографии. Внутривенное введение лекарственных препаратов, содержащих ПГ, например Dilantin (фенитоин) и Valium (диазепам), может привести к потенциально серьезной недооценке сывороточного уровня этиленгликоля.

- Моча. После приема внутрь этиленгликоля мочу проверяют каждый час на протяжении минимум 5 ч и только после этого делают вывод о наличии или отсутствии интоксикации. Если отмечены кристаллы оксалата кальция, причем они обнаруживаются и в следующей пробе (через 1 ч), начинают внутривенное введение алкоголя и гемодиализ.

В некоторые коммерческие антифризы, содержащие этиленгликоль, добавляют в качестве красителя флюоресцеин натрия, который помогает выявить протечки системы охлаждения автомобильного двигателя. В моче пациента с подозрением на прием внутрь антифриза может в первые часы после этого выявляться флюоресцеин при визуальном анализе под лампой Вуда. Это наблюдение требует подтверждения адекватным количественным анализом.

У анурических пациентов промывание мочевого пузыря 50 — 100 мл солевого раствора с центрифугированием промывной жидкости и исследованием осадка на кристаллы оксалата кальция повышает шансы на выявление такой кристаллурии при подозрении на интоксикацию этиленгликолем.

- Кровь. Возможна гипокальциемия, проявляющаяся удлинением интервала Q— Т на ЭКГ и иногда тетанией. Не исключены миалгия, повышенные сывороточные уровни креатинина и креатинфосфокиназы. Метаболический ацидоз с анионным дефицитом говорит об образовании органических кислот. Впрочем, интоксикация возможна и без значительного увеличения анионного дефицита. При серьезном отравлении этиленгликолем (50 мг/100 мл) осмоляльный дефицит возрастает приблизительно на 10 мосм.

И осмоляльный, и анионный дефицит могут оставаться повышенными, несмотря на низкий сывороточный уровень этиленгликоля, в связи с накоплением в крови гликолата.

- Сывороточные уровни. Количественное определение требует газовой хроматографии и не включается в рутинный токсикологический жрининг. Сывороточная концентрация выше 50 мг/100 мл служит показанием к гемодиализу. При интенсивном лечении выздоровел даже пациент с уровнями этиленгликоля 145 и 560 мг/100 мл через 8 и 1 ч после приема внутрь этой жидкости соответственно.

У выживших эта концентрация достигала 650 мг/100 мл, а в легальных случаях колебалась от 98 до 775 мг/100 мл. С клинической картиной лучше коррелируют уровни не самого этиленгликоля, а гликолевой кислоты и бикарбоната, поскольку они отражают эффект его токсичных метаболитов.

Читайте также: