Анафилактический шок при отравлении

Данная патология возникает у мужчин и женщин, детей и стариков одинаково часто. Летальность при анафилактическом шоке составляет примерно 1% из всех пациентов.

Причины развития анафилактического шока

Анафилактический шок может возникать под действием множества факторов, будь то пища, лекарственные препараты или животные. Основные причины анафилактического шока:

Группа аллергенов	Основные аллергены
Лекарственные препараты	Антибиотики – пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, сульфаниламиды Гормоны – инсулин, окситоцин, прогестерон Контрастные вещества – бариевая смесь, йодсодержащие Сыворотки – противостолбнячная, противодифтерийная, антирабическая (от бешенства) Вакцины – противогриппозная, противотуберкулезная, противогепатитная Ферменты – пепсин, химотрипсин, стрептокиназа Миорелаксанты – тракриум, норкурон, сукцинилхолин Настероидные противовоспалительные препараты – анальгин, амидопирин Кровезаменители – альбулин, полиглюкин, реополиглюкин, рефортан, стабизол Латекс – медицинские перчатки, инструменты, катетеры
Животные	Насекомые – укусы пчел, ос, шершней, муравьев, комаров; клещи, тараканы, мухи, вши, клопы, блохи Гельминты – аскариды, власоглавы, острицы, токсокары, трихинеллы Домашние животные – шерсть котов, собак, кроликов, морских свинок, хомяков; перья попугаев, голубей, гусей, уток, кур
Растения	Разнотравье – амброзия, пырей, крапива, полынь, одуванчик, лебеда Хвойные деревья – сосна, лиственница, пихта, ель Цветы – роза, лилия, маргаритка, гвоздика, гладиолус, орхидея Лиственные деревья – тополь, береза, клен, липа, лещина, ясень Культивируемые растения – подсолнечник, горчица, клещевина, хмель, шалфей, клевер
Пища	Фрукты – цитрусовые, бананы, яблоки, клубника, ягоды, сухофрукты Белки – цельное молоко и молочные продукты, яйца, говядина Рыбные продукты – раки, крабы, креветки, устрицы, лангусты, тунец, скумбрия Злаки – рис, кукуруза, бобовые, пшеница, рожь Овощи – красные помидоры, картофель, сельдерей, морковь Пищевые добавки – некоторые красители, консерванты, вкусовые и ароматические добавки (тартразин, бисульфиты, агар-агар, глутамат) Шоколад, кофе, орехи, вино, шампанское

Что происходит в организме при шоке?

Патогенез заболевания достаточно сложный и состоит из трех последовательных стадий:

• иммунологическая
• патохимическая
• патофизиологическая

В основе патологии лежит контакт определенного аллергена с клетками иммунной системы, после которого выделяются специфические антитела (Ig G, Ig E). Эти антитела вызывают огромный выброс факторов воспалительного процесса (гистамин, гепарин, простагландины, лейкотриены и так далее). В дальнейшем факторы воспаления проникают во все органы и ткани, вызывая нарушение циркуляции и свертываемости крови в них вплоть до развития острой сердечной недостаточности и остановки сердца.

Обычно любая аллергическая реакция развивается только при повторном контакте с аллергеном. Анафилактический шок опасен тем, что может развиваться даже при первичном попадании аллергена в организм человека.

Симптомы анафилактического шока

Варианты течения заболевания:

• Злокачественное (молниеносное) – характеризуется очень быстрым развитием у больного острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, не смотря на проводимую терапию. Исход в 90% случаев – летальный.
• Затяжное – развивается при введении препаратов длительного действия (например, бициллин), поэтому интенсивную терапию и наблюдение за пациентом необходимо продлевать до нескольких дней.
• Абортивное – самый легкий вариант, состоянию пациента ничего не угрожает. Анафилактический шок легко купируется и не вызывает остаточных явлений.
• Рецидивирующее – характеризуется повторяющимися эпизодами данного состояния из-за того, что аллерген продолжает поступать в организм без ведома пациента.

В процессе развития симптомов болезни врачи выделяют три периода:

Вначале пациенты чувствуют общую слабость, головокружение, тошноту, головную боль, могут появляться высыпания на коже и слизистых оболочках в виде крапивницы (волдыри). Больной жалуется на ощущение тревоги, дискомфорта, нехватку воздуха, онемение лица и рук, ухудшение зрения и слуха.

Характеризуется потерей сознания, падением артериального давления, общей бледностью, учащением пульса (тахикардией), шумным дыханием, цианозом губ и конечностей, холодным липким потом, прекращением выделения мочи или наоборот недержание мочи, зудом.

Может продолжаться в течение нескольких дней. У пациентов сохраняются слабость, головокружение, отсутствие аппетита.

Степени тяжести состояния

Легкое течение	Средней тяжести	Тяжелое течение
Артериальное давление	Снижается до 90/60 мм рт.ст	Снижается до 60/40 мм рт.ст	Не определяется
Период предвестников	10-15 минут	2-5 минут	Секунды
Потеря сознания	Кратковременный обморок	10-20 минут	Более 30 минут
Эффект от лечения	Хорошо поддается лечению	Эффект замедленный, требует длительного наблюдения	Эффект отсутствует

Предвестники при легкой форме шока обычно развиваются в течение 10-15 минут:

• кожный зуд, эритема, высыпания крапивницы
• чувство жара и жжения во всем теле
• если отекает гортань, то голос становится сиплым, вплоть до афонии
• отек Квинке различной локализации

На свои ощущения при легком анафилактическом шоке человек успевает пожаловаться окружающим:

• Ощущают головную боль, головокружение, боли в груди, снижение зрения, общую слабость, недостаток воздуха, страх смерти, шум в ушах, онемение языка, губ, пальцев рук, боли в пояснице, в животе.
• Отмечается цианотичность или бледность кожи лица.
• У некоторых людей может быть бронхоспазм — хрипы слышны на расстоянии, затрудненный выдох.
• В большинстве случаев возникают рвота, понос, боли в животе, непроизвольное мочеиспускание или акт дефекации.
• Но даже при этом больные теряют сознание.
• Давление резко снижено, нитевидный пульс, тоны сердца глухие, тахикардия

• Также как при легком течении общая слабость, головокружение, беспокойство, страх, рвота, боли в сердце, удушье, отек Квинке, крапивница, холодный липкий пот, цианоз губ, бледность кожных покровов, расширенные зрачки, непроизвольная дефекация и мочеиспускание.
• Часто — тонические и клонические судороги, после чего наступает потеря сознания.
• Давление низкое или не определяется, тахикардия или брадикардия, пульс нитевидный, тоны сердца глухие.
• Редко — желудочно-кишечное, кровотечение из носа, маточное кровотечение.

Стремительное развитие шока не дает больному успеть пожаловаться на свои ощущения, поскольку за несколько секунд происходит потеря сознания. Человек нуждается в мгновенной медицинской помощи иначе наступает внезапная смерть. У больного отмечается резкая бледность, пена изо рта, крупные капли пота на лбу, диффузный цианоз кожных покровов, зрачки расширяются, тонические и клонические судороги, дыхание свистящее с удлиненным выдохом, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются, пульс нитевидный, почти не прощупывается.

Существует 5 клинических форм патологии:

• Асфиктическая – при этой форме у пациентов преобладают симптомы дыхательной недостаточности и бронхоспазма (одышка, затруднение дыхания, осиплость голоса), зачастую развивается отек Квинке (отек гортани вплоть до полного прекращения дыхания);
• Абдоминальная – преобладающим симптомом является боль в животе, имитирующая симптомы острого аппендицита или прободной язвы желудка (за счет спазма гладкой мускулатуры кишечника), рвота, диарея;
• Церебральная – особенностью этой формы является развитие отека мозга и мозговых оболочек, проявляющееся в виде судорог, тошноты, рвоты, не приносящей облегчения, состоянием ступора или комы;
• Гемодинамическая – первым симптомом является боль в области сердца, напоминающая инфаркт миокарда и резкое падение артериального давления;
• Генерализованная (типичная ) – встречается в большинстве случаев, включает в себя все общие проявления заболевания.

Диагностика анафилактического шока

Диагностику патологии необходимо проводить как можно быстрей, поэтому прогноз для жизни пациента во многом зависит от опыта врача. Анафилактический шок легко спутать с другими заболеваниями, главным фактором постановки диагноза является правильный сбор анамнеза!

• В общем анализе крови выявляются анемия (снижение числа эритроцитов), лейкоцитоз (повышение лейкоцитов) с эозинофилией (повышение эозинофилов).
• В биохимическом анализе крови определяется повышение печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина), почечных проб (креатинина, мочевины).
• При обзорной рентгенографии грудной клетки выявляется интерстициальный отек легких.
• Иммуноферментный анализ используется для выявления специфических антител (Ig G, Ig E).
• Если пациент затрудняется ответить, после чего у него развилась аллергическая реакция, ему рекомендуется консультация аллерголога с проведением аллергологических проб.

Первая помощь доврачебная — алгоритм действий при анафилактическом шоке

• Уложить больного на ровную поверхность, приподнять ноги (например, подложить под них одеяло, свернутое валиком);
• Повернуть голову набок для препятствия аспирации рвотных масс, удалить зубные протезы изо рта;
• Обеспечить приток свежего воздуха в комнату (открыть окно, дверь);
• Провести мероприятия по прекращению поступления аллергена в организм пострадавшего – удалить жало с ядом, приложить к месту укуса или инъекции пакет со льдом, наложить давящую повязку выше места укуса и такое прочее.
• Прощупать пульс у больного: сначала на запястье, если он отсутствует, тогда на сонной или бедренной артериях. Если пульса нет, начинать проводить непрямой массаж сердца – сомкнуть руки в замок и положить на среднюю часть грудины, проводить ритмичные точки глубиной 4-5 см;
• Проверить наличие у пациента дыхания: посмотреть, есть ли движения грудной клетки, приложить зеркальце ко рту больного. Если дыхание отсутствует, рекомендуется начинать искусственное дыхание путем вдыхания в рот или нос пациента воздуха через салфетку или платок;
• Вызвать скорую помощь или самостоятельно транспортировать больного в ближайшую больницу.

Алгоритм неотложной помощи при анафилактическом шоке (медицинская помощь)

• Осуществление мониторинга витальных функций – измерение артериального давления и пульса, определение сатурации кислорода, электрокардиография.
• Обеспечение проходимости дыхательных путей – удаление изо рта рвотных масс, выведение нижней челюсти по тройному приему Сафара, интубация трахеи. При спазме голосовой щели или отеке Квинке рекомендовано проведение коникотомии (проводится в экстренных случаях врачом или фельдшером, суть манипуляции заключается в разрезе гортани между щитовидным и перстневидным хрящами для обеспечения притока воздуха) или трахеотомии (выполняется только в условиях лечебного учреждения, врач производит рассечение колец трахеи).
• Введение адреналина – 1 мл 0,1% раствор адреналина гидрохлорида разводится до 10 мл физ.раствором. Если есть непосредственное место введения аллергена (место укуса, инъекции), желательно обколоть его разведенным адреналином подкожно. Затем необходимо ввести 3-5 мл раствора внутривенно или сублингвально (под корень языка, так как он обильно кровоснабжается). Остальной раствор адреналина необходимо ввести в 200 мл физ.раствора и продолжить введение внутривенно капельно под контролем артериального давления.
• Введение глюкокортикостероидов (гормонов коры надпочечников) – в основном используется дексаметазон в дозировке 12-16 мг или преднизолон в дозировке 90-12 мг.
• Введение антигистаминных препаратов – сначала инъекционно, затем переходят на таблетированные формы (димедрол, супрастин, тавегил).
• Ингаляция увлажненного 40% кислорода со скоростью 4-7 литров в минуту.
• При выраженной дыхательной недостаточности показано введение метилксантинов – 2,4% эуфиллин 5-10 мл.
• Вследствие перераспределения крови в организме и развития острой сосудистой недостаточности рекомендуется введение кристаллоидных (рингер, рингер-лактатный, плазмалит, стерофундин) и коллоидных (гелофузин, неоплазмажель) растворов.
• Для профилактики отека мозга и легких назначаются мочегонные препараты – фуросемид, торасемид, миннитол.
• Противосудоржные препараты при церебральной форме заболевания – 25% магния сульфат 10-15 мл, транквилизаторы (сибазон, реланиум, седуксен), 20% натрия оксибутират (ГОМК) 10 мл.

Последствия анафилактического шока

Любое заболевание не проходит бесследно, в том числе и анафилактический шок. После купирования сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности у больного могут сохраняться следующие симптомы:

• Заторможенность, вялость, слабость, боли в суставах, боли в мышцах, лихорадка, озноб, одышка, боли в сердце, а также боли в животе, рвота и тошнота.
• Длительная гипотензия (сниженное артериальное давление) – купируется продолжительным введением вазопрессоров: адреналин, мезатон, дофамин, норадреналин.
• Боль в сердце вследствие ишемии сердечной мышцы – рекомендуется введение нитратов (изокет, нитроглицерин), антигипоксантов (тиотриазолин, мексидол), кардиотрофиков (рибоксин, АТФ).
• Головная боль, снижение интеллектуальных функций из-за продолжительной гипоксии головного мозга – используются ноотропные препараты (пирацетам, цитиколин), вазоактивные вещества (кавинтон, гинко билоба, циннаризин);
• При появлении инфильтратов в месте укуса или инъекции показано местное лечение – гормональные мази (преднизолоновая, гидрокортизоновая), гели и мази с рассасывающим эффектом (гепариновая мазь, троксевазин, лиотон).

Иногда возникают поздние осложнения после анафилактического шока:

• гепатит, аллергический миокардит, неврит, гломерулонефрит, вестибулопатии, диффузное поражение нервной системы — что является причиной смерти больного.
• спустя 10-15 дней после шока могут возникнуть отек Квинке, рецидивирующая крапивница, развиться бронхиальная астма
• при повторных контактах с аллергенными лекарствами такие заболевания, как узелковый периартериит, системная красная волчанка.

Общие принципы профилактики анафилактического шока

Она предусматривает предотвращения контакта человека с аллергеном:

• исключение вредных привычек (курение, наркомания, токсикомания);
• контроль над качественным производством лекарственных препаратов и медицинских изделий;
• борьба с загрязнением окружающей среды продуктами химического производства;
• запрет на использование некоторых пищевых добавок (тартразин, бисульфиты, агар-агар, глутамат);
• борьба с одновременным назначением большого количества лекарственных препаратов врачами.

Способствует ранней диагностике и своевременному лечению заболевания:

• своевременное лечение аллергических ринитов, атопических дерматитов, поллинозов, экземы;
• проведение аллергологических проб для выявления конкретного аллергена;
• тщательный сбор аллергологического анамнеза;
• указание непереносимых медицинских препаратов на титульном листе истории болезни или амбулаторной карты красной пастой;
• проведение проб на чувствительность перед в/в или в/м введением лекарств;
• наблюдение за пациентами после инъекции не менее получаса.

Предотвращает рецидивирование заболевания:

• соблюдение правил личной гигиены
• частая уборка помещений для удаления домашней пыли, клещей, насекомых
• проветривание помещений
• удаление лишней мягкой мебели и игрушек из квартиры
• четкий контроль принимаемой пищи
• использование солнцезащитных очков или маски в период цветения растений

Как медики могут минимизировать риск возникновения шока у пациента?

Для профилактики анафилактического шока основным аспектом является тщательно собранный анамнез жизни и заболеваний пациента. Чтобы минимизировать риск его развития от приема медикаментов следует:

В патогенезе острых отравлений рядом лекарственных веществ, промышленных ядов, пестицидов, некоторыми пищевыми продукта­ми, а также возникающих от укусов змей и насекомых существен­ную роль играют аллергические проявления. В ряде случаев они не только утяжеляют общую картину интоксикации организма, но явля­ются непосредственной причиной гибели больного. В настоящее вре­мя в литературе описано значительное количество случаев смерти больных от анафилактического шока вследствие аллергии к различ­ным медикаментам.

В основе возникновения аллергии лежит реакция взаимодей­ствия антиген — антитело. Большинство химических агентов, способ­ных вызывать острые отравления, являются веществами небелковой природы и не обладают антигенными свойствами. Однако, связы­ваясь с белками, они могут образовывать комплексы, обладаю­щие выраженными сенсибилизирующими свойствами. Аутоантитела иногда образуются при непосредственном действии химических аген­тов на ткани, вследствие чего последние могут проявлять свои анти­генные свойства по отношению к клеткам организма.

Возникновение, степень тяжести и особенности течения аллерги­ческого процесса при острых отравлениях определяются не столько количеством образовавшихся антител, сколько состоянием орга­низма, в частности, его нейроэндокринной системы. В появлении ря­да синдромов при действии химических веществ на организм суще­ственное значение имеют иммунные механизмы.

К настоящему времени достаточно подробно изучен интимный механизм аллергической реакции. Согласно существующим представ­лениям (А. Д. Адо, 1978), в аллергической реакции различают три стадии.

3. В третьей (патофизиологической) стадии происходит взаимо­действие выделившихся биологически активных веществ с рецепторными структурами клеток различных систем и органов — нервной системы, гладкомышечных элементов сосудистой стенки, бронхов и т. д., что и определяет возникновение существенных патологиче­ских сдвигов в организме. Вторая и третья стадии аллергической реакции, в отличие от первой, неспецифичны, они возникают в ответ на введение любого антигена.

Аллергический компонент может иметь место при острых отрав­лениях самой разнообразной природы. Однако только в некоторых случаях его роль является настолько значительной, что требует обя­зательного проведения соответствующих мероприятий. Сюда следует отнести в первую очередь острые отравления лекарственными веще­ствами: жаропонижающими и болеутоляющими средствами — произ­водными пиразолона, анилина и салициловой кислоты (амидопирин, ацетилсалициловая кислота, фенацетин и др.), местными анестетиками (новокаин, дикаин), органическими препаратами мышьяка, хини­ном и его аналогами, сульфаниламидами, препаратами йода, аминазином, дитразином, цинхофеном и некоторыми другими, а так­же фосфор- и хлорорганическими пестицидами, в частности, хлор-производными углеводородов (ДДТ), тиомочевиной, карбином, ароматическими аминосоединениями, нитро- и динитрохлорбензо-лом и др.

Аллергическая реакция типа анафилактического шока может явиться причиной тяжелого состояния, вплоть до смертельного исхо­да. Это имеет место при применении антибиотиков, в первую очередь бензилпенициллина и его аналогов пролонгированного действия (бициллины), а также стрептомицина, эритромицина, канамицина, новобиоцина, ванкомицина, цепорина, тетрациклина, новокаина, ацетилсалициловой кислоты, АКТГ, тиамина, цианокобаламина, органо­препаратов, папаверина гидрохлорида, сергозина, камфоры, хинидина, мепротана и некоторых других соединений. Хотя острые отрав­ления вышеперечисленными препаратами встречаются редко, тем не менее возникающие при их применении аллергические реакции не­медленного типа, ввиду их внезапного начала, быстрого развития клинической картины поражения, требующие оказания неотложной квалифицированной помощи, можно с полным основанием причис­лить к разряду острых отравлений.

Аллергические реакции немедленного типа характеризуются по­лиморфизмом клинических проявлений. Наиболее частой и опасной формой подобных реакций является анафилактический шок. Е. А. Северова (1969) наблюдала последний у 15 (5%) из 300 боль­ных с лекарственной болезнью. По данным С.И.Локтионова (1977), летальность при анафилактическом шоке лекарственной этиологии составляет 20—40%.

Анафилактический шок развивается чаще при парентеральном введении лекарств, хотя прием их внутрь, а также местные апплика­ции не исключают возможности его возникновения. Помимо дей­ствия лекарственных средств анафилактический шок может быть (особенно у детей) также следствием пищевой интоксикации, укуса пчел и ос.

Симптомы анафилактического шока развиваются в течение не­скольких минут или получаса и более с момента контакта с аллер­геном. Наиболее существенными моментами в патогенезе анафилак­тического шока являются острый бронхоспазм и сосудистый коллапс, возникающие вследствие высвобождения большого количества ги­стамина и других активных веществ.

В начальном периоде анафилактического шока наблюдаются об­щая слабость, чувство страха, беспокойство, пульсирующая голов­ная боль, головокружение, шум и звон в ушах, онемение конечно­стей, отмечаются резкая потливость, чувство жара, тахикардия, боль в сердце, одышка; генерализованная экзантема, тошнота, рвота, ко-ликообразная боль в животе, понос. Характерны расстройства дыха­ния вследствие отека гортани и бронхоспазма. Дыхание затрудне­но, возникают кашель, чувство стеснения в груди, страх смерти, на­растающее ощущение удушья, нарушение сознания, судороги. Кожа бледная, цианотичная, пульс частый, слабый, нитевидный, артери­альное давление резко снижено, вплоть до коллапса. Возможны непроизвольная дефекация и мочеиспускание, появление кровяни­стых выделений из влагалища. В начальной стадии могут наблю­даться другие аллергические проявления — отек мягких тканей типа Квинке различной локализации, зуд, крапивница. На высоте кли­нических проявлений шока при перкуссии слышен коробочный звук, при аускультации — жесткое дыхание, сухие хрипы. Тоны сердца глухие, едва прослушиваются. Живот при пальпации болез­ненный.

Смертельный исход может наступить в течение нескольких ми­нут при явлениях асфиксии, коллапса или через двое-трое суток и более от тяжелых изменений в почках, пищеварительном аппарате, сердце и других органах.

В профилактике анафилактического шока при применении анти­биотиков большое значение имеет проведение проб на чувствитель­ность.

Лечение анафилактического шока основывается на нейтрализации патологических сдви­гов в организме и восстановлении функций гипофизарно-надпочечниковой системы. Необходимо снять спазм гладкой мускулатуры бронхиол, вывести больного из состояния асфиксии и коллапса, уменьшить проницаемость сосудистой стенки и предотвратить позд­ние осложнения со стороны сердечнососудистой системы, почек и пищеварительного аппарата.

Лечение анафилактического шока должно быть начато немедленно после появления пер­вых симптомов шока. Необходимо помнить, что чем раньше будет оказана квалифицированная медицинская помощь, тем прогностиче­ски наиболее благоприятен исход.

При появлении симптомов анафилактического шока больного следует согреть (грелки к ногам), положить на бок, а ноги слегка приподнять кверху. Такое положение тела улучшает проходимость дыхательных путей.

Прежде всего, нужно ввести внутримышечно 0,5—1 мл 0,1% рас­твора адреналина гидрохлорида (детям дошкольного возраста 0,5 мл). Если шок наступил в результате инъекции лекарства или укуса, целесообразно ввести половину указанного количества адре­налина гидрохлорида в место введения (укуса), наложить жгут на конечность выше этого места. При необходимости инъекции адрена­лина гидрохлорида можно повторить через 10—15 мин, а при раз­витии коллаптоидной реакции ввести внутривенно (0,2—0,5 мл 0,1% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы). При дальнейшем сниже­нии артериального давления необходимо внутривенно капельно вве­сти норадреналина гидротартрат. С этой целью 3—5 мл 0,2% рас­твора препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы и вливают со скоростью 40—50 кап/мин В случае пенициллинового (бициллинового) шока сразу после выведения больного из этого состояния вводят пенициллиназу — взрослым 1 000 000 ЕД, детям — 500 000 ЕД.

С целью десенсибилизации одновременно с адреналина гидрохлоридом внутримышечно вводят по 1—2 мл (детям дошкольного возраста — 0,5—1 мл) 2% раствора супрастина, или 2,5% раствора дипразина, или 2% раствора димедрола. Если необходимо, данные вещества применяются внутривенно капельно.

Внутримышечно вводят 1 мл 3% раствора преднизолона (30мг), детям дошкольного возраста — 0,5 мл (15 мг). Для внутривенного применения гидрокортизона гемисукцинат или преднизолон раство­ряют в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы из расчета 0,2 мг/мл. Вводят со скоростью 30—40 мл/мин в дозах 25—30 мг (при тяжелом шоке — 60—120 мг).

Для уменьшения проницаемости сосудистых стенок назначают хлорид или глюконат кальция, аскорбиновую кислоту.

С целью купирования судорожной реакции внутривенно или внутримышечно вводят барбитураты, нейролептики. При выражен­ном бронхоспазме, одышке необходимо ввести дополнительно вну­тривенно медленно 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина (аминофиллин, диафиллин) в 10—20 мл 40% раствора глюкозы (детям до­школьного возраста 2—3 мл). Проводятся ингаляции кислорода, искусственная вентиляция легких. При затрудненном дыхании, свя­занном с отеком гортани, когда медикаментозная терапия неэффективна, необходима срочная трахеостемия. По показаниям применя­ют также аналептики (кордиамин, кофеин-бензоат натрия, камфо­ру), сердечные средства (строфантин К), осуществляют реанимаци­онные мероприятия (непрямой массаж сердца, внутрисердечное вве­дение адреналина гидрохлорида). При отравлении стрептомицином показан гемодиализ (см. с. 42).

К числу быстро возникающих аллергических реакций, которые могут иметь место при острых отравлениях, относятся также кра­пивница и ангионевротический отек Квинке. Частыми этиологически­ми факторами в возникновении этих состояний являются пищевые аллергены, химические вещества (лекарственные препараты, про­мышленные яды, пестициды), укусы насекомых и змей, то есть те причины, которые могут одновременно обусловить возникновение острого отравления. Поэтому сочетание проявлений острого отрав­ления с данными типами аллергических реакций часто наблюдаются па практике.

Отек Квинке и крапивницу могут вызвать анальгезирующие и жаропонижающие средства (амидопирин, антипирин, фенацетин, ацетилсалициловая кислота), хинин, препараты наперстянки, барби­тураты, бромиды, бензилпенициллин, инсулин, сыворотки, вакци­ны и др.

Клинические проявления ангионевротического отека Квинке ха­рактеризуются внезапным развитием отечности любой локализации. Чаще всего отек возникает в области лица, волосистой части голо­вы, век, стоп, мошонки. Самую большую опасность представляет отек гортани.

Крапивница отличается степенью распространенности — от еди­ничных проявлений до генерализованных форм, сопровождающихся сильнейшим кожным зудом, возбуждением, бессонницей.

При наличии данных проявлений в период острых отравлений необходимо включение в комплекс мероприятий средств десенсиби­лизирующей терапии (противогистаминные, глюкокортикостероидные препараты). При тяжелых формах отека гортани проводят трахеостомию.

Лечение острых отравлений, 1982 г.

Еще статьи о лечении анафилактического шока:

Что такое анафилактический шок, каким образом его можно распознать и что необходимо предпринять при возникновении анафилаксии должен знать каждый.

Поскольку развитие этого заболевания зачастую происходит за доли секунды, прогноз для пациента зависит в первую очередь от грамотных действий рядом находящихся людей.

Что такое анафилаксия?

Анафилактический шок, или анафилаксия – это острое состояние, протекающее по типу аллергической реакции немедленного типа, которое возникает при повторном воздействии аллергена (чужеродного вещества) на организм.

Может развиться всего за несколько минут, является угрожающим для жизни состоянием и требует неотложной медицинской помощи.

Летальность составляет около 10% всех заболевших и зависит от степени тяжести анафилаксии и скорости ее развития. Частота встречаемости ежегодно составляет примерно 5-7 случаев на 100.000 человек.

В основном данной патологии подвержены дети и молодые люди, поскольку чаще всего именно в этом возрасте происходит повторная встреча с аллергеном.

Причины возникновения анафилактического шока

Причины, вызывающие развитие анафилаксии, можно разделить на основные группы:

• лекарственные препараты. Из них чаще всего анафилаксию провоцирует применение антибиотиков, в частности пенициллина. Также к небезопасным в этом отношении препаратам можно отнести аспирин, некоторые миорелаксанты и местные анестетики;
• укусы насекомых. Анафилактический шок зачастую развивается при укусе перепончатокрылых насекомых (пчел и ос), особенно если они многочисленные;
• пищевые продукты. К ним можно отнести орехи, мед, рыбу, некоторые морепродукты. Анафилаксия у детей может развиться при употреблении коровьего молока, продуктов, содержащих соевый белок, яиц;
• вакцины. Анафилактическая реакция при проведении вакцинации случается редко и может возникнуть на определенные компоненты в составе;
• пыльцевой аллерген;
• контакт с латексными изделиями.

К основным факторам риска развития анафилактического шока относят:

• наличие эпизода анафилаксии в прошлом;
• отягощенный анамнез. Если пациент страдает бронхиальной астмой, поллинозом, аллергическим ринитом или экземой, то риск развития анафилаксии существенно возрастает. Тяжесть течения заболевания при этом усиливается, а потому лечение анафилактического шока представляет серьезную задачу;
• наследственность.

Клинические проявления анафилактического шока

Время появления симптомов напрямую зависит от способа внедрения аллергена (ингаляционного, внутривенного, перорального, контактного или др.) и индивидуальных особенностей.

Так, при вдыхании аллергена или его употреблении с пищей, первые признаки анафилактического шока начинают ощущаться от 3-5 мин, до нескольких часов , при внутривенном попадании аллергена развитие симптоматики происходит практически мгновенно.

Начальные симптомы шокового состояния обычно проявляются беспокойством, головокружением вследствие гипотензии, головной болью, беспричинным страхом. В дальнейшем их развитии можно выделить несколько групп проявлений:

• кожные проявления (см. фото выше): повышение температуры с характерным покраснением лица, зуд по телу, высыпания по типу крапивницы; локальный отек. Это чаще всего встречающиеся признаки анафилактического шока, однако при мгновенном развитии симптоматики они могут возникнуть позже остальных;
• респираторные: заложенность носа из-за отечности слизистой, осиплость голоса и затруднения в дыхании вследствие отека гортани, хрипы, кашель;
• кардио-сосудистые: гипотензивный синдром, учащение сердцебиения, болезненные ощущения в груди;
• желудочно-кишечные: затруднение в глотании, тошнота, переходящая в рвоту, спазмы в кишечнике;
• проявления поражения ЦНС выражаются от начальных изменений в виде заторможенности до полной потери сознания и возникновении судорожной готовности.

Стадии развития анафилаксии и ее патогенез

В развитии анафилаксии выделяют последовательные стадии:

Патогенез развития анафилаксии лежит в основе взаимодействия аллергена с иммунными клетками организма, последствием которого является выделение специфических антител.

Под воздействием этих антител происходит мощный выброс факторов воспаления (гистамина, гепарина), которые проникают во внутренние органы, обуславливая их функциональную недостаточность.

Основные варианты течения анафилактического шока

В зависимости от того, с какой скоростью развивается симптоматика и насколько быстро будет оказана первая помощь, можно предполагать исход заболевания.

К основным видам течения анафилаксии относят:

• злокачественное – отличается мгновенным после внедрения аллергена появлением симптоматики с выходом на органную недостаточность. Исход в 9 случаях из 10 неблагоприятный;
• затяжное – отмечается при применении лекарственных препаратов, медленно выводящихся из организма. Требует постоянного введения лекарственных средств путем титрования;
• абортивное – такое течение анафилактического шока является самым легким. Под воздействием препаратов быстро купируется;
• рецидивирующее – главным отличием является повторение эпизодов анафилаксии за счет постоянной аллергизации организма.

Формы развития анафилаксии в зависимости от преобладающих симптомов

В зависимости от того, какие симптомы анафилактического шока преобладают, выделяются несколько форм заболевания:

• Типичная. Первыми признаками являются кожные проявления, особенно зуд, появление отека в месте воздействия аллергена. Нарушение самочувствия и появление головных болей, беспричинной слабости, головокружения. У пациента может возникнуть сильное беспокойство и страх смерти.
• Гемодинамическая. Значительное снижение артериального давления без медикаментозного вмешательства приводит к сосудистому коллапсу и остановке сердечной деятельности.
• Дыхательная. Возникает при непосредственном вдыхании аллергена с потоком воздуха. Проявления начинаются с заложенности носа, охриплости голоса, затем появляются нарушения вдоха и выдоха из-за отека гортани (именно это является основной причиной гибели при анафилаксии).
• Поражения ЦНС. Основная симптоматика связана с дисфункцией центральной нервной системы, вследствие чего наблюдается нарушение сознания, а в тяжелых случаях и генерализованные судороги.

Степени тяжести анафилактического шока

Для определения степени тяжести анафилаксии используют три основных показателя: сознание, уровень артериального давления и скорость эффекта от начатого лечения.

По тяжести анафилаксия классифицируется на 4 степени:

1. Первая степень. Пациент находится в сознании, беспокоен, присутствует страх смерти. АД снижено на 30-40 мм.рт.ст. от обычного (нормальное – 120/80 мм.рт.ст.). Проводимая терапия оказывает быстрый положительный эффект.
2. Вторая степень. Состояние оглушенности, пациент тяжело и медленно отвечает на заданные вопросы, может наблюдаться потеря сознания, не сопровождающаяся угнетением дыхания. АД ниже показателя 90/60 мм.рт.ст. Эффект от проводимого лечения хороший.
3. Третья степень. Сознание чаще всего отсутствует. Диастолическое артериальное давление не определяется, систолическое ниже 60 мм.рт.ст. Эффект от проводимой терапии медленный.
4. Четвертая степень. Без сознания, артериальное давление не определяется, эффекта от лечения нет, либо он очень замедлен.

Параметры диагностики анафилаксии

Диагностика анафилаксии должна проводится максимально быстро, поскольку прогноз исхода патологии в основном зависит от того, насколько быстро была оказана первая помощь.

В постановке диагноза важнейшим показателем является детальный сбор анамнеза совместно с клиническими проявлениями заболевания.

Однако некоторые лабораторные методы исследования в качестве дополнительных критериев тоже используются:

• Общий анализ крови. Главным показателем аллергического компонента является повышенный уровень эозинофилов (норма до 5%). Вместе с этим может присутствовать анемия (снижение уровня гемоглобина) и повышение количества лейкоцитов.
• Биохимический анализ крови. Отмечается превышение нормальных значений печеночных ферментов (АЛаТ, АСаТ, щелочной фосфатазы), почечных проб.
• Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Зачастую на снимке отмечается интерстициальный отек легкого.
• ИФА. Необходим для обнаружения специфических иммуноглобулинов, в частности Ig G и Ig E. Повышенный их уровень характерен для аллергической реакции.
• Определение уровня гистамина в крови. Его необходимо проводить спустя короткий промежуток после появления симптомов, поскольку уровни содержания гистамина с течением времени резко снижаются.

Если аллерген обнаружить не удалось, то после окончательного выздоровления пациенту рекомендуется консультация врача-аллерголога и постановка аллергопроб, поскольку риск повторного возникновения анафилаксии резко повышен и необходима профилактика анафилактического шока.

Затруднения в постановке диагноза анафилаксии практически никогда не возникает из-за яркой клинической картины. Однако бывают ситуации, когда необходима дифференциальная диагностика.

Чаще всего похожую симптоматику дают данные патологии:

• анафилактоидные реакции. Единственным отличием будет тот факт, что анафилактический шок не развивается после первой встречи с аллергеном. Клиническое течение патологий весьма схожее и дифференциальная диагностика только по нему проводится не может, необходим тщательный разбор анамнеза;
• вегето-сосудистые реакции. Характеризуются урежением пульса и снижением артериального давления. В отличие от анафилаксии не проявляются бронхоспазмом, крапивницей или зудом;
• коллаптоидные состояния, вызванные приёмом ганглиоблокаторов, либо других препаратов, снижающих давление;
• феохромоцитома — начальные проявления этого заболевания также могут проявляться гипотензивным синдромом, однако специфических проявлений аллергического компонента (зуда, бронхоспазма и др.) при нем не наблюдается;
• карциноидный синдром.

Оказание неотложной помощи при анафилаксии

Неотложная помощь при анафилактическом шоке должна основываться на трех принципах: максимально быстрое оказание, воздействие на все звенья патогенеза и непрерывный мониторинг деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем.

• купирование сердечной недостаточности;
• терапия, направленная на снятие симптомов бронхоспазма;
• профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечной и выделительной систем.

Первая доврачебная помощь анафилактического шока:

1. Постараться максимально быстро определить возможный аллерген и не допустить его дальнейшее воздействие. Если был замечен укус насекомого – наложить тугую марлевую повязку на 5-7 см выше места укуса. При развитии анафилаксии во время введения лекарственного средства необходимо экстренно закончить процедуру. Если осуществлялось внутривенное введение, то иглу или катетер категорически нельзя вынимать из вены. Это дает возможность проведения последующей терапии венозным доступом и уменьшает сроки воздействия лекарств.
2. Пациента переместить на твердую ровную поверхность. Ноги поднять выше уровня головы;
3. Повернуть голову на бок для избегания асфиксии рвотными массами. Обязательно освободить ротовую полость от посторонних предметов (например, зубных протезов);
4. Обеспечить доступ кислорода. Для этого сдавливающую одежду на пациенте расстегнуть, двери и окна максимально раскрыть для создания потока свежего воздуха.
5. При потере пострадавшим сознания, определить наличие пульса и свободного дыхания. При их отсутствии немедленно начать искусственную вентиляцию легких с непрямым массажем сердца.

Алгоритм оказания медикаментозной помощи:

Первым делом всем больным проводится контроль показателей гемодинамики, а также функции дыхания. Добавляется применение кислорода путем подачи через маску со скоростью 5-8 л в минуту.

Анафилактический шок может привести к остановке дыхания. В таком случае применяется интубирование, а если это не представляется возможным по причине ларингоспазма (отека гортани), то трахеостомия. Препараты, используемые для медикаментозной терапии:

• Адреналин. Основной препарат для купирования приступа:
  • Адреналин применяется 0,1% в дозе 0,01 мл/кг (максимум 0,3–0,5 мл), внутримышечно в передненаружную часть бедра через каждые 5 мин под контролем АД трехкратно. При неэффективности терапии препарат может вводиться повторно, но необходимо избегать передозировки и развития побочных реакций.
  • при прогрессировании анафилаксии — 0,1мл 0,1% раствора адреналина растворяют в 9 мл физ.раствора и вводят в дозе 0,1–0,3 мл внутривенно медленно. Повторное введение по показаниям.
• Глюкокортикостероиды. Из этой группы препаратов чаще всего используются преднизолон, метилпреднизолон либо дексаметазон.
  • Преднизолон в дозе 150 мг (пять ампул по 30 мг);
  • Метилпреднизолон в дозе 500 мг (одна крупная ампула в 500 мг);
  • Дексаметазон в дозе 20 мг (пять ампул по 4 мг).

Меньшие дозы глюкокортикостероидов при анафилаксии неэффективны.

• Антигистаминные препараты. Главным условием их применения является отсутствие гипотензивного и аллергизирующих эффектов. Чаще всего используют 1-2 мл 1 % раствора димедрола, либо ранитидин в дозе 1 мг/кг, разведенный в 5% растворе глюкозы до 20 мл. Вводить через каждые пять минут внутривенно.
• Эуфиллин используется при неэффективности бронхорасширяющих препаратов дозировкой 5 мг на килограмм веса каждые полчаса;
• При бронхоспазме, не купирующимся адреналином, пациенту проводится небулизация с раствором беродуала.
• Допамин. Используется при гипотензии, не поддающейся адреналину и инфузионной терапии. Применяется в дозе 400 мг, разведенных в 500 мл 5% глюкозы. Изначально вводится до подъема систолического давления в пределах 90 мм.рт.ст., после чего переводится в введение титрованием.

Анафилаксия у детей купируется такой же схемой, как и у взрослых, единственным отличием является рассчет дозы препарата. Лечение анафилактического шока целесообразно проводить только в стационарных условиях, т.к. в течение 72 часов возможно развитие повторной реакции.

Профилактика анафилактического шока

Профилактика анафилактического шока базируется на избегании контактов с потенциальными аллергенами, а также веществами, на которые уже точно лабораторными методами установлена аллергическая реакция.

При любом виде аллергии у пациента назначение новых препаратов должно сводиться к минимуму. Если же присутствует такая необходимость, то обязательно предварительное проведение кожной пробы для подтверждения безопасности назначения.

Видеозаписи по теме