Стандарт медицинской помощи больным с грибовидным микозом
(1).jpg)
Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.
Программа разработана совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с грибовидным микозом (при оказании специализированной помощи).
2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с грибовидным микозом (при оказании специализированной помощи).
| Заместитель Министра | В. Стародубов |
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: грибовидный микоз (кожная Т-клеточная лимфома)
Код по МКБ-10: С 84.0
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условие оказания: стационарная помощь
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
|---|---|---|---|
| А01.01.001 | Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии | 1 | 1 |
| А01.01.002 | Визуальное исследование в дерматологии | 1 | 1 |
| А01.01.003 | Пальпация в дерматологии | 1 | 1 |
| А01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 1 |
| А01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 1 |
| А02.03.005 | Измерение роста | 1 | 1 |
| А01.01.005 | Определение дермографизма | 1 | 1 |
| A02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 1 |
| A02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 1 |
| A02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 1 |
| A02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 1 |
| A11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
| A11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 1 |
| A09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 1 |
| A08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 1 |
| A12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 1 | 1 |
| A08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 1 | 1 |
| A08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 1 | 1 |
| A08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 1 |
| A09.05.041 | Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови | 1 | 1 |
| A09.05.042 | Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови | 1 | 1 |
| A09.28.001 | Микроскопическое исследование осадка мочи | 1 | 1 |
| A09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 1 |
| A09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) | 1 | 1 |
| A09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 1 |
| A06.09.008 | Рентгенография легких | 1 | 1 |
| A04.06.001 | Ультразвуковое исследование селезенки | 0,5 | 1 |
| A04.14.001 | Ультразвуковое исследование печени | 0,5 | 1 |
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
|---|---|---|---|
| А01.01.001 | Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии | 1 | 28 |
| А01.01.002 | Визуальное исследование в дерматологии | 1 | 28 |
| А01.01.003 | Пальпация в дерматологии | 1 | 28 |
| А01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1 | 28 |
| А01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 27 |
| А01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1 | 27 |
| А01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 27 |
| А02.01.001 | Измерение массы тела | 1 | 3 |
| А02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 27 |
| А02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 27 |
| А02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 27 |
| А02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 50 |
| А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 3 |
| А11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 2 |
| А09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 3 |
| А08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 3 |
| А12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 1 | 3 |
| А08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 1 | 3 |
| А08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 1 | 3 |
| А08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 3 |
| А09.05.010 | Исследование уровня общего белка в крови | 1 | 2 |
| А09.05.041 | Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови | 1 | 2 |
| А09.05.042 | Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови | 1 | 2 |
| А09.05.026 | Исследование уровня холестерина в крови | 1 | 2 |
| А09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 2 |
| А09.28.001 | Микроскопическое исследование осадка мочи | 1 | 2 |
| А09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 2 |
| А09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) | 1 | 2 |
| А09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 2 |
| А11.12.003 | Внутривенное введение лекарственных средств | 0,6 | 10 |
| А11.02.002 | Внутримышечное введение лекарственных средств | 1 | 40 |
| A11.01.013 | Накожное применение лекарственных средств | 1 | 50 |
| А14.01.001 | Уход за кожей тяжелобольного пациента | 0,05 | 25 |
| A14.01.002 | Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного | 0,05 | 25 |
| А14.07.002 | Уход за полостью рта тяжелобольного | 0,05 | 25 |
| А14.31.001 | Перемещение тяжелобольного в постели | 0,05 | 25 |
| А14.31.002 | Размещение тяжелобольного в постели | 0,05 | 25 |
| А14.31.005 | Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному | 0,05 | 10 |
| А14.31.006 | Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному | 0,05 | 10 |
| А14.31.007 | Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных | 0,05 | 25 |
| А14.19.002 | Постановка очистительной клизмы | 0,05 | 5 |
| А25.01.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи | 1 | 25 |
| А25.01.003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи | 1 | 25 |
| А25.01.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи | 1 | 25 |
| Фармакотерапевтическая группа | АТХ группа* | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД** | ЭКД*** |
|---|---|---|---|---|---|
| Средства для лечения аллергических реакций | 1 | ||||
| Антигистаминные средства | 1 | ||||
| Клемастин | 0,5 | 2 мг | 20 мг | ||
| Хлоропирамин | 0,5 | 50 мг | 700 мг | ||
| Средства, влияющие на центральную нервную систему | 0,6 | ||||
| Анксиолитики (транквилизаторы) | 1 | ||||
| Доксиламин | 0,5 | 15 мг | 315 мг | ||
| Медазепам | 0,5 | 25 мг | 250 мг | ||
| Антидепрессанты и средства нормотимического действия | 0,3 | ||||
| Амитриптилин | 0,3 | 10 мг | 250 мг | ||
| Тианептин | 0,7 | 12,5 мг | 250 мг | ||
| Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | 1 | ||||
| Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны | 1 | ||||
| Бетаметазон | 0,4 | 1 мл | 3 мл | ||
| Преднизолон | 0,5 | 50 мг | 1250 мг | ||
| Флуоцинолон | 0,3 | 5 г | 90 г | ||
| Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры | 0,7 | ||||
| Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства | 1 | ||||
| Парацетамол | 1 | 500 мг | 10000 мг | ||
| Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | 1 | ||||
| Цитостатические средства | 1 | ||||
| Винбластин | 0,5 | 10 мг | 40 мг | ||
| Винкристин | 0,5 | 1 мг | 4 мг | ||
| Проспидия хлорид | 0,7 | 0,1 г | З г | ||
| Циклофосфамид | 0,3 | 200 мг | 6000 мг | ||
| Сопутствующие средства для лечения опухолей | 0,7 | ||||
| Интерферон альфа | 0,5 | 3 млн ME | 75 млн ME | ||
| Интерферон лейкоцитарный человеческий | 0,5 | 10000 ME | 100000 ME | ||
| Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания | 0,8 | ||||
| Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия | 1 | ||||
| Натрия хлорид | 0,5 | 400 мл | 2000 мл | ||
| Калия и магния аспаргинат | 0,7 | 420 мг/ 474 мг | 14700 мг/ 16590 мг | ||
** - ориентировочная дневная доза
*** - эквивалентная курсовая доза
Текст приказа официально опубликован не был
ГМ грибовидный микоз
ЛК лимфомы кожи
1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по ведению больных лимфомами кожи (Российское общество дерматологов-венерологов и косметологов).
Цели лечения
Достижение полной (частичной) ремиссии с последующим контролем течения заболевания.
Медикаментозная терапия
Наиболее важным фактором при планировании лечения и определения прогноза является установление стадии заболевания. У большинства пациентов с ранними стадиями не происходит прогрессирования в поздние, средняя выживаемость для этой группы равна 12 лет. В поздних стадиях у пациентов с узлами, эритродермией, вовлечением лимфатических узлов и крови, но без поражения внутренних органов средняя выживаемость равна 5 годам. Пациенты с узлами (Т3) имеют более плохой прогноз, чем с эритродермией (Т4). Внутренние органы вовлекаются редко, средняя выживаемость при этом меньше 2,5 лет.
Пациенты со стадиями IB/IIA, имеющие фолликулярную форму ГМ или пациенты с очень толстыми бляшками имеют более плохой прогноз из-за сниженной чувствительности к наружным видам терапии, что необходимо учитывать при назначении лечения. В поздних стадиях наличие множественных узлов, крупноклеточной трансформации и снижения количества CD8+Т-клеток в дермальном инфильтрате и/или крови также ассоциировано со снижением выживаемости.
У пациентов с IA, IB и IIA стадиями используются следующие виды НТ:
- Топические глюкокортикостероидные препараты (бетаметазона дипропионат 0,05% или мометазона фуроат 0,1%) наносятся на поверхность высыпаний 2 раза в день до полного разрешения.
- Узковолновое ультрафиолетовое облучение спектра В 311 нм.
Облучение проводится 2-3 раза в неделю, первая экспозиция должна быть не более 70% от ранее определенной минимальной эритемной дозы. Последующие экспозиции проводятся следующим образом: при отсутствии эритемы – время экспозиции увеличивается на 40%, при слабой эритеме – на 20%, при выраженной эритеме – остается тем же. Рекомендовано для пятен и тонких бляшек, отсутствуют выраженные побочные эффекты. - ПУВА-терапия.
За 2 часа до облучения пациент принимает перорально 8-метоксипсорален в дозе 0,6 мг на кг массы тела, начальная доза облучения зависит от типа кожи (0.25-1.0 Дж/см2), затем с каждым сеансом доза повышается на 0,25-0,5 Дж/см2 или более в зависимости от выраженности эритемы. Лечение проводится 3-4 раза в неделю до разрешения высыпаний (30-35 сеансов). Общая доза варьирует от 50 до 80 Дж/см2, что бывает достаточным для достижения клинической ремиссии. Применяется при распространенных и более инфильтрированных элементах, фолликулярной форме ГМ. Побочные эффекты включают эритему, тошноту, фоточувствительность и фотокарциногенез. - Локальная лучевая терапия.
Используется у пациентов с небольшим количеством высыпаний (10-20 Gy на курс) - Тотальное облучение кожи (ТОК).
Проводится пациентам с распространенными высыпаниями и может назначаться как терапия первой или второй линии в дозе 20-30 Gy с Т2 и Т3 стадиями с отсутствием эффекта от топической терапии (максимальная доза на курс 36 Gy). ТОК проводится с использованием
нескольких (чаще всего шести) электронных полей (переднее, заднее, правое и левое передние косые поля, правые и левые задние косые поля). Во время лечения экранируются глаза и ногти. Сеанс лечения обычно длительный и трудоемкий. РОД 1-1,2-1,5 Гр, СОД 30-40 Гр. Необходимо помнить о лучевых повреждениях (эритема кожи, алопеция, дистрофия ногтей, выраженная сухость кожи), которые у большинства больных являются обратимыми.
При отсутствии или недостаточном эффекте НТ для терапии второй линии при ранних стадиях ГМ могут использоваться:
- Ретиноиды (изотретиноин, этретинат) 0,5–1 мг на кг массы тела в течение 2–3 месяцев.
- Интерферон-α (IFN-α) также может использоваться как препарат первой линии для IIB, III и СС и эффективен в умеренно высоких дозах: 3-10 млн МЕ ежедневно или 3 раза в неделю. Лечение проводят до достижения полного контроля (отсутствия признаков дальнейшего прогрессирования). Можно комбинировать с ПУВА, ретиноидами и химиотерапией.
- Метотрексат 25-75 мг в неделю. Лечение проводят до достижения полного контроля (отсутствия признаков дальнейшего прогрессирования) или до появления признаков неприемлемой токсичности. Можно комбинировать с IFN-α.
Терапия поздних стадий (IIB-IVB) ГМ
- Ингибиторы гистондеацетилаз (вориностат) 200-400 мг перорально ежедневно. Из побочных эффектов встречаются тромбоцитопения, анемия, анорексия, тошнота, мышечные спазмы. Лечение проводят до достижения полного контроля (отсутствия признаков дальнейшего прогрессирования) или до появления признаков неприемлемой токсичности.
- Электронно-лучевая терапия . Является эффективным методом лечения ГМ/СС и может применяться как при ранних, так и при поздних стадиях как терапия первой линии и при рецидивах/прогрессировании заболевания.
- Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Может быть рекомендована пациентам молодого возраста в поздних стадиях заболевания при отсутствии эффекта от других видов терапии.
Режимы системной химиотерапии, которые применяются для лечения поздних стадий ГМ
злокачественная опухоль лимфоидной ткани, характеризующаяся избыточной пролиферацией Т-хелперов в коже.
230 601 человеку подтвержден диагноз Грибовидный микоз
29 979 умерло с диагнозом Грибовидный микоз
13 % смертность при заболевании Грибовидный микоз
Заполните форму для подбора врача
Мы свяжемся с вами сразу, как найдем подходящего специалиста
Диагноз Грибовидный микоз ставится мужчинам на 59.59% чаще чем женщинам
141 769
мужчин имеют диагноз Грибовидный микоз. Для 18 590 из них этот диагноз смертелен
смертность у мужчин при заболевании Грибовидный микоз
88 832
женщин имеют диагноз Грибовидный микоз Для 11 389 из них этот диагноз смертелен.
смертность у женщин при заболевании Грибовидный микоз
Группа риска при заболевании Грибовидный микоз мужчины в возрасте 60-64 и женщины в возрасте 60-64
Заболевание чаще всего встречается у мужчин в возрасте 60-64
У мужчин заболевание реже всего встречается в возрасте 0-1, 95+
У женщин заболевание реже всего встречается в возрасте 0-1, 95+
Заболевание чаще всего встречается у женщин в возрасте 60-64
Особенности заболевания Грибовидный микоз
Умеренная индивидуальная опасность, низкая общественная опасность
* - Медицинская статистика по всей группе заболеваний C84 Периферические и кожные T-клеточные лимфомы
Галерея
Этиология
Клиническая картина
Классическая форма грибовидного микоза Алибера-Базена характеризуется 3 стадиями развития заболевания: эритематозной, бляшечной и опухолевой. В эритематозной стадии на коже появляются сильно зудящие пятна красно-синюшного, красного или желтовато-розового цвета. Они бывают от нескольких миллиметров в диаметре до 15-20 см. Пятна имеют шелушащуюся или мокнущую поверхность. Часто отмечается расположение элементов на туловище и разгибательных поверхностях рук и ног, однако высыпания грибовидного микоза бывают любой локализации. Зуд иногда предшествует появлению пятен. В большинстве случаев он является характерным для грибовидного микоза признаком, но может и отсутствовать.
Картина высыпаний при грибковом микозе бывает идентична картине парапсориаза, герпетиформного дерматита Дюринга, экземы или красного плоского лишая. Поэтому отдельные авторы полагают, что эритематозная стадия — это тот или иной дерматоз, который затем трансформируется в грибовидный микоз.
Переход эритематозной стадии классического грибовидного микоза в бляшечную происходит через различный период времени: от нескольких месяцев до десятка лет. В бляшечной стадии пятна грибовидного микоза инфильтрируются, становятся плотными и приподнимаются над поверхностью кожи, трансформируясь в бляшки. Площадь бляшки начинает расти, цвет приобретает багровый или кирпично-красный оттенок, поверхность становиться мелкобугристой. Характерно усиление зуда. Со временем бляшки могут претерпевать обратное развитие, которое начинается в их центре. При этом бляшка продолжает расти по периферии, образуя кольцо. Сливающиеся между собой бляшки с регрессом в центре образуют на коже причудливые фигуры в виде дуг и гирлянд.
В опухолевой стадии грибовидного микоза кожные элементы переходят в опухолевые поражения, которые могут достигать размеров апельсина и имеют красновато-синий или красновато-желтый цвет. Наряду с такими опухолевыми образованиями на коже наблюдаются и элементы бляшечной стадии. Через несколько недель опухоли распадаются с образованием глубоких язв, покрытых гнойно-кровянистым отделяемым и массами некротизированных тканей. У пациента наблюдается недомогание, отсутствие аппетита, снижение массы тела. Опухолевая стадия протекает с поражением внутренних органов, в которых появляются образования, подобные кожным.
Все стадии грибовидного микоза протекают с увеличением лимфатических узлов, в первую очередь паховых и бедренных. Возможны подъемы температуры тела и ночная потливость. Почти у 70% больных грибовидным микозом возникают трофические нарушения: дистрофические изменения ногтей и волос, кожные гиперпигментации, нарушения потоотделения и др. Поражение слизистых встречается довольно редко. Элементы в таких случаях появляются обычно на твердом и мягком небе. Они быстро трансформируются в обширные язвы.
Форма Видаля-Брока (обезглавленный грибовидный микоз) относится к ретикулосаркоматозу кожи. Она характеризуется отсутствием эритематозной и бляшечной стадий и появлением на коже туловища, лица и конечностей сразу опухолевых образований.
Эритродермическая форма Галлопо-Бенье отличается распространенностью покраснения по всему кожному покрову, отечностью, выраженной инфильтрацией и шелушением кожи. Заболевание сопровождается высокой температурной реакцией, нарушением общего самочувствия.
В. Poiesz в 1980 г. выделил вирус HTLV-1 из опухолевой ткани и периферической крови больного грибовидным микозом. В настоящее время хорошо известно, что почти все больные грибовидным микозом HTLV-1 серонегативны, но, несмотря на это, с помощью ПЦР установлено присутствие вируса в мононуклеарах кожных опухолевых очагов, что позволяет говорить об этиологическом значении HTLV-1. Однако это мнение разделяется не всеми исследователями. V. Manzari обнаружил другой ретровирус (HTLV-V) у 7 больных грибовидным микозом, роль которого интенсивно изучается в настоящее время.
Морфологическая верификация грибовидного микоза сложна, поэтому велико значение иммунофенотипирования при грибовидном микозе: в большинстве случаев отмечается CD2+-, CD3+-, CD4+-фенотип при одновременном отсутствии других антигенов зрелых Т-клеток. Очень редко при грибовидном микозе обнаруживается CD8+.
Грибовидный микоз развивается медленно, до постановки диагноза проходит 5 лет и более. Специфические папулы или экзематозные очаги могут располагаться на любом участке кожного покрова, иногда бывают симметричными. Алопеция — следствие поражения волосистой части головы. Кожный зуд возникает рано, отличается стойкостью и нередко является основным поводом обращения к врачу. Папулезные образования постепенно трансформируются в опухоли с последующим изъязвлением и инфицированием. Именно такая клиническая форма грибовидного микоза была описана Alibert.
Другим проявлением грибовидного микоза является эритродерма, сопровождающаяся интенсивным зудом и холодовой непереносимостью. При эритродерме развивается лимфаденопатия, в периферической крови появляются атипичные опухолевые клетки, аналогичные клеткам опухолевых кожных инфильтратов по всем биомолекулярным характеристикам. При любом исходном объеме кожного поражения следующим этапом прогрессирования грибовидного микоза является возникновение внекожных очагов: увеличение преимущественно периферических лимфатических узлов, обычно регионарных по отношению к наиболее пораженному участку кожного покрова. Медиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы вовлекаются в процесс лишь на финальном этапе развития болезни. Последними появляются висцеральные очаги (в легочной ткани, верхних дыхательных путях, ЦНС, печени).
Эта классификация была адаптирована к клинической классификации по стадиям.
10-летняя выживаемость при Т1 равна 97 %, при Т2 - 77 %, при Т3-Т4 - 50 %.
При IA стадии грибовидного микоза основными лечебными воздействиями являются локальные методы: локальное введение в опухолевые очаги эмбихина (HN2), впервые использованное К. Van Scott и М. Kalmanson в 1973 г., PUVA-терапия (длинноволновое ультрафиолетовое облучение с фотосенсибилизатором) и локальное облучение электронами опухолевого поражения, которые позволяют добиться ПР в 60, 78, 75 % соответственно. Отчетливо чаще наблюдается 5-летнее безрецидивное течение при электронном облучении (60 % по сравнению с 40 % при использовании эмбихина), которое получает все большее распространение.
Эмбихин вводят интратуморально в виде водного раствора в концентрации 10—20 мг/дл не реже 1 раза в день до полной резорбции очагов поражения. При медленно наступающем эффекте доза может быть увеличена до 40 мг в день. Локальной побочной реакцией может быть развитие эритемы интактной кожи, окружающей опухоль. Другим вариантом локального воздействия является интратуморальное введение BCNU, режим использования которого разрабатывался, но не был внедрен в практику.
При IB и IIА стадиях с генерализованным поражением кожи (Т2) опухоли должны подвергаться облучению электронами. Присоединение к нему эмбихина несколько увеличивает частоту полных ремиссий (62 % по сравнению с 49 %), но не влияет на частоту 5-летних полных ремиссий (17 и 14 %) и 10-летнюю выживаемость (54 и 50 %).
При IIВ стадии ведущим в терапии является ИФН-а в виде монотерапии или в сочетании с PUVA и ретиноидами. Ежедневное использование ИФН-а в дозе 5—10 МЕ/м2 в течение 4—8 нед с последующим длительным введением препарата 2— 3 раза в неделю (до достижения максимального ответа) позволяет получить полные ремиссии более чем у 40 % больных; 5- и 10-летняя выживаемость составляют 44 и 28 % (соответственно). Клиническая картина кожи типа эритродермы (Т4) также предполагает необходимость применения ИФН-а, PUVA и ретиноидов. Продолжительность терапии определяется эффектом.
Генерализованный процесс (III и IV стадии) подвергается химиотерапии (CHOP, флударабин, пентостатин) в сочетании с локальным использованием эмбихина.
Второй задачей лечения является предотвращение развития инфекционных осложнений в зонах поражения и прилежащих кожных участках. Уже при IA стадии целесообразна профилактика стероидами кожного инфицирования таким возбудителем, как Borrella. Присоединение инфекционных осложнений на любом этапе развития болезни диктует необходимость применения тропных антибиотиков в комплексе с воздействием на аллергический кожный компонент.
Другие варианты первичных кожных неходжкиновских лимфом встречаются крайне редко. Лечение прогностически благоприятных центрофолликулярных В-клеточных, Т-крупноклеточных CD30+ опухолей осуществляется по принципам терапии индолентных неходжкиновских лимфом. Т-клеточная анапластическая крупноклеточная опухоль является высокоагрессивной и должна подвергаться интенсивному лекарственному лечению с включением в комбинации, в частности, метотрексата, цисплатина.
Грибовидный микоз
- Российское общество дерматовенерологов и косметологов
Оглавление
Ключевые слова
- Дерматология
- Онкология
- Гематология
- Стадирование
- Глюкокортикостероиды
- Фототерапия
- Биологическая терапия
- Химиотерапия
Список сокращений
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГМ – грибовидный микоз
ЛК – лимфомы кожи
НТ – наружная терапия
ПУВА (Psoralen + UltraViolet A) – псорален-ультрафиолет А
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
СОД – суммарная очаговая доза
ТКР – T-клеточный рецептор
ТОК – тотальное облучение кожи
УЗИ – ультразвуковое исследование
HTLV-1 (human T-lymphotropic virus type 1) - Т-лимфотропный вирус человека
Термины и определения
Грибовидный микоз (ГМ) – первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ЛК), характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Грибовидный микоз (ГМ) – первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ЛК), характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами.
1.2 Этиология и патогенез
Этиология заболевания неизвестна. Cчитается, что ЛК возникают вследствие хронической антигенной стимуляции, что ведет к неконтролируемой клональной пролиферации и накоплению неопластических Т-клеток в коже. Предполагают роль золотистого стафилококка в возникновении ЛК. Некоторые исследователи сообщают о значении вируса Эпштейна-Бара и цитомегаловируса в этиологии заболевания. Есть данные о развитии ЛК у людей, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов и у ВИЧ-инфицированных.
1.3 Эпидемиология
ГМ является наиболее часто встречающейся формой кожной Т-клеточной лимфомы и составляет 1% всех неходжскинских лимфом, 50% первичных лимфом кожи и 65% кожных Т-клеточных лимфом. Заболеваемость ГМ в мире равна 6-7 случаев/10 6 в год с регулярным повышением в последние десятилетия. Этот показатель значительно варьирует в различных географических регионах: в США заболеваемость ГМ составляет 0,46 случаев на 100 000 человек, в странах Европы этот показатель колеблется от 0,26 до 1,0 на 100 000 человек в год (55% мужчин и 45% женщин). Более 75% случаев ГМ наблюдается у пациентов старше 50 лет, средний возраст дебюта заболевания составляет 55-60 лет. ГМ может также поражать детей и подростков (1% случаев). Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 2,0:1,0 с преобладанием пациентов с темным цветом кожи (1,7:1).
1.4 Кодирование по МКБ 10
С84.0 – Грибовидный микоз
1.5 Классификация
- Грибовидный микоз (классический трехстадийный вариант)
- Другие формы грибовидного микоза:
- входят в ВОЗ-классификацию опухолей кожи:
- фолликулярный грибовидный микоз;
- педжетоидный ретикулез;
- синдром гранулематозной вялой кожи.
- редко встречающиеся варианты:
- эритродермический;
- фолликулярный;
- сиринготропный;
- буллезный/везикулезный;
- гранулематозный;
- пойкилодермический;
- гиперпигментный;
- гипопигментный;
- одноочаговый;
- ладонно-подошвенный;
- гиперкератотический/веррукозный;
- вегетирующий/папилломатозный;
- ихтиозиформный;пигментно-пурпурозный;
- пустулезный.
1.6. Клиническая картина.
При классическом варианте ГМ заболевание протекает стадийно и делится на 3 клинических фазы: пятнистая (эритематозная), бляшечная и опухолевая.
Заболевание начинается с пятен разных размеров, с четкими краями, которые расположены несимметрично и чаще локализуются на ягодицах и участках кожи, защищенных от солнечного облучения – молочных железах, нижних отделов живота, в подмышечных и паховых складках, на внутренней поверхности бедер и плеч. Цвет пятен варьирует от розовато-красного до желтовато-оранжевого и коричневого оттенков. Поверхность пятен может быть морщинистой (псевдоатрофичной) и слегка лихенифицированной, в случае появления телеангиоэктазий и участков пигментации развивается пойкилодемия. В эритематозной стадии болезнь может проявляться разнообразными и нехарактерными эритемами, уртикароподобными, псориазо- и парапсориазоподобными, экземоподобными высыпаниями.
Для бляшечной стадии характерно образование инфильтрированных бляшек различной величины, желтовато-красной или синюшной окраски. Поверхность их может быть гладкой, слегка шелушащейся или лихенифицированной. Образование бляшек протекает бессимптомно или сопровождается очень сильным зудом, иногда их рост идет неравномерно за счет периферической части, в результате чего образуются дугообразные очаги. Разрешаются бляшки медленно и неравномерно, при разрешении в центре они приобретают кольцевидную форму.
В опухолевой стадии у больного обычно обнаруживается сочетание пятен, бляшек и узлов. Узлы могут формироваться как в области существующих бляшек, так и на непораженной ранее коже. Их локализация и количество могут варьировать от единичных до множественных. В опухолевой стадии могут поражаться лимфатические узлы и внутренние органы.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Для ГМ характерно постепенное начало заболевания и медленное развитие. Высыпания часто спонтанно бесследно разрешаются. Пациенты предъявляют жалобы на высыпания на коже, которые часто сопровождаются чувством зуда.
2.2 Физикальное обследование
Клиническое обследование пациента остается основополагающим методом в диагностике начинающегося ГМ, так как дает возможность не только заподозрить ГМ, но и определить разновидность и стадию этого заболевания, а также определить оптимальное место для получения биоптата кожи. При клиническом обследовании необходимо оценить вид кожных высыпаний (пятна, бляшки, узлы или их сочетание) и площадь поражения кожных покровов. Клиническими симптомами, характерными для ранних стадий ГМ, являются:
- вариабельность формы, размеров и цвета высыпаний;
- феномен одновременного прогрессирования и регрессирования отдельных высыпаний;
- пойкилодермия (пятнистая пигментация, телеангиоэктазии, атрофия кожи);
- множественные высыпания, несколько зон вовлечения;
- характерная локализация высыпаний на участках кожи, не подвергающихся солнечному облучению;
- зуд, сопровождающий высыпания [2,10].
2.3 Лабораторная диагностика
- Рекомендуется верификация диагноза ГМ на основании результатов гистологического исследования кожи.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Гистологическое заключение должно учитывать клеточный состав дермального инфильтрата и его расположение. Основными диагностическими критериями, используемыми для диагностики ГМ, являются:
При морфологическом исследовании для пятнистой (эритематозной) стадии характерны эпидермотропные поверхностные мелкоочаговые периваскулярные инфильтраты, для бляшечной – эпидермотропный плотный полосовидный инфильтрат в верхней части дермы, для опухолевой – плотный очаговый или диффузный инфильтрат, занимающий всю дерму и проникающий в подкожную жировую клетчатку, эпидермотропизм может отсутствовать. [1,2,10].
Для повышения достоверности гистологического исследования необходимо отмена лечения любыми наружными препаратами, особенно содержащими кортикостероиды, а также системными кортикостероидами и иммуносупрессантами за 2 недели до проведения биопсии, в неясных случаях рекомендуется проведение нескольких биопсий из разных очагов и повторных биопсий через 2-4 недели (без назначения наружной терапии) [1,2,10].
2.4 Инструментальная диагностика
- Рекомендуется магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография [2,10].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
2.5 Иная диагностика
- Рекомендуется иммуногистохимическое исследование.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: ГМ характеризуется инфильтратом из ?/? Т-хелперов – зрелых клеток памяти, которые имеют следующий иммунофенотип: ?F1+ CD3+ CD4+ CD5+ CD7+ CD8- CD45RO+. Реже встречаются Т-цитотоксический (?F1+ CD3+ CD4- CD5+ CD8+) и ?/? (?F1- CD3+ CD4- CD5+ CD8+) фенотипы. В этих случаях необходима клинико-морфологическая корреляция для исключения CD8+ агрессивной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы и ?/? Т-клеточной лимфомы. В поздних стадиях ГМ может наблюдаться полная или частичная потеря экспрессии пан-Т-клеточных антигенов CD3, CD5 и CD7, появление экспрессии цитотоксических протеинов TIA-1, гранзима В и перфорина, а также аберрантный CD4+/CD8+ или CD4-/CD8- фенотип [1,2,10].
- Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
- Рекомендуется проводить стадирование ГМ согласно рекомендациям Международного общества по лимфомам кожи и Европейской организации по изучению и лечению рака для ГМ и синдрома Сезари (приложение Г2). Однако на практике используется более простая клиническая система стадирования, учитывающая тип кожных высыпаний, наличие/отсутствие крупноклеточной трансформации и/или внекожных очагов [2,10].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+)
Комментарии: Алгоритм диагностики ранних форм ГМ, предложенный Международным обществом по лимфомам кожи, содержит систему количественных показателей (приложение Г1), однако в большинстве случаев диагноз ГМ может быть установлен при тщательной клинико-морфологической корреляции [2,10].
- Рекомендуется следующий план обследования для стадий Ia и Ib: достаточно проведения физикального осмотра с картированием кожи, рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ периферических лимфатических узлов [2,10].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+)
- Рекомендуется следующий план обследования для стадий II, III и IV:
при наличии пятен/бляшек – определение площади поражения кожного покрова, при наличии узлов – определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи;
идентификация пальпируемых лимфатических узлов и органомегалии при физикальном осмотре;
биопсия кожи (гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование, включающее следующие маркеры: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, определение реарранжировки гена ТКР);
клинический и биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота (маркеры агрессивного течения заболевания), печеночные ферменты);
определение маркеров вируса гепатита В (HbsAg, anti-HbcAg, anti-HbsAg), гепатита С, ВИЧ и HTLV-1;
УЗИ периферических лимфатических узлов;
компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза [2,10].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+)
Комментарии: при выявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам. Рекомендуется проведение биопсии лимфатических узлов > 1,5 см в диаметре и/или с плотной, неравномерной консистенцией (гистологическое исследование, проточная цитометрия, определение реарранжировки гена ТКР), биопсия выполняется врачами-специалистами с хирургической специализацией.
При выявлении специфического поражения костного мозга пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам. Трепанобиопсия костного мозга выполняется врачами-специалистами, владеющими методикой забора трепанобиоптата костного мозга (хирургами или гематоонкологами).
Оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных. Наиболее важным фактором при планировании лечения и определения прогноза является установление стадии заболевания. У большинства пациентов с ранними стадиями не происходит прогрессирования в поздние, средняя выживаемость для этой группы равна 12 лет. В поздних стадиях у пациентов с узлами, эритродермией, вовлечением л/у и крови, но без поражения внутренних органов средняя выживаемость равна 5 годам. Пациенты с узлами (Т3) имеют более плохой прогноз, чем с эритродермией (Т4). Внутренние органы вовлекаются редко, средняя выживаемость при этом меньше 2,5 лет. Пациенты со стадиями IB/IIA, имеющие фолликулярную форму ГМ или пациенты с очень толстыми бляшками имеют более плохой прогноз из-за сниженной чувствительности к наружным видам терапии, что необходимо учитывать при назначении лечения. В поздних стадиях наличие множественных узлов, крупноклеточной трансформации и снижения количества CD8+Т-клеток в дермальном инфильтрате и/или крови также ассоциировано со снижением выживаемости.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
- Рекомендуется для лечения ранних стадий (IA-IIA) ГМ назначение наружно глюкокортикостероидных препаратов:
бетаметазон**, крем, мазь 2 раза в сутки на очаги поражения до полного разрешения высыпаний 3.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
мометазона фуроат, крем, мазь 2 раза в сутки на очаги поражения до полного разрешения высыпаний 3.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
- Рекомендуется для лечения ранних стадий (IA-IIA) ГМ назначение ретиноидов (изотретиноин) 0,5–1 мг на кг массы тела в течение 2–3 месяцев [11].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)
- Рекомендуется назначение интерферона-?** (IFN-?), как препарата первой линии для IIB, III и СС в умеренно высоких дозах: 3-10 млн МЕ ежедневно или 3 раза в неделю. Лечение проводят до достижения полного контроля (отсутствия признаков дальнейшего прогрессирования) [12].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Можно комбинировать с ПУВА, ретиноидами и химиотерапией.
- Рекомендуется назначение метотрексата** 25-75 мг в неделю. Лечение проводят до достижения полного контроля (отсутствия признаков дальнейшего прогрессирования) или до появления признаков неприемлемой токсичности [13].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Можно комбинировать с IFN-?.
- Рекомендуется назначение физиотерапии:
узковолнового ультрафиолетового облучения спектра В 311 нм 6.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
Комментарии: Облучение проводится 2-3 раза в неделю, первая экспозиция должна быть не более 70% от ранее определенной минимальной эритемной дозы. Последующие экспозиции проводятся следующим образом: при отсутствии эритемы – время экспозиции увеличивается на 40%, при слабой эритеме – на 20%, при выраженной эритеме – остается тем же. Рекомендовано для пятен и тонких бляшек, отсутствуют выраженные побочные эффекты.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
Комментарии: За 2 часа до облучения пациент принимает перорально 8-метоксипсорален в дозе 0,6 мг на кг массы тела, начальная доза облучения зависит от типа кожи (0.25-1.0 Дж/см 2 ), затем с каждым сеансом доза повышается на 0,25-0,5 Дж/см 2 или более в зависимости от выраженности эритемы. Лечение проводится 3-4 раза в неделю до разрешения высыпаний (30-35 сеансов). Общая доза варьирует от 50 до 80 Дж/см 2 , что бывает достаточным для достижения клинической ремиссии. Применяется при распространенных и более инфильтрированных элементах, фолликулярной форме ГМ. Побочные эффекты включают эритему, тошноту, фоточувствительность и фотокарциногенез.
Локальной лучевой терапии 10.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Используется у пациентов с небольшим количеством высыпаний (10-20 Gy на курс).
Тотального облучения кожи 9.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Проводится пациентам с распространенными высыпаниями как терапия первой или второй линии в дозе 20-30 Gy с Т2 и Т3 стадиями с отсутствием эффекта от топической терапии (максимальная доза на курс 36 Gy). ТОК проводится с использованием нескольких (чаще всего шести) электронных полей (переднее, заднее, правое и левое передние косые поля, правые и левые задние косые поля). Во время лечения экранируются глаза и ногти. РОД 1-1,2-1,5 Гр, СОД 30-40 Гр. Необходимо помнить о лучевых повреждениях (эритема кожи, алопеция, дистрофия ногтей, выраженная сухость кожи), которые у большинства больных являются обратимыми ( 10% кожного покрова.
Т2а – только пятна
Т3 Один или более узлов (?1 см в диаметре)
Т4 Сливающаяся эритема, покрывающая ?80% поверхности тела
Лимфатические узлы
N0 Нет увеличения периферических лимфатических узлов, их биопсия не требуется
N1 Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutch grade 1 или NCI LN0-2
N2 Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutch grade 2 или NCI LN3
N3 Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutch grade 3-4 или NCI LN4, клон-позитивны или негативны
NX Периферические лимфатические узлы увеличены, нет гистологического подтверждения
Внутренние органы
M0 Нет вовлечения внутренних органов
M1 Вовлечение внутренних органов (с уточнением органа и морфологическим подтверждением)
Кровь
B0 Отсутствие значительного вовлечения крови: атипичные (Сезари) клетки составляют ?5% лимфоцитов периферической крови
B1 Умеренное вовлечение крови: атипичные (Сезари) клетки составляют >5% лимфоцитов периферической крови
B3 Значительное вовлечение крови: ?1000/µL клеток Сезари с позитивным клоном
Читайте также:
