Шадривова о в аспергиллез

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Л. Б. Сейдулаева, Р. А. Егембердиева, А. М. Садыкова, Н. Б. Туханова, Б. С. Исмаилова

Аспергиллез – сапронозный оппортунический микоз с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризуется преимущественным поражением легких, токсико-аллергическими реакциями и тяжелым течением болезни. Чаще возникает у лиц с нарушениями в иммунной системе. Возбудители –различные виды рода Aspergillus, который имеет более 300 видов, около 20 из них патогенны для человека. Аспергиллы могут поражать любые органы и ткани. Различают следующие клинические формы аспергиллеза : бронхолегочный , ЛОР –органов, генерализованный ( септический ), глаза, кожи, костей и прочие формы( поражение слизистых оболочек рта, гениталий).

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Л. Б. Сейдулаева, Р. А. Егембердиева, А. М. Садыкова, Н. Б. Туханова, Б. С. Исмаилова

АСПЕРГИЛЛЕЗ (ТӘЖІРИБЕДЕГІ ЖАҒДАЙ)

Аспергиллез сапронозді оппортунисты микоз аспирациондық механизммен берілетін қоздырғыштың негізінен өқпенің зақындалуымен, токсикоаллергиялық реакциямен және аурудың ауыр ағымымен сипатталады. Жиі иммунды жүйенің өзгерістері бар адамдарда кездеседі. Қоздырғыштар – Aspergillus тұқымдастығының 300 аса түрлері бар, оның 20 түрі адамға қауіпті. Аспергилдер кез келген ағзалар мен тіндерді зақымдауы мүмкін. Аспиригеллездың келесі клиникалық түрлерін ажыратамыз: бронхоокпелі , жайлмалы (септиқалық) аспергиллез , құлақ мұрын, тамақ ағзаларының аспергиллезі, көз, тері, сүйек және басқа ағзалардың аспергиллезі, (ауыз қуысының шырышты қабаттарының, гениталий).

Л.Б.СЕЙДУЛАЕВА, Р.А.ЕГЕМБЕРДИЕВА, А.М.САДЫКОВА, Н.Б.ТУХАНОВА, Б.С. ИСМАИЛОВА

Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова Кафедра инфекционных и тропических болезней г.Алматы, Республика Казахстан

АСПЕРГИЛЛЕЗ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)

Аспергиллез - сапронозный оппортунический микоз с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризуется преимущественным поражением легких, токсико-аллергическими реакциями и тяжелым течением болезни. Чаще возникает у лиц с нарушениями в иммунной системе. Возбудители -различные виды рода Aspergillus, который имеет более 300 видов, около 20 из них патогенны для человека. Аспергиллы могут поражать любые органы и ткани. Различают следующие клинические формы аспергиллеза: бронхолегочный, ЛОР -органов, генерализованный ( септический), глаза, кожи, костей и прочие формы( поражение слизистых оболочек рта, гениталий). Ключевые слова: Аспергиллез, возбудитель Aspergillus, плесневые грибы, бронхолегочный, генерализованный аспергиллез, амфотерицин В.

Осмотрен следующими специалистами: терапевтом, инфекционистом, невропатологом, фтизиатром, которые исключили патологий.

В ОАК нейтрофильный лейкоцитоз до 20 - 25 х109 с эозинофилией до 12% от 10.02.16г. Дополнительные данные инструментальных методов исследования: МРТ ОБП- 14.09.16г. Состояние после холециститэктомии. Хронический панкреатит. Умеренная пиелоэктазия. Колоноскопия-16.09.16г.-хронический колит вне обострения. Рентгенография легких - хронический бронхит.

КТ головного мозга-13.09.16г. Признаки дисциркуляторной энцефалопатии. КТ- признаки возможны для двухстороннего гайморита, но нельзя исключить кистозного разрастания слизистой?

Рекомендована консультация невропатолога и ЛОР-врача.

КТ ОГК - 07.10.16г. КТ - картина воспалительных фиброзных изменений обоих легких. Хронический бронхит. Рекомендована консультация пульмонолога. Результаты лабораторных методов исследования: ОАК от 14.09.16г. Hb155 г/л , эритроциты-5,3х 1012, тромбоциты - 216х109, Л -13,6х109, п- 0%, с-61%, э -12%, б- 1%, м-6%, л-20%, гематокрит- 46,8%. СОЭ-15мм/ч. ОАК от 05.10.16г. Hb157 г/л , эритроциты-5,3х 1012, тромбоциты - 175х109, Л-8,3х109, п-0%, с- 53,9 %, э -6%, б- %, м-%, л-34,2%. ,гематокрит- 46,7%. СОЭ-5мм/ч. Посев мазка из ротоглотки от 19.09.16г. - Enterobacter 2,7х109 , Candida 3,9х102

Кал на дисбактериоз от 02.09.16г.- St. аureus 6,0х109, Klebsiella 5х107

ИФА на лямблии, аскариды, описторхии, трихинелл, токсокар, эхинококк, токсоплазмоз, клещевой боррелиоз - отрицательный.

ИФА от 09.09.16г. маркеры гепатита С и В -отрицательный, хламидиоз, токсоплазмоз, уреаплазма-отрицательный, ВПГ, ЦМВ - отрицательный, сифилис -положительный.

Посев мокроты от 03.10.16 обнаружен рост Aspergilles terreus.

Эпидемиологический анамнез: живет в частном доме, который незадолго до заболевания перестроил. Отмечает, что болеют все члены семьи: мать, супруга, сын, брат. Брата в 2015г оперировали по поводу абсцесса легких. Работа связана с перевозкой овощей на рынки.

Второй случай - в 2015г. солдат К. из в/ч г. Алматы поступил в дифференциально - диагностическое отделение Научного центра проблем туберкулеза (НЦПТ ) с высокой лихорадкой, интоксикацией и кашлем. Летом после полевых учений перенес заболевание в виде ОРВИ, затем через месяц начал лихорадит и в октябре поступил в НЦПТ с подозрением на инфильтративный туберкулез легких. По поводу предварительного диагноза получал

Вестник КазНМУ №1-2017

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что она работала продавцом в продуктовой лавке, которая размещалась в полуподвальных сырых с плесенью помещениях.

Аспергиллез - грибковое заболевание человека, вызываемый плесневыми грибами и проявляющее себя с преимущественным вовлечением системы органов дыхания, аллергической перестройкой организма, при определенных условиях выходящее за рамки этой системы с развитием диссеминации и специфическим поражением других органов .

Аспергиллез - первый по частоте микоз легких. Возбудители распространены повсеместно, их выделяют из почвы, воды, из воздуха вентиляционных систем, гниющей древесины, сены и пищевых продуктов ( орехи, овощи, чай в пакетиках и др.) и передаются в основном воздушно-пылевым, контактным и алиментарным путями. Наиболее уязвимые зоны заражения: респираторный тракт, легкие, носовые пазухи и органы слуха -основные места поражения. Диссеминация поражения наблюдается в 30% случаев.

Среди инвазивных аспергиллезных инфекций на первом месте ( 90% поражений) - аспергиллез легких с вовлечением гортани, трахеи и бронхов с возможной диссеминацией во внутренние органы: отмечают миокардит, эндокардит, остеомиелит, перитонит,

первичный аллергический грануломатоз лимфоузлов и др. системные поражения. Поражение мозга определяют в виде единичных или множественных абсцессов, менингита, энцефалита. Аспергиллы могут быть причиной развития бронхиальной астмы и аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА) при состояний гиперчувствительности легких, индуцируемое А.fumigatus или хроническое заболевание легких, обусловленное комбинированной аллергической реакцией 1,3 и 4 типов в ответ на постоянную экспозицию антигенов аспергилл ( экзогенную или эндогенную) [2].

Выделяют следующие формы легочного аспергиллеза:

> Хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА)- клинические формы:

• локальные инвазивные поражения бронхов

• хронический диссеминированый (милиарный)

• хроническая деструктивная пневмония

ХНЛА - наиболее редкая и трудно диагностируемая форма аспергиллеза.

> Острый инвазивный легочный аспергиллез протекает тяжело у иммунокомпроментированных больных в виде:

• прогрессирующей некротической пневмонии

> Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА).

Диагностика Аспергиллеза - выявление возбудителя в мокроте или других материалах путем посева или микроскопическое исследование, рентгенологическое и другие методы инструментального исследования при наличии показаний [3].

Лечение - антифунгальное: вориконазол 6мг/кг., затем 4мг/кг х2 раза в сутки в оральной форме. Амфотерицин В 1,0-1,5 мг/кг/сут. Интраконазол перорально 400-600мг/день в течение 4-х суток, затем - по 200мг. Каспофунгин (эффективен при отсутствии эффекта от других антифунгальных средств) доза -70мг один раз в день, затем - 50мг внутривенно. При поражении мозга перечисленные препараты применяют в комбинации с флуцитазином (150мг/кг/сут.). После купирования клинических, лабораторных и инструментальных признаков ( в течение 3-х месяцев) назначают интраконазол 400-600мг/сут. Продольжительность лечения индивидуальна и составляет от 7 дней до 12 месяцев в зависимости от клинической формы. Флуконазол не активен в отношении аспергилл. ВЫВОДЫ:

- При дифференциальной диагностике длительных заболеваний с поражением легких необходимо наряду с другими причинами исключить микозы.

- Тшательно собрать эпидемиологический анамнез заболевания, выяснить источники аспергиллеза.

- Мокроту, мазок из слухового прохода, ликвор и другие материалы в зависимости от клинических форм направить на микологическое исследование и на посев.

1 Токмолаев А.К, Кожевникова Г.М. Клиническая паразитология. - М.: 2010. - 432с.

2 Митрофанов В.С., Свирщевскаая Е.В. Аспергиллез легких. - М.: 2005. - 144с.

Л.Б.СЕЙДУЛАЕВА, Р.А.ЕГЕМБЕРДИЕВА, А.М.САДЫКОВА, Н.Б.ТУХАНОВА, Б.С.ИСМАИЛОВА

С.Д. Асфенияров атындагы К,азац ¥лттыц Медицина yHueepcumemi жщпалы жэне тропикалыц аурулар кафедрасы. Алматы цаласы, К,азацстан Республикасы

АСПЕРГИЛЛЕЗ (ТЭЖ1РИБЕДЕГ1 ЖАFДАЙ)

Тушн: Аспергиллез - сапроноздi оппортунисты микоз аспирационды; механизммен бершетш к;оздыргыштын, непзшен е;пенщ за;ындалуымен, токсикоаллергиялы; реакциямен жэне аурудыц ауыр агымымен сипатталады. Жиi иммунды ЖYЙенiц eзгерiстерi бар адамдарда кездеседь Крздыргыштар - Aspergillus тукымдастыгынын, 300 аса TYрлерi бар, оныц 20 TYрi адамга каушть Аспергилдер кез келген агзалар мен тiндердi за;ымдауы MYмкiн. Аспиригеллездыц келес клиникалы; TYрлерiн ажыратамыз: бронхоокпелi, жайлмалы (септикалы;) аспергиллез, кула; мурын, тама; агзаларынын, аспергиллезi, кез, терi, CYЙек жэне баска агзалардын, аспергиллезi, (ауыз куысыныц шырышты ;абаттарыныц, гениталий).

ТYЙiндi сездер: аспергиллез, Aspergillus ;оздыргышы, зец сацырау ;ула;тар, бронхоокпелi, , жайлмалы аспергиллез, амфотерицин В.

L.B. SEIDULLAEVA, R.A. EGEMBERDYEVA, A.M.SADYKOVA, N.B. TUKHANOVA, B.S. ISMAILOVA

Asfendiyarov Kazakh National Medical University Department of infectious and tropical disease. Almaty, Republic of Kazakhstan

ASPERGILLOSIS (CASE STUDY)

Resume: Aspergillosis is a sapronotic opportunistic fungal infection with aspiration mechanism of transmission, which characterized by a primary lesion of the lung, toxic -allergic reactions and severy illness. More often it occurs in people with immunological disordes. Pathogens are various species of Aspergillus. Aspergillus genus has more than 300 species, 20 of which can cause diseases in human. Aspergillus can affect any organ of the body. Clinical manifestations include the following forms aspergillosis: bronchopulmonary, generalized (septic), ENT- aspergillosis, eyes, cutaneous, bone, other forms of aspergillosis ( defeat mucuos membranes of the mouth, genitals).

Keywords: aspergillosis, pathogen Aspergillus, molds, bronchopulmonary, generalized aspergillosis, amphotericin B.

Казахский медицинский университет непрерывного образования, Кафедра анестезиологии и реаниматологии (взрослая)

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА

этиологическому принципу (А 40-41) [1]. Отдельно выделены формы септицемии в период и после

абортов, родов, постпроцедурная, после иммунизации, инфузий, трансфузий, а также сепсис пупочный и новорожденного, которые классифицируют в соответствующих рубриках. Кроме того, септицемия выделена при различных инфекционных болезнях (актиномикозная, сибиреязвенная, кандидозная, при туберкулезе, брюшном тифе и др.).

Грибы рода Aspergillus чрезвычайно широко распространены в природе. Ежедневно люди вдыхают до нескольких тысяч спор микромицетов, однако эффективный иммунный ответ предотвращает развитие заболевания. При нарушении механизмов врожденного и адаптивного иммунного ответа в результате генетических дефектов или ятрогенной иммуносупрессии Aspergillus spp. становятся патогенными и способны вызывать тяжелые инвазивные инфекции у иммуноскомпрометированных больных. Тем не менее, в настоящее время не существует надежных биомаркеров, позволяющих прогнозировать риск развития инвазивного аспергиллеза. В обзоре представлены наиболее важные генетические и иммунологические факторы, влияющие на восприимчивость к Aspergillus spp. Знание этих факторов может обеспечить индивидуальный подход к противогрибковой профилактике и терапии у иммуноскомпрометированных пациентов.

1. Klimko N., Kozlova Y., Khostelidi S., et al. The burden of serious fungal diseases in Russia // Mycoses, 2015, 58 (Suppl. S5), 58–62.

2. Pagano L., Caira M., Candoni A., et al. Invasive aspergillosis in patients with acute myeloid leukemia: a SEIFEM-2008 registry study // Haematologica. 2010 Apr;95(4):644-50. doi: 10.3324/haematol.2009.012054.

4. Климко, Н.Н. Инвазивный аспергиллез: результаты многоцентрового исследования / Н.Н. Климко [и др.] // Онкогематология. – 2014. – № 2. – С. 13–19.

5. Segal BH. Aspergillosis. N Engl J Med 2009; 360:1870–84.

6. Vinh DC, Sugui JA, Hsu AP, Freeman AF, Holland SM. Invasive fungal disease in autosomal-dominant hyper-IgE syndrome. J Allergy Clin Immunol 2010; 125:1389–90.

7. Caira M, Girmenia C, Fadda RM, et al. Invasive fungal infections in patients with acute myeloid leukemia and in those submitted to allogeneic hemopoietic stem cell transplant: who is at highest risk? Eur J Haematol 2008; 81:242–3.

8. Kontoyiannis DP, Marr KA, Park BJ, et al. Prospective surveillance for invasive fungal infections in hematopoietic stem cell transplant recipients, 2001–2006: overview of the TransplantAssociated Infection Surveillance Network (TRANSNET) Database. Clin Infect Dis 2010; 50:1091–100.

9. Neofytos D, Horn D, Anaissie E, et al. Epidemiology and outcome of invasive fungal infection in adult hematopoietic stem cell transplant recipients:analysis of Multicenter Prospective Antifungal Therapy(PATH) Alliance registry. Clin Infect Dis 2009; 48:265–73.

10. Попова, М. О. Инвазивные микозы при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / М.О. Попова [и др.] // Терапевтический архив. – 2012. – № 7. – С. 50–57.

12. Sterne JA, May M, Costagliola D, et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysisof 18 HIV cohort studies. Lancet 2009; 373:1352–63.

13. Egli A, Humar A, Kumar D. State-of-the-art monitoring of cytomegalovirus-specific cell-mediated immunity after organ transplant: a primer for the clinician. Clin Infect Dis 2012; 55:1678–89.

14. Cunha C, Aversa F, Romani L, Carvalho A. Human genetic susceptibility to invasive aspergillosis. PLoS Pathog 2013; 9:e1003434.

15. Wojtowicz A, Bochud PY. Host genetics of invasive Aspergillus and Candida infections. Semin Immunopathol. 2015;37:173–86.

16. Oliveira-Coelho A, Rodrigues F, Campos A Jr, et al. Paving the way for predictive diagnostics and personalized treatment of invasive aspergillosis. Front Microbiol. 2015 May 5;6:411. doi: 10.3389/fmicb.2015.00411. eCollection 2015.

17. Romani L. Immunity to fungal infections. Nat Rev Immunol 2011; 11: 275-288.

18. Camargo JF, Husain S. Immune correlates of protection in human invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 2014; 59: 569-77.

19. Moalli F, Doni A, Deban L, et al. Role of complement and Fcγ receptors in the protective activity of the long pentraxin PTX3 against Aspergillus fumigatus. Blood 2010; 116:5170–80.

20. Cunha C, Aversa F, Lacerda JF, et al. Genetic PTX3 deficiency and aspergillosis in stem-cell transplantation. N Engl J Med 2014; 370:421–32. DOI:16.3517.36.

21. Biagi E, Col M, Migliavacca M, et al. PTX3 as a potential novel tool for the diagnosis and monitoring of pulmonary fungal infections in immuno-compromised pediatric patients. J Pediatr Hematol Oncol 2008; 30:881–5. DOI:10.1097/MPH.0b013e318180bc1d

22. Camargo Jose F., Bhimji A, Deepali Kumar, Rupert Kaul, Impaired T Cell Responsiveness to Interleukin-6 in Hematological Patients with Invasive Aspergillosis PLoS One. 2015 DOI:10.1371

23. Rivera A, Hohl TM, Collins N, et al. Dectin-1 diversifies Aspergillus fumigatus-specific T cell responses by inhibiting T helper type 1 CD4T cell differentiation. J Exp Med 2011; 208:369–81

24. Werner JL, Metz AE, Horn D, et al. Requisite role for the dectin-1 beta glucan receptor in pulmonary defense against Aspergillus fumigatus. J Immunol 2009; 182:4938–46.

25. Cunha C, Di IM, Bozza S, et al. Dectin-1 Y238X polymorphism associates with susceptibility to invasive aspergillosis in hematopoietic transplantation through impairment of both recipientand donor dependent mechanisms of antifungal immunity. Blood 2010; 116:5394–402.

26. Sainz J, Lupianez CB, Segura-Catena J, et al. Dectin-1 and DC-SIGN polymorphisms associated with invasive pulmonary aspergillosis infection.PLoS One 2012; 7:e32273.

27. Bochud PY, Chien JW, Marr KA, et al. Toll-like receptor 4 polymorphisms and aspergillosis in stem-cell transplantation. N Engl J Med2008; 359:1766–77.

28. Fischer M, Spies-Weisshart B,Schrenk K, et al. Polymorphisms of Dectin-1 and TLR2 Predispose to Invasive Fungal Disease in Patients with Acute Myeloid Leukemia. PLoS One.2016 Mar 10;11(3):e0150632. doi: 10.1371/journal.pone.0150632. eCollection 2016.

29. Chamilos G, Ganguly D, Lande R, et al. Generation of IL23 producing dendritic cells (DCs) by airborne fungi regulates fungal pathogenicity via the induction of TH-17 responses. PLoS One 2010; 5:e12955.

30. Smith NL, Denning DW. Clinical implications of interferon-γ genetic and epigenetic variants.Immunology.2014 Dec;143(4):499-511. doi: 10.1111/imm.12362.

31. Lupianez CB, Canet LM, Carvalho A. Polymorphisms in host immunity modulating genes and risk of invasive aspergillosis: Results from the aspBIOmics consortium Infect Immun. 2015 Dec 14;84(3):643-57.

32. Stuehler C, Khanna N, Bozza S, et al. Cross protective TH1 immunity against Aspergillus fumigatus and Candida albicans. Blood 2011; 117: 5881-91.

33. Pelletier M., Maggi L., Micheletti A. et al. Evidence for a cross-talk between human neutrophils and Th17 cells. Blood 2010; 115:335–43.

34. Kim CJ, McKinnon LR, Kovacs C, et al. Mucosal Th17 cell function is altered during HIV infection and is an independent predictor of systemic immune activation. J Immunol 2013; 191:2164–73.

35. Muranski P, Restifo NP. Essentials of Th17 cell commitment and plasticity. Blood 2013; 121:2402–14.

36. Carvalho A, Cunha C, Di IM, et al. Prognostic significance of genetic variantsin the IL-23/Th17 pathway for the outcome of T cell-depleted allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2010;45:1645–52. doi: 10.1038/bmt.2010.28.

37. Milner JD, Brenchley JM, Laurence A, et al. Impaired TH17 cell differentiation in subjects with autosomal dominant hyper-IgE syndrome. Nature 2008; 452:773–6.

39. Sainz J, Hassan L, Perez E, et al. Interleukin-10 promoter polymorphism as risk factor to develop invasive pulmonary aspergillosis. Immunol Lett. 2007; 109:76–82. DOI:10.1016.2007.01.005

40. Hebart, H. Analysis of T cell responses to Aspergillus fumigates antigens in healthy individuals and patients with hematologic malignancies / H. Hebart, Bollinger, C. Fisch P., [et al.] // Blood. – 2002. – Vol. 100. – P.4521-4528.

41. Potenza L, Vallerini D, Barozzi P, et al. Characterization of specific immune responses to different Aspergillus antigens during the course of invasive Aspergillosis in hematologic patients. PLoS One 2013; 8(9): e74326.

42. Jolink H, Hagedoorn RS, Lagendijk EL, et al. Induction of A. fumigates specific CD4+ T cells in patients recovering from invasive aspergillosis. Haematologica 2014 Jul; 99(7): 1255–1263.

43. Stuehler C, Kuenzli E, Veronika K. Jaeger, et al. Immune reconstitution after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation and association with occurrence and outcome of invasive aspergillosis. J Infect Dis. 2015 Sep 15;212(6):959-67

44. Фролова, Е.В. Прогностическое значение иммунологических показателей у гематологических больных инвазивным аспергиллезом / Е.В. Фролова [и др.] // Проблемы медицинской микологии. – 2014. – Vol. 16, № 3. – С. 37–44.

45. Шадривова, О.В. Прогностическое значение иммунологических показателей у реципиентов трансплантатов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток c инвазивным аспергиллезом / О.В. Шадривова [и др.] // Проблемы медицинской микологии. – 2015. – Vol. 17, № 1. – С. 14– 20.

46. Delsing CE, Becker KL, Simon A., et al. Th17 cytokine deficiency in patients with Aspergillus skull base osteomyelitis. BMC Infect Dis. 2015 Mar 21;15:140. doi: 10.1186/s12879-015-0891-2

47. Khanna N, Stuehler C, Lunemann A., et al. Host response to fungal infections -how immunology and host genetics could help to identify and treat patients at risk. Swiss Med Wkly. 2016 Sep 21;146:w14350. doi: 10.4414/smw.2016.14350.

48. Kumaresan P.R., Manuri P.R., Albert N.D. et al. Bioengineering T cells to target carbohydrate to treat opportunistic fungal infection // PNAS. 2014. V. 111. № 29. P. 10660-10665. DOI: 10.1073/pnas.1312789111.

• Обратные ссылки не определены.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

МИКОЗЫ: ИНВАЗИВНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ

Факторы риска: 7

Клинические проявления. 8

Профилактика рецидива. 12

Список литературы 13

На протяжении последних десятилетий наблюдается тенденция к росту числа грибковых инфекций. Аспергиллез – наиболее распространенный вариант микоза легких. Возбудители – Aspergillusfumigatus, A.flavus, A.niger, A.terreus, A.nidulans. и пр. – распространены повсеместно. Aspergillusspp. растут в почве. Часто встречаются на строительных материалах, в системе вентиляции зданий и на некоторых пищевых продуктах, органических отбросах, гниющих растениях и пр.

Aspergillusspp. Могут вызывать различные заболевания легких: инвазивный аспергиллез, хронический некротизирующий аспергиллез, аспергиллезный трахеобронхит, аспергиллез плевры, аспергиллому и аллергический бронхолегочный аспергиллез. В последние 40 лет благодаря постоянному совершенствованию и лучевой химиотерапии, операционной тактики достигнуты весьма значительные успехи в лечении онкологических и онкогематологических больных. Кроме того, возможности аллогенной и аутологичной трансплантации костного мозга, различных органов, увеличивают шансы онкологических больных на выздоровление. В рамках такого лечения применяют не только цитостатические, но и иммуносупрессивные препараты, которые привели к увеличению частоты инвазивного аспергиллеза у иммуноскомпрометированных больных. Так же к группе риска развития инфекций относят больных с приобретенным вирусным иммунодефицитом, осложнениями после абдоминальных хирургических вмешательств, обширными тяжелыми ожогами, а также недоношенных новорожденных с малой массой тела и новорожденных, которым в первые дни жизни проводили интенсивную терапию. Частота инвазивного аспергиллеза в экономически развитых странах варьирует от 12 до 34 случаев на 1 млн населения в год.

Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза являются A. fumigatus(70-90%), A.flavus (10-15%) и A.niger (2-6%), другие – встречаются реже. При этом соотношение различных видов возбудителей зависит от популяции пациентов. Например, у реципиентов аллоТКСК A.fumigatus составляет лишь 56% возбудителей инвазивного аспергиллеза, в то время как A. flavus -18%, A.terreus – 16%, A. niger – 8%, A. versicolor – 1%.

Идентификация вида возбудителя аспергиллеза имеет клиническое значение в связи с их различной чувствительностью к антимикотикам. Возбудители аспергиллеза чувствительны к вориконазолу, итраконазолу и каспофунгину, резистентны к флуконазолу и кетоконазолу.

Инфицирование обычно происходит при ингаляции конидий Aspergillusspp. с вдыхаемом воздухом. Другие пути инфицирования встречаются реже. От человека к человеку любые формы аспергиллеза не передаются. Аспергиллез развивается чаще вторично на фоне какого-либо хронического заболевания, у здорового человека аспергиллез развивается лишь при введении массивных доз возбудителя. Патологический процесс может быть местным и распространенным. Нарушения врожденного и адаптивного иммунного ответа являются предрасполагающими факторами к развитию инвазивного аспергиллеза.

Успешная элиминация возбудителя инфекции осуществляется в результате необходимого баланса между эффекторными и регуляторными механизмами защиты, а их нарушение лежит в основе неблагоприятного течения или исхода заболевания.

Первую линию защиты против попавших в дыхательные пути спор грибов Aspergillus, которые достигают альвеол, формируют альвеолярные макрофаги. Макрофаги обычно способны уничтожать споры, но этого может не произойти, когда в дыхательные пути попадает слишком большое количество спор, в случаях, когда присутствует макрофагальная дисфункция или снижено общее количество макрофагов, как это бывает при повторных циклах цитотоксической химиотерапии. Споры A.fumigatus – внутриклеточные патогены, способные выживать и реплицироваться внутри фаголизосом фагоцитирующих клеток за счет блокады слияния фагосом с поздними лизосомами. В месте массированной гибели зараженных фагоцитов наблюдается формирование гранулем и казеозного некротического материала. Формирование гранулем является способом, выработанным иммунной системой для ограничения дальнейшей диссеминации патогена. Далее реплицированные в фаголизосомах споры начинают прорастать и формировать мицелий.

С развитием мицелия грибов Aspergillus, вторично к активации комплемента и продукции нейтрофильных хемотаксических факторов происходит приток нейтрофилов. Эти задействованные нейтрофилы могут атаковать и повреждать мицелий гриба. В течение мицелиального роста грибы производят различные метаболиты, которые помогают им уклоняться от защитных механизмов организма. Например, ингибитор комплемента, различные протеазы и микотоксины, включая глиотоксин и афлатоксин. Глиотоксин обладает широкими иммуносупрессивными свойствами, включая и те, которые способствуют уклонению от защиты организма:

Торможение фагоцитарной NADPH-оксидазы - ключевого компонента в защите организма против мицелиальных грибов

Торможение поглощения грибов Aspergillus макрофагами.

Супрессия функциональных Т-лимфоцитарных реакций.

С точки зрения гистопатологии инвазивный аспергиллез характеризуется проникновением инфекции через тканевые поверхности. Один из его признаков - сосудистая инвазия с последующим формированием инфаркта и некроза тканей. По-видимому, компоненты поверхности клетки гриба связываются с компонентами стенки сосуда, включая базальную мембрану, внеклеточный матрикс и клеточные элементы, и могут вызывать ишемию и образование инфаркта структур, дистальнее пораженных артерий.

Длительная нейтропения ( количество нейтрофилов в периферической крови менее 500 клеток/мм 3 на протяжении более 10 дней) в период диагностики или предыдущие 60 дней; длительное ( более 3 недель) использование системных глюкокортикоидов ( преднизолон – более 0,3 мг/кг/сут) в течение 60 дней перед диагностикой; недавнее или текущее использование иммуносупрессоров ( циклоспорин А, алемтузумаб и пр.); реакция трансплантат против хозяина ( РТПХ) и цитомегаловирусная инфекция у реципиентов при аллогенной трансплантации кроветворных стволовых клеток ( аллоТКСК); СПИД; первичные иммунодефициты ( хроническая гранулематозная болезнь и пр.); контаминация больничных, жилых и производственных помещений Aspergillusspp.

Инвазивный аспергиллез наиболее часто развивается у больных острым лейкозом во время цитостатической индукции или консолидации ремиссии, реципиентов аллоТКСК при развитии РТПХ, а также у пациентов, длительно получающих ГКС и иммуносупрессоры.

В ОРИТ частота инвазивного аспергиллеза составляет 0,3-4%. Описано развитие инвазивного аспергиллеза в ОРИТ у пациентов с ХОБЛ, респираторным дистресс-синдромом, острой печеночной недостаточностью, распространенными ожогами, тяжелой бактериальной инфекцией и пр. дополнительным фактором риска у таких пациентов является применение системных глюкокортикоидов.

Продолжительность инкубационного периода не определена. У многих пациентов поверхностную колонизацию Aspergillusspp. дыхательных путей и придаточных пазух носа выявляют до госпитализации и ятрогенной иммуносупрессии. При инвазивном аспергиллезе первичное поражение легких выявляют у 80-90% больных, придаточных пазух носа – у 5-10%.

Aspergillusspp. ангиотропны, способны проникать в сосуды и вызывать тромбозы, что приводит к частой (15-40%) гематогенной диссеминации с поражением различных органов, например, головного мозга (3-30%), кожи и подкожной клетчатки, костей, щитовидной железы, печени, почек и пр.

Следует подчеркнуть, что у иммуноскомпрометированных больных выраженность симптомов не отражает тяжести течения болезни. Поэтому у пациентов с факторами риска обязательными являются раннее выявление клинических признаков и немедленное проведение диагностических мероприятий.

Симптомы заболевания обычно неспецифические и выглядят как бронхопневмония: лихорадка, не отвечающая на антибактериальную терапию, кашель с мокротой, одышка. Пациенты могут также отмечать плевральные боли в грудной клетке (вследствие инвазии в сосуды, приводящие к небольшим инфарктам легкого) и кровохарканье, которое обычно умеренное, хотя в отдельных случаях может быть и массивным. ИАЛ – одна из наиболее частых причин кровохарканья у больных с нейтропенией, которая может быть связана с формированием полостей, возникающих в период восстановления числа нейтрофилов. Грибы Aspergillus могут вызывать трахеобронхиты с выраженной воспалительной реакцией дыхательных путей, с изъязвлением и образованием пленок, чаще всего у больных со СПИДом и у лиц, перенесших пересадки легких. Инфекция, вызываемая Aspergillus, может также диссеминировать и распространяться гематогенно в другие органы, наиболее часто в мозг (вызывает припадки, очаговые поражения, церебральные инфаркты, интракраниальные кровоизлияния, менингиты и эпидуральные абсцессы), менее часто в процесс вовлекаются другие органы, такие, как кожа, почки, плевра, сердце, пищевод и печень.

Важнейшее условие успешного лечения инвазивного аспергиллеза – ранняя диагностика, которая нередко является трудной задачей. Клинические признаки заболевания неспецифичны, радиологические – недостаточно специфичны. Получение материала для микробиологического подтверждения диагноза часто затруднено в связи с тяжестью состояния больных и высоким риском возникновения тяжелых кровотечений.

Основные методы выявления очагов поражения – КТ, микробиологическое подтверждение диагноза (микроскопия и посев респираторных субстратов), серологическая диагностика – определение галактоманнана в сыворотке крови.

КТ или рентгенография легких, придаточных пазух;

При неврологической симптоматике – КТ или МРТ головного мозга (или других органов при выявлении симптомов диссеминации);

Определение антигена Aspergillus (галактоманнана) в сыворотке крови (например, PlateliaAspergillus, Bio-Rad);

Бронхоскопия, БАЛ, биопсия очагов поражения;

Микроскопия и посев БАЛ, мокроты, отделяемого из носа, биопсийного материала.

Лечение инвазивного аспергиллеза легких состоит из антифугальной терапии, устранения или снижения выраженности факторов риска и хирургического вмешательства. При выявлении диагностических признаков инвазивного аспергиллеза лечение должно быть начато как можно быстрее.

Кроме лечения установленного заболевания, возможно назначение эмпирической (высокий риск инвазивного аспергиллеза, есть предполагаемые клинические признаки, но лабораторное подтверждение отсутствует) или превентивной (высокий риск инвазивного аспергиллеза, есть предполагаемые лабораторные признаки, но нет клинических признаков) терапии, а также первичной и вторичной профилактики.

Выбор противогрибкового препарата

Инвазивный аспергиллез легких

Препарат выбора: вариконазол в/в – 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела Код для цитирования: Скопировать